Les déchets à caractère infectieux. Les déchets à caractère infectieux. Les déchets souillés, contaminés par le sang (compresses, rouleaux de coton, etc...)

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2 Les déchets à caractère infectieux. Les déchets à caractère infectieux. Les déchets souillés, contaminés par le sang (compresses, rouleaux de coton, etc...) doivent être placés dans des containers à double emballage imperméables et hermétiques. Les déchets lacérants. Les déchets lacérants. Les déchets piquants, tranchants, coupants doivent être placés dans des containers résistants aux piqûres. Les déchets assimilables aux ordures ménagères. Les déchets assimilables aux ordures ménagères. Ces déchets sont à jeter avec les ordures. L’évacuation et l’incinération des déchets souillés sont soumis à la réglementation de la protection de l’environnement.

3 La gestion des déchets -quelle que soit leur origine : domestique, industrielle, agricole- issus de l'activité des établissements de santé ou de l'exercice individuel fixe ou ambulatoire d'une profession de santé n’est pas un problème récent. La gestion des déchets -quelle que soit leur origine : domestique, industrielle, agricole- issus de l'activité des établissements de santé ou de l'exercice individuel fixe ou ambulatoire d'une profession de santé n’est pas un problème récent. Depuis plus d'un demi-siècle, les nations les plus évoluées se sont préoccupées du tri, de la collecte, du transport et du traitement de ces déchets. Toutefois, ce n'est que depuis environ un quart de siècle que les préoccupations des pouvoirs publics en la matière n'ont cessé de se préciser, passant de dispositions générales, à des dispositions de plus en plus précisées, contraignantes et spécifiques.

4 * Nous sommes responsables de nos déchets depuis leur production jusqu'à leur traitement final ; * Nous devons assurer la traçabilité de leur gestion ; * Nous devons en supporter le coût financier en vertu du principe dit du "pollueur-payeur". * Nous sommes responsables de nos déchets depuis leur production jusqu'à leur traitement final ; * Nous devons assurer la traçabilité de leur gestion ; * Nous devons en supporter le coût financier en vertu du principe dit du "pollueur-payeur". Trois grands principes :

5 L ’obligation déontologique et éthique La motivation de notre profession est de plus en plus évidente et pour ceux d'entre nous qui seraient tentés d'échapper à ce qu'ils considèrent à tort comme des contraintes peu justifiées, le rappel de quelques articles de notre code de déontologie devrait suffire à les rendre plus responsables

6 L ’obligation déontologique et éthique Art. 2 : Le chirurgien-dentiste, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il est de son devoir de prêter son concours aux actions entreprises par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé.

7 L ’obligation déontologique et éthique Art. 3-1 – 1 er alinéa : Le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans des conditions susceptibles de compromettre la qualité des soins et des actes dispensés ainsi que la sécurité des patients. Il doit notamment prendre, et faire prendre par ses adjoints ou assistants, toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit.

8 L ’obligation déontologique et éthique Art. 62 dernier alinéa : L'installation des moyens techniques et l'élimination des déchets provenant de l'exercice de la profession doivent répondre aux règles en vigueur concernant l'hygiène. Cet article trouve sa justification dans le fait qu'il est parfaitement établi que certains déchets d'activité de soins sont dangereux pour la santé et l'environnement. Les critères établissant cette dangerosité ont d'ailleurs été codifiés au niveau de l'Union européenne et au plan national et un cadre réglementaire précis a été mis en œuvre. Cet article trouve sa justification dans le fait qu'il est parfaitement établi que certains déchets d'activité de soins sont dangereux pour la santé et l'environnement. Les critères établissant cette dangerosité ont d'ailleurs été codifiés au niveau de l'Union européenne et au plan national et un cadre réglementaire précis a été mis en œuvre.

9 Le cadre réglementaire français La loi du 15 juillet 1975qui fait du producteur de déchets, le responsable de la mise en œuvre d'une solution satisfaisante pour leur élimination. La loi du 15 juillet 1975 qui fait du producteur de déchets, le responsable de la mise en œuvre d'une solution satisfaisante pour leur élimination. Pour ce qui concerne les chirurgiens-dentistes, cela signifie que nous devons nous assurer que les différents déchets produits dans nos cabinets sont collectés et traités conformément à la réglementation. Cette loi stipule que les producteurs de déchets toxiques ou dangereux doivent être en mesure de fournir toutes informations sur leurs conditions de production, de collecte et de traitement. Elle donne aux communes la charge de l'élimination des déchets ménagers (ou assimilés). Dans son article 12, elle exige que les collectivités locales assurent un service de l'élimination de ces déchets ; ce service comprenant la collecte et le traitement.

10 Le cadre réglementaire français La loi du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l'environnement. Ces décrets d'application organisent le contrôle des installations industrielles qui peuvent entraîner des risques de pollution. Elle s'applique à l'ensemble des installations de traitement des ordures ménagères et autres résidus urbains. Ces installations doivent être fixées par arrêté préfectoral, quelle que soit leur capacité de traitement. C'est en particulier le cas pour les incinérateurs de déchets hospitaliers.

11 Le cadre réglementaire français Ces deux textes fondamentaux sont complétées par : La loi du 6 janvier 1986 qui porte plus généralement sur la santé publique, annonce la promulgation de décrets qui remplaceront le règlement sanitaire départemental. L'arrêté ministériel du 25 janvier 1991 qui porte sur les installations d'incinération de résidus urbains. Il fixe les conditions de combustion, limite les rejets atmosphériques de ces installations et précise les conditions d'élimination des résidus liquides et solides. La loi du 13 juillet 1992 fixe les conditions d'élimination des déchets et de leur stockage. Le décret du 10 mai 1996 traite également de la modernisation de la gestion des déchets et en particulier de l'organisation des organismes responsables.

12 Le cadre réglementaire français Le décret du 6 novembre 1997 concerne directement l'élimination des déchets d'activité de soins à risques infectieux ou assimilés et des pièces anatomiques. Ce décret est fondamental car il définit les déchets d'activités de soins à risques infectieux ou assimilés. Il s’agit de déchets issus d'activités de diagnostic et de traitement curatif ou palliatif dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire, qui présentent un risque infectieux car contenant des micro-organismes viables ou leurs toxines et qui, par leur nature, leur qualité ou leur métabolisme peuvent causer la maladie chez l'homme ou d'autres organismes vivants.

13 Le cadre réglementaire français Sont également concernés les déchets qui relèvent des catégories suivantes :  matériels ou matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;  matériels ou matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;  produits sanguins à usage thérapeutique partiellement utilisés ou arrivés à péremption ;  déchets anatomiques humains correspondants à des fragments humains non aisément identifiables.

14 Le cadre réglementaire français Sont assimilés aux déchets d'activité de soins, les déchets issus des activités d'enseignement de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire. L'article 44.2 précise et rappelle que toute personne qui produit de tels déchets est tenue de les éliminer mais qu'elle peut en confier (par convention écrite) l'élimination à une autre personne en mesure d'effectuer ces opérations. Un arrêté en fixe les règles.

15 Le cadre réglementaire français Ce décret définit également les conditions de tri et d'emballages des déchets de soins. C'est ainsi que les personnes concernées doivent, à chaque étape de l'élimination des déchets, établir des documents définis également par arrêté. L'article 44.3 stipule que les déchets d'activité de soins doivent être, dès leur production, séparés des autres déchets. L'article 44.4 stipule qu'ils doivent être collectés dans des emballages uniques qui doivent pouvoir être fermés provisoirement et l'être définitivement avant leur enlèvement, ces emballages étant eux-mêmes obligatoirement placés dans de grands récipients. Le conditionnement, le marquage, l'étiquetage et le transport de ces déchets sont soumis aux dispositions prévues par la loi du 5 février 1942 relative au transport des matières dangereuses ainsi qu'à celles de la loi du 15 juillet 1975.

16 Le cadre réglementaire français L'article 44.5 fixe les modalités et la durée de l'entreposage de ces déchets ainsi que l'entretien des locaux d'entreposage. L'article 44.6 indique que ces déchets doivent être soit incinérés, soit prétraités par des appareils de désinfection de telle manière qu'ils puissent être collectés et traités par les communes selon les conditions définies par le code général des collectivités territoriales.

17 Le cadre réglementaire français Ce décret précise également que les pièces anatomiques sont des organes ou des membres ou des fragments d'organes ou des membres aisément identifiables par un non-spécialiste, recueillis à l'occasion des activités de soins ou des activités d'enseignement ou de recherche déjà citées. Il indique que les articles précédemment énoncés leur sont applicables, qu'ils doivent être incinérés dans un crématorium autorisé dont le gestionnaire est titulaire d'une habilitation. Cette incinération étant effectuée en dehors des heures d'ouverture du crématorium au public, les cendres pourront être collectées et traitées par les communes, les pièces anatomiques d'origine animale sont acheminées vers les établissements d'équarrissage autorisés. Ce même décret stipule également que les responsables de la production des déchets de soins ou assimilés sont tenus d'informer leur personnel de ces mesures.

18 Le cadre réglementaire français Il est bien évident que ce décret nous est applicable, quel que soit notre mode d'exercice, tout comme il l'est aux établissement hospitaliers, aux centres de soins, aux organismes ou personnes effectuant des soins à domicile. Il est à noter qu'il nous responsabilise depuis la production des déchets jusqu'à leur traitement définitif et qu'il implique que nous devons maîtriser la traçabilité de nos déchets dans les conventions que nous établissons avec des organismes de collecte et de traitement.

19 La réglementation européenne La réglementation européenne est tout aussi incontournable et s'applique à tous. Citons la directive du conseil du 15 juillet 1975 relative aux déchets qui donne l'orientation européenne en matière de gestion des déchets. Dans son article 1er, elle définit juridiquement ce qu'est un déchet. Elle précise que l’on entend par déchet, toute substance ou tout objet dont le détenteur se défait ou a l'obligation de se défaire en vertu des dispositions nationales en vigueur. Cela implique que chaque pays peut déterminer ce qu'est un déchet et qu'il existe, en conséquence, une réglementation propre à chaque pays.

20 La réglementation européenne On peut également citer la directive du 20 mars 1978 relative aux déchets toxiques et dangereux, la directive du 6 décembre 1984 relative au contrôle des transports internationaux des déchets, la directive du 8 juin 1989 qui concerne la prévention de la pollution atmosphérique en provenance des installations nouvelles d'incinération des déchets municipaux, la résolution du conseil du 7 mai 1990 qui fixe les grandes orientations en matière de gestion des déchets, la directive du conseil du 18 mars 1991 relative aux piles et accumulateurs contenant des matières dangereuses. Cette résolution et cette directive présentent deux innovations en ce qu’elle inscrivent le principe de proximité pour le stockage et le traitement des déchets d’une part, et imposent un plan de gestion des déchets. Cette directive redéfinit ce qu'est un déchet en fonction de seize catégories répertoriées.

21 La classification des déchets Le producteur de déchets est responsable de leur tri, de leur stockage, de leur transport et de leur traitement. Il en supporte le coût financier selon le principe du pollueur payeur. S’agissant de la classification des déchets issus d'un cabinet dentaire, il convient tout d’abord de souligner qu’il n'existe pas de classification parfaite. Nous avons retenu celle fondée sur la responsabilité de l'élimination des déchets, toujours dans le cadre législatif, de notre exercice professionnel.

22 La classification des déchets Les déchets urbains C'est l'ensemble des déchets dont l'élimination est prise en charge par les communes. En font partie : les déchets dits ménagers (ordures ménagères, déchets spéciaux des ménages, déchets encombrants) ; les déchets issus des activités économiques : ce sont les déchets issus des activités économiques ou d'établissements collectifs utilisant les mêmes circuits de collecte que les déchets de ménage. On y trouve les déchets assimilables aux ordures ménagères, les déchets de nettoiement, les déchets d'assainissement, les déchets d'entretien.

23 La classification des déchets Les déchets des entreprises C'est l'ensemble des déchets produits par les entreprises industrielles, commerciales, artisanales, dont l'élimination incombe à ces établissements. Nous pouvons leur assimiler les matériels lourds que nous sommes amenés à mettre au rebut.

24 La classification des déchets Les déchets hospitaliers On y trouve ceux assimilables aux ordures ménagères, d'autres spécifiques, mais non contaminés, des déchets à risque ou contaminés, ce sont des déchets réellement infectieux. On range dans cette catégorie des déchets non infectieux au sens clinique du terme, mais qu'on ne peut pas mélanger aux déchets spécifiques simples, par exemple, les seringues, les membres amputés, les déchets de dialyse, etc.

25 La classification des déchets Les déchets agricoles

26 La classification des déchets Les déchets toxiques en quantité Ce sont ceux produits en petite quantité par les particuliers, les artisans, les laboratoires, les industries, les agriculteurs. Certains, naturellement, nous concernent.

27 La classification des déchets Les déchets provenant des cabinets dentaires  ordures ménagères (papiers, emballages, journaux, etc),  déchets mous contaminés (compresses, gants, gobelets, rouleaux salivaires, etc),  déchets mous non contaminés (serviettes, gobelets, rouleaux salivaires, n'ayant pas été en contact avec un patient),  déchets spécifiques contaminés ou non (aiguilles, carpules, bistouris, instruments endodontiques, tout dispositif ou instrument coupant, perforant, etc),  petite instrumentation réformée,

28 La classification des déchets Les déchets provenant des cabinets dentaires  tout dispositif médical réformé,  déchets d'amalgame et de mercure secs,  déchets d'amalgame et de mercure humides (les boues), les résidus des paniers à filtres des crachoirs et les dents extraites,  bains radiologiques,  divers résidus de produits chimiques issus de nos cabinets ou de nos laboratoires dont certains sont toxiques,  médicaments, produits cosmétiques, tous matériaux périmés.

29 Le tri et l ’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Il est évident que les différentes catégories de déchets que nous venons de citer ne demandent pas toutes le même traitement dès leur production. Le praticien doit donc en faire le tri, les traiter et les entreposer selon des règles bien précises. Il est évident que les différentes catégories de déchets que nous venons de citer ne demandent pas toutes le même traitement dès leur production. Le praticien doit donc en faire le tri, les traiter et les entreposer selon des règles bien précises.

30 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Le principe fondamental rapporté dans le guide technique édité par le ministère de l'emploi et de la solidarité concernant l'élimination des déchets d'activité de soins à risque (édité en 1999) impose à tout producteur de ces déchets de les séparer des autres catégories dès leur production :  les dispositifs médicaux ou matériaux piquants ou coupants, dès leur utilisation, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;  les dispositifs de soins et tout objet souillé ou contenant du sang ou un autre liquide biologique (salive) ;  le petit matériel de soins fortement évocateur d'une activité de soins pouvant avoir un impact psycho- émotionnel (seringue, canule d'aspiration, etc …) doit être immédiatement trié et placé dans les containers spécifiques à chacun d'entre eux.

31 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Pour ce qui concerne les déchets mous contaminés ou supposés l'être (en fait tous ceux ayant été en contact avec le patient ou manipulés par le praticien et son assistante), ils devront être immédiatement placés dans les emballages prévus à cet effet. Ce sont des emballages étanches à usage unique qui doivent pouvoir être fermés temporairement et définitivement avant leur enlèvement. Ils doivent correspondre à la norme NF X30-501 et- ou NF II 34004 pour les sacs plastiques (cette norme servant de référence pour la résistance mécanique).

32 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Les piquants, coupants, tranchants seront également immédiatement placés dans les containers spécifiques (boîtier à Opct) placés près du lieu de production de déchets. Ces boîtes correspondent à des caractéristiques techniques bien précises. Elles doivent pouvoir être fermées provisoirement et définitivement lors de leur collecte. Elles doivent être étanches, résistantes aux chocs. Leurs caractéristiques sont fixées par les normes Afnor NF X 30-500 et la norme anglaise BS 720. Elles prennent en compte la résistance à la préhension, à la pénétration, à la chute, au renversement, à la perforation. Ces boîtes doivent être mono-manuelles, stables à fermeture définitivement inviolable. Les emballages en polypropylène pour coupants tranchants doivent être transportés "suremballés". Leur envoi est interdit par la poste.

33 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Les boîtes à Opct, tout comme les containers réservés aux déchets mous contaminés sont de couleur jaune. Il porte un symbole "risques biologiques" ou "déchets infectieux à incinérer". Les sacs destinés à recevoir les déchets mous contaminés doivent être placés dans un local réservé à cet effet, isolé, permettant une protection des déchets contre les intempéries, la chaleur, les animaux, les personnes étrangères au cabinet. Le sol et les parois doivent être lavables et faire l'objet d'un nettoyage régulier.

34 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Les modalités de l’entreposage sont fixées par l'arrêté du 7 septembre 1999. Selon son article 1 er, il s'applique à l'entreposage et au regroupement des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés ou des pièces anatomiques visés aux articles R. 44-1 et R. 44-7 du code de la santé publique. Par “regroupement”, l’arrêté entend l’immobilisation provisoire dans un même local de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés provenant de producteurs multiples. Les déchets d'activités de soins qui, outre un risque infectieux, présentent un risque radioactif ne sont pas soumis aux dispositions du présent arrêté.

35 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Son titre I portant sur l’activité de soins à risques infectieux et assimilés, stipule : Art. 2 : La durée entre la production effective des déchets et leur incinération ou pré traitement par désinfection ne doit pas excéder : 72 heures lorsque la quantité de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés produite sur un même site est supérieure à 100 kilogrammes par semaine ; 7 jours lorsque la quantité de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés produite sur un même site est inférieure ou égale à 100 kilogrammes par semaine et supérieure à 5 kilogrammes par mois. Par site, on entend tout lieu non traversé par une voie publique où sont installées les activités relevant d'une même personne juridique et génératrices des déchets visés à l'article 1.

36 Le tri et l’entreposage des différents types de déchets au cabinet dentaire Son titre I portant sur l’activité de soins à risques infectieux et assimilés, stipule : Art. 3 :Lorsque la quantité de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés produite en un même lieu est inférieure ou égale à 5 kilogrammes par mois, la durée entre la production effective des déchets et leur enlèvement ne doit pas excéder trois mois.

37 La collecte des déchets L’arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques dispose : Art. 1 er On entend par regroupement de déchets l'immobilisation provisoire dans un même local de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés provenant de producteurs multiples. Art. 2.Tout producteur de déchets d'activités de soins à risques infectieux qui confie ses déchets en vue de leur élimination à un prestataire de services doit établir avec celui-ci une convention comportant les informations listées en annexe I. Toute modification des conditions d'élimination fait l'objet d'un avenant établi dans les mêmes formes.

38 La collecte des déchets Art. 3.Lors de la remise de ses déchets au prestataire de services et en l'absence de regroupement, le producteur dont la production est supérieure à 5 kilogrammes par mois émet un bordereau conforme au bordereau de suivi “Élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux” (CERFA no 11351*01). Ce bordereau accompagne les déchets jusqu'à l'installation destinataire qui peut être une installation d'incinération ou de pré-traitement par désinfection. Art. 4.Qu'il y ait ou non regroupement, lorsque la production est inférieure ou égale à 5 kilogrammes par mois, les dispositions de l'article 5 s'appliquent.

39 La collecte des déchets Art. 5. 1° Lors de la remise de déchets au prestataire de services assurant le regroupement, le producteur émet un bon de prise en charge comportant les informations listées en annexe II. En cas d'apport des déchets par le producteur sur une installation de regroupement automatique, le bon de prise en charge est émis automatiquement ou envoyé dans les meilleurs délais par le prestataire. 2° Le prestataire de services assurant le regroupement émet ensuite un bordereau de suivi “ Elimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux avec regroupement ” (CERFA n° 11352*01). Il joint à ce bordereau la liste de tous les producteurs. Ces deux documents accompagnent les déchets jusqu'à l'installation du destinataire qui peut être une installation d'incinération ou de pré traitement par désinfection.

40 La collecte des déchets Art. 6.Dans un délai d'un mois, l'exploitant de l'installation destinataire est tenu de renvoyer à l'émetteur le bordereau signé mentionnant la date d'incinération ou de pré traitement par désinfection des déchets.

41 L ’élimination des déchets, leur transport, leur traitement Le praticien responsable devant la loi de l'élimination de ses déchets dispose de deux solutions :  procéder lui-même à leur élimination dans le respect de la réglementation ; Dans ce cadre, il peut : - voir avec sa mairie s'il existe un système de collecte organisé par des Dasri, - se rapprocher d'un établissement de soins (hôpital, clinique) qui accepterait de prendre en charge ses déchets pour incinération à sa propre production (ces établissements possèdent pour certains des moyens de traitement agréés).  Apporter ses Dasri à un point d'apport volontaire le plus proche de son lieu d'exercice ou les apporter directement dans le centre de traitement agréé le plus proche de son cabinet.

42 L ’élimination des déchets, leur transport, leur traitement Ce transport doit respecter certaines règles fixées par l'article 1er – alinéa 6 de l'arrêté du 11 décembre 2000 modifiant l'arrêté du 5 décembre 1996 modifié relatif au transport des matières dangereuses pour la santé. C'est ainsi que le praticien ne pourra transporter ses déchets dans son véhicule personnel que dans la mesure où la masse transportée est inférieure ou égale à 15 kg. Seul l'usage d'un véhicule à quatre roues étant autorisé. Cette solution ne nous paraît pas la mieux adaptée et nous conseillons plutôt à nos confrères de faire appel à une société spécialisée avec laquelle il doit conclure une convention respectueuse des articles R. 44.2 II, R. 44.2 III, R. 44.3, R. 44.4 et enfin R. 44.11 du décret du 6 novembre 1997.

43 L ’élimination des déchets d ’amalgame L'arrêté du 30 mars 1998 que tout chirurgien-dentiste est tenu de respecter : Art. 2.Les déchets secs et liquides d'amalgames dentaires sont, dès leur production, séparés des autres déchets. Les déchets secs d'amalgames dentaires, les déchets d'amalgame contenus dans le préfiltre et les capsules de prédose sont conditionnés dans des emballages identifiés à usage unique, étanches à l'eau en toutes positions, résistant à la perforation, stables et présentant une fermeture provisoire et une inviolabilité complète lors du transport.

44 L ’élimination des déchets d ’amalgame Les effluents liquides contenant des résidus d'amalgames dentaires sont évacués vers le réseau d'eaux usées après passage dans un séparateur d'amalgame. Le séparateur d'amalgame retient, quelles que soient les conditions de débit, 95 % au moins, en poids, de l'amalgame contenu dans les eaux usées. Le séparateur d'amalgame est installé le plus près possible de la confluence des sources de rejet afin que l'amalgame soit soustrait des eaux usées avant que celles-ci ne soient mélangées avec d'autres eaux usées, dépourvues de résidus d'amalgame, provenant du cabinet dentaire concerné.

45 L ’élimination des déchets d ’amalgame Art. 3.Avant l'installation d'un séparateur d'amalgame dans un cabinet dentaire en activité, les boues d'amalgame déposées dans les conduites de faibles pentes, avant le réseau d'assainissement public, doivent être récupérées. Cette récupération des boues est réalisée soit en remplaçant les conduites, soit en les nettoyant avec un système adéquat. Les boues ainsi récupérées sont collectées et traitées dans les conditions définies ci-dessous. Art. 4.Les résidus d'amalgame dentaires contenus dans le séparateur d'amalgame sont éliminés selon une périodicité permettant le maintien du rendement initial du système, la procédure d'entretien étant fixée par le fabricant.

46 L ’élimination des déchets d ’amalgame Art. 6.Les chirurgiens-dentistes et les stomatologistes tiennent à la disposition, respectivement, de l'ordre national des chirurgiens-dentistes et de l'ordre national des médecins et des services de l ’État, un exemplaire des bordereaux pendant une période de trois ans. Les collecteurs et destinataires finaux tiennent à la disposition des services de l ’État un exemplaire des bordereaux pendant une période de trois ans.

47 L ’élimination des déchets d ’amalgame Art. 7. Le responsable, du cabinet dentaire ou de la structure concernée, établit avec un prestataire de service, pour le traitement ou la collecte des déchets d'amalgame, une convention écrite qui définit : - l'objet de la convention et les parties contractantes - les modalités de conditionnement, de collecte, d'entreposage et de transport ; - les conditions de valorisation des déchets d'amalgame ; le site de valorisation est autorisé au titre de la réglementation relative aux installations classées pour la protection de l'environnement ; - les conditions financières ; - les clauses de résiliation de la convention.

48 Les médicaments,les produits cosmétiques,chimiques périmés ou mis au rebus Tout praticien doit être capable de traiter l'élimination de ces produits dans le respect des règles de sécurité déjà énoncées. La gestion de ces produits depuis leur achat jusqu'à leur élimination impose l'utilisation de documents de traçabilité rigoureux et comportant entre autres, de manière précise, la date et le mode d'élimination (c'est ainsi que les médicaments périmés peuvent être remis à l'association Cyclamed ou pris en charge par un établissement hospitalier). Les produits chimiques, cosmétiques susceptibles de présenter un danger de part leur degré de toxicité possible et leur quantité peuvent être envoyés aux fournisseurs habituels. Les bains radiologiques peuvent être confiés à un établissement hospitalier ou au fournisseur en réutilisant les emballages d'origine s'il est possible d'en assurer la fermeture en toute garantie.

49 Petit matériel, matériel lourd Pour ce qui concerne le petit matériel hors d'usage, il doit être trié selon son degré de dangerosité (piquants, coupants ou non) et éliminé en fonction de sa classification. Le matériel lourd doit être confié à des sociétés spécialisées. Le plus souvent, l'installateur habituel du praticien se chargera de son élimination. Toutefois, il faut exiger qu'il délivre les documents attestant du respect de la réglementation.

50 La traçabilité de la gestion des déchets Tout praticien qui ne serait pas en mesure de prouver qu'il a respecté la réglementation en vigueur pourrait voir sa responsabilité engagée. C'est ainsi qu'on pourrait lui opposer l'article 24 de la loi du 15 juillet 1975 modifié par la loi 13 juillet 1992 qui stipule que sera puni d'un emprisonnement de deux mois à deux ans et d'une amende de 2 000 à 500 000 F ou l'une ou l'autre de ces peines seulement. Toute personne qui aura abandonné, déposé ou fait disposer -dans des conditions contraires à la présente loi- des déchets appartenant aux catégories visées à l'article 8 et énumérées dans son texte d'application. La lecture des articles 123-1 et 222-19 du nouveau code pénal sont là également pour nous inciter à être en mesure de prouver que nous n'avons pas commis de négligence ou d'imprudence.

51 La traçabilité de la gestion des déchets L'article 123-1 alinéa 3 dispose que : "Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences, ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait.".

52 La traçabilité de la gestion des déchets Quant à l'article 222-19, il stipule que : "Le fait de causer à autrui, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l’article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, l’incapacité totale de travail pour plus de trois mois est puni de deux ans d ’emprisonnement et de 200 000 F d’amende. En cas de violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, les peines encourues sont portées à 3 ans d ’emprisonnement et à 300 000 F d’amende."

53 La traçabilité de la gestion des déchets Les dossiers de traçabilité doivent comporter :  les conventions passées avec tous organismes de collecte, de transport, de traitement des déchets quels qu'ils soient ;  les bordereaux cerfa imposé pour les Dasri, les déchets d'amalgames, les pièces anatomiques (pour les établissements intéressés) ;  copie des protocoles de tri et de stockage des déchets utilisés par le praticien et son personnel. Ces protocoles doivent être affichés dans les locaux professionnels ;

54 La traçabilité de la gestion des déchets Les dossiers de traçabilité doivent comporter :  pour les praticiens qui assurent un pré-traitement de leurs déchets, ils doivent consigner dans un document la technique utilisée et l'afficher dans les locaux professionnels. Ils sont également tenus de former leur personnel à cet effet ;  ceux qui transportent leurs déchets vers un centre de collecte ou de traitement doivent également tenir un registre assurant la traçabilité du transport (date, heure, etc …). Ils doivent naturellement pouvoir fournir tous documents concernant le traitement de ces déchets.

55 Il apparaît que la gestion de nos déchets dans le respect de nos obligations éthiques, déontologiques et réglementaires demande une connaissance précise des textes en vigueur, un contrôle constant des protocoles à respecter, un aménagement adéquat du cadre professionnel et la formation nécessaire du personnel.

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57 "La question du secret professionnel est l'une des plus délicates du droit pénal français, et l'obscurité qui la caractérise devient extrême quand il s'agit du secret médical. Le criminaliste le sait bien et il est fort embarrassé lorsqu'un praticien le questionne sur le contenu du devoir de se taire attaché à sa profession" (A. Vitu). "La question du secret professionnel est l'une des plus délicates du droit pénal français, et l'obscurité qui la caractérise devient extrême quand il s'agit du secret médical. Le criminaliste le sait bien et il est fort embarrassé lorsqu'un praticien le questionne sur le contenu du devoir de se taire attaché à sa profession" (A. Vitu).

58 L'obligation du secret apparaît au premier abord d'une extrême simplicité : traduction professionnelle de l'obligation générale de discrétion et de respect de la personne d'autrui, elle devrait conduire le praticien à celer tout ce qu'il peut apprendre sur son patient. L'obligation du secret apparaît au premier abord d'une extrême simplicité : traduction professionnelle de l'obligation générale de discrétion et de respect de la personne d'autrui, elle devrait conduire le praticien à celer tout ce qu'il peut apprendre sur son patient. Le respect du silence est pour certains inclus dans le contrat existant entre le praticien et son malade Le respect du silence est pour certains inclus dans le contrat existant entre le praticien et son malade

59 Le chirurgien-dentiste est tenu au secret médical c'est-à-dire à l'obligation générale de discrétion et de respect de la personne d'autrui. Il doit "sceller" tout ce qu'il apprend sur son patient. Le chirurgien-dentiste est tenu au secret médical c'est-à-dire à l'obligation générale de discrétion et de respect de la personne d'autrui. Il doit "sceller" tout ce qu'il apprend sur son patient. Cependant les frontières du secret sont souvent difficiles à définir dans la mesure où l'on peut-être parfois confronté à des impératifs tels que l'intérêt du malade et l'intérêt social. Cependant les frontières du secret sont souvent difficiles à définir dans la mesure où l'on peut-être parfois confronté à des impératifs tels que l'intérêt du malade et l'intérêt social. L'obligation de secret professionnel est une obligation pénale, civile et professionnelle. L'obligation de secret professionnel est une obligation pénale, civile et professionnelle.

60 Au niveau pénal La responsabilité pénale du chirurgien-dentiste est engagée en cas de violation du secret professionnel. Depuis le 1 er Mars 1994, l'article 378 du Code Pénal a été remplacé par l'article 226-13 du nouveau Code Pénal qui spécifie que : La responsabilité pénale du chirurgien-dentiste est engagée en cas de violation du secret professionnel. Depuis le 1 er Mars 1994, l'article 378 du Code Pénal a été remplacé par l'article 226-13 du nouveau Code Pénal qui spécifie que : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d'une mission temporaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende ». « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d'une mission temporaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende ».

61 Au niveau civil "Le respect au silence est une loi née du contrat entre le chirurgien-dentiste et son patient". Ce dernier doit être en mesure de fournir en toute confiance l'ensemble des informations qu'il juge nécessaire à son traitement. Il sait également que le chirurgien- dentiste pourra être amené dans certains cas à connaître des détails très intimes de sa vie, soit à la suite d'un examen, soit à la suite d'analyses, mais que ceux-ci resteront confidentiels du fait de l'existence du contrat médical. "Le respect au silence est une loi née du contrat entre le chirurgien-dentiste et son patient". Ce dernier doit être en mesure de fournir en toute confiance l'ensemble des informations qu'il juge nécessaire à son traitement. Il sait également que le chirurgien- dentiste pourra être amené dans certains cas à connaître des détails très intimes de sa vie, soit à la suite d'un examen, soit à la suite d'analyses, mais que ceux-ci resteront confidentiels du fait de l'existence du contrat médical. Certains auteurs considèrent que le secret professionnel est né du respect au droit à la vie privée. Ce droit est énoncé dans l'article 9 du Code civil : "chacun a droit au respect de la vie privée".

62 Au niveau déontologique Dans le Code de déontologie du chirurgien-dentiste, il existe 3 articles consacrés au secret professionnel : 5, 5-1, 5-2. Art. 5 : Art. 5 : "Le secret professionnel s'impose à tout chirurgien- dentiste, sauf dérogations prévues par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du chirurgien-dentiste dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris."

63 Art. 5 -1 Art. 5 -1 "Le chirurgien-dentiste doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son travail soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment ".

64 Art. 5 - 2 Art. 5 - 2 "En vue de respecter le secret professionnel, tout chirurgien-dentiste doit veiller à la protection contre toute indiscrétion des fiches cliniques, des documents et des supports informatiques qu'il peut détenir ou utiliser concernant des patients. Lorsqu'il utilise ses observations médicales pour des publications scientifiques, il doit faire en sorte que l'identification des patients soit impossible ".

65 Violation du secret On considère qu'il y a violation du secret quand des révélations sont faites à des personnes différentes des détenteurs initiaux et qu'elles portent sur des faits considérés comme relevant du secret. D'autre part, il faut que le praticien ait révélé les informations intentionnellement ; en effet, l'étourderie n'est pas punissable. L'arrêt Watelet va dans ce sens "le délit existe dès que la révélation a été faite avec connaissance indépendamment de toute intention de nuire". (Cass. crim 19 déc 1885). Quant à la forme de la révélation, elle peut être écrite ou orale. On considère qu'il y a violation du secret quand des révélations sont faites à des personnes différentes des détenteurs initiaux et qu'elles portent sur des faits considérés comme relevant du secret. D'autre part, il faut que le praticien ait révélé les informations intentionnellement ; en effet, l'étourderie n'est pas punissable. L'arrêt Watelet va dans ce sens "le délit existe dès que la révélation a été faite avec connaissance indépendamment de toute intention de nuire". (Cass. crim 19 déc 1885). Quant à la forme de la révélation, elle peut être écrite ou orale.

66 Le secret relatif Le chirurgien-dentiste est tenu à un secret relatif qualifié vis-à-vis de son patient. En effet, pour préserver l'état psychologique du patient, le corps médical a estimé que le secret absolu n'était pas indispensable. On retrouve cette approche dans l'article 32 du Code de déontologie des chirurgiens- dentistes : Le chirurgien-dentiste est tenu à un secret relatif qualifié vis-à-vis de son patient. En effet, pour préserver l'état psychologique du patient, le corps médical a estimé que le secret absolu n'était pas indispensable. On retrouve cette approche dans l'article 32 du Code de déontologie des chirurgiens- dentistes : "Pour des raisons légitimes que le chirurgien-dentiste apprécie en conscience, un patient peut être laissé dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave" "Pour des raisons légitimes que le chirurgien-dentiste apprécie en conscience, un patient peut être laissé dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave"

67 Dérogations au secret Cependant, dans certains cas, le praticien est dans l'obligation de rompre le secret professionnel. Cependant, dans certains cas, le praticien est dans l'obligation de rompre le secret professionnel.

68 Dérogations au secret ETAT CIVIL Si le chirurgien-dentiste assiste à une naissance ou à un décès, il doit déclarer ce fait aux autorités.

69 Dérogations au secret MALADIE Le chirurgien-dentiste est dans l'obligation de déclarer : - les maladies professionnelles (selon la loi du 30 Octobre 1946 D 31 Déc 1946) ; - les maladies vénériennes en période contagieuse. Cette déclaration est toutefois anonyme sauf pour les prostituées ou les malades qui refusent de suivre un traitement.

70 Dérogations au secret SEVICES ET PRIVATIONS Selon l'article 29 du Code de déontologie "lorsqu'un chirurgien-dentiste discerne dans le cadre de son exercice qu'un mineur paraît victime de sévices ou de privations, il doit... alerter les autorités compétentes" (syndrome de Silverman). Cette démarche va entraîner la saisie du juge des enfants qui nommera une assistante sociale ; fréquemment l'enfant sera placé à la DRASS. Cette approche ne doit pas être anodine, elle requiert réflexion.

71 Dérogations au secret CONVOCATION JUDICIAIRE Dans le cadre d'une instance judiciaire, tout citoyen a le devoir de : - dénoncer un crime déjà tenté ou consommé, - témoigner en faveur d'un innocent, - déposer en justice en cas de citation à témoin, - dénoncer tout attentat à la sûreté de l ’État. Mais ces obligations peuvent-elles lever le secret médical ? L'article 109 du Code de Procédure pénale prévoit que toute personne, citée pour être entendue comme témoin, est tenue de comparaître, de prêter serment et de déposer sous réserve des dispositions relatives au secret médical.

72 Dérogations au secret ADMINISTRATION FISCALE Le secret médical n'entrave pas le droit de contrôle de l'administration : l'inspection des impôts peut exiger tous les documents comptables nécessaires à son bilan. L'obligation principale du praticien consiste en la réalisation d'une comptabilité probante. Le Conseil d ’État a estimé que "si le livre journal du médecin ne comporte pas le nom de ses clients en face des sommes reçues à titre d'honoraires" cela "ne saurait avoir pour résultat de rendre irrégulier les documents comptables ainsi tenus ou de leur retirer toute force probante" (Conseil d ’État ass. plén 20 Nov. 1959 D 1960, 157, note R Savatier).

73 Devoir de silence Ce principe est repris dans la suite de l’article 32 du Code de Déontologie : “ Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection ; mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné le ou les tiers auxquels elle doit être faite ”.

74 Devoir de silence Ce n’est donc pas l’article 226-13 du nouveau Code Pénal qui s’interpose entre le chirurgien dentiste et le malade mais un principe de morale déontologique. Le chirurgien dentiste a une double obligation envers son malade d’une part faire tout ce qui est en son pouvoir pour le guérir, d’autre part le soigner humainement.

75 Devoir de silence Le chirurgien dentiste doit donc “ apprécier en conscience ” et faire la part des choses entre trop en dire et ne pas en dire assez, entre les deux axes déontologiques suivants : la motivation de son silence par des “ raisons légitimes ” et l’application de ce silence à des faits gravissimes dont la révélation serait préjudiciable.

76 Devoir de silence Le chirurgien dentiste doit donc au patient de façon obligatoire sa séropositivité ; mais en aucun cas à ses proches si celui-ci ne l’y a pas autorisé. Mais l’application du Code de Déontologie ne résout pas tout, concernant le SIDA, qui est un sujet actuel de polémique. En effet, le chirurgien dentiste peut répondre au Pénal de : - violation du secret médical s’il apprend au partenaire du patient la séropositivité de ce dernier - non-assistance à personne en danger (en l’occurrence, danger de mort à moyen terme) s’il ne le prévient pas de ce danger

77 JE VOUS REMERCIE DE VOTRE ATTENTION Proverbe chinois : Laisse toujours une petite place à l ’erreur. Proverbe chinois : Laisse toujours une petite place à l ’erreur.