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Prévention des PAVM: de la théorie à la pratique ou encore…des RCT …aux guidelines, aux bundles….et aux pratiques.

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1 Prévention des PAVM: de la théorie à la pratique ou encore…des RCT …aux guidelines, aux bundles….et aux pratiques

2 PAVM > 25 % des infections acquises en réanimation > 50 % des antibiotiques administrés Morbidité et coût Déremboursement envisagé aux USA: –Taux zéro ?? –Indicateurs de qualité ?

3 Durée dexposition = ventilation Ecologie-antibiotiques hygiène Inhalation de germes Colonisation oropharyngée biofilm Contamination du matériel Contamination hématogène Facteurs liés à lhôte Génetiques, immunité..

4 Classification des mesures de prévention des PAVM Utilisation recommandée Utilisation suggérée Utilisation non recommandée Indication non résolue Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

5 Ventilation: –Limiter la durée de VM –Utiliser la VNI quand cest possible (idem SRLF) –Sédation-sevrage: US: évaluer quotidiennement la capacité au sevrage et utiliser des protocoles SRLF 2008 : Il faut utiliser un algorithme de sédation analgésie Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Cook et al. Ann Intern Med 98

6 Lancet, 2008; 371:126-34

7 Groupe contrôle: screening quotidien: éligible à la ventilation spontanée? Tube en T ou VSAI-PEP avec AI<7 ou CPAP avec PEP<5. Echec si signe détresse respiratoire ou neurologique, trouble du rythme: reventilation et nouveau test le lendemain. Réussite si >120minutes.

8 Groupe interventionnel: Screening quotidien: éligible au test de réveil: Pas de curares pas dagitation et de doses croissantes de sédatifs, pas de sédatif pour sevrage alcoolique, pas dischémie myocardique, pas dHIC.

9 Groupe interventionnel: –Si éligible: arrêt de la sédation (maintien analgésique si besoin) et observation 4h Réussite si ouverture yeux ou tolérance sans détresse à 4h : test ventilation spontanée si screening OK. Échec si agitation, anxiété, signe de détresse respiratoire ou hémodynamique: sédation à demi- dose puis titration.

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12 Sédation Arrêter chaque jour ? Diminuer progressivement mais précocement et régulièrement ? conf consensus SFAR/SRLF

13 Désinfection des équipements Ne changer le circuit du ventilateur que lorsquil est souillé SHA avant et après toute manipulation du circuit ou ventilateur Pas de recommandation sur HME vs Humidificateur chauffant Ne pas changer systématiquement un filtre HME plus souvent que 48h (voire plus..1 sem) Changer un HME visiblement souillé Nettoyer, désinfecter et rincer une chambre daérosol entre chaque utilisation Eau stérile pour remplir les humidificateurs et aérosols Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

14 Hygiène cutanée –SHA avant et après tout contact avec un patient ou un dispositif respiratoire, que le contact ait été fait avec ou sans gants –Lavage préalable si mains en contact avec un liquide biologique –Ne porter des gants quen cas de contact prévisible avec un liquide biologique –Porter un tablier si contact prévisible du corps avec des sécrétions biologiques –Pas de recommandation sur désinfection du trachéostome Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

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19 Les Aspirations trachéales –Pas de recommandation sur lintérêt dun système clos daspiration ou sur son rythme de changement (recommandé par canadiens) –Pas de recommandation sur le port de gants stériles plus que simples –Fréquence des aspirations : non évoqué Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

20 Prévention de linhalation des sécrétions oropharyngées Intubation orotrachéale de préférence (idem SRLF) Eviter les auto-extubations et les re-intubations Maintenir la pression du ballonnet > 20 cmH20 (US) cmH20 (SRLF) Aspirer les sécrétions au dessus du ballonnet avant extubation Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou intermittente… Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

21 Focus sur laspiration sous-glottique

22 7 études préliminaires / 6 positives 1 méta-analyse en 2005 (n=876): réduction des PAVM précoces chez les patients ventilés plus de 72 h Dezfulian C Am J Med 2005

23 Focus sur laspiration sous-glottique 3 études récentes : Lacherade JC SRLF 2007 –N = 340 –Sonde Hilo Evac-Tyco avec aspiration discontinue / 3 h –Baisse de 45% des PAVM (précoces et tardives) –Pas deffet sur durée VM et mortalité

24 N = 280 Polyurethane vs polyvynile et Aspiration intermittente Effet de quel dispositif ? Critères de PAVM non invasifs Pas daveugle..comme dans autres études

25 N = 700… mais 85 avec VM > 48h Aspiration continue à 100 mmHg Vérification par vacation Pas deffet sur population entière

26 Focus sur laspiration sous-glottique Problèmes actuels: –Efficacité du drainage –Problème de la réintubation ++ Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou intermittente: –Recommandé de le faire par US –SRLF 2008: le rapport bénéfice/risque de laspiration sous glottique reste à évaluer

27 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prévention de linhalation Antisepsie orale régulière (recommandé en 2008) Eviter la distension gastrique : mesure du résidu Pas de recommandation sur nutrition post-pylorique

28 Antisepsie orale Chan BMJ 2007

29 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prévention de linhalation Maintenir la tête du lit relevée entre 30 et 45 ° SRLF 2008: Il ne faut pas maintenir le patient en décubitus dorsal strict sauf indication particulière (une angulation minimale de 30° parait raisonnable)

30 Elévation de la tête du lit: en résumé 45° diminue les PAVM vs 0° (8 vs 23%) Drakulovic Lancet 1999 Mais : 45° difficile à réaliser : 22 à 28° en réalité 22 à 28° vs 10°: PAVM idem Van Nieuwenhoven CCM 2006 Donc: –Contre-indiquer 0° –Prôner : 30°car faisable ? 45° strict car efficace ? 45° pour obtenir 30° ? –Mesurer langle

31 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Prevention of aerodigestive tract colonization Résultats discordants de limpact de lalcalinisation du tube digestif sur la colonisation – pas dimpact formel dur PAVM Pas de recommandation sur la non utilisation de prophylaxie antiulcéreuse en labsence de risque important de saignement digestif (2008) SRLF 2008 : Il ne faut pas prendre en compte le risque de PAVM pour lindication et le choix de la prévention antiulcéreuse pas de recommandation sur le choix du produit

32 Non résolues : –DDS….du nouveau SRLF 2008: il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Modalités à préciser –Sondes imprégnées dantiseptiques SRLF 2008: Il ne faut pas utiliser les sondes dintubation imprégnées dantiseptiques –Contrôle glycémique strict…du nouveau aussi Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

33 Approche globale Guidelines Education Bundles of care

34 Approche globale Ladhesion aux guidelines est très variable Leur dissémination brute na que peu deffets Sinuff t J Crit Care 2008 Canadian critical care trials group

35 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Guidelines for preventing VAP CDC 2003 Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008 Recommandé de former et impliquer le personnel de réanimation sur : lépidémiologie locale et les statistiques dincidence de PAVM les facteurs de risque de PAVM les données pronostiques sur les PAVM les moyens de prévention

36 Chest hôpitaux US Rédaction et distribution dun document de 10 pages sur : épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention Examen écrit avant et après lecture du document, à repasser si < 80% Complété par posters, fiches techniques, cours (3 cours à 1 mois dintervalle), protocoles de sevrage standardisés par IDE/kinés Période pré-intervention: 1999 Intervention: 2000 Période post-intervention: 2001

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38 Approche globale: Bundles of care Quest ce quun bundle ? –IHI developed the concept of bundles to help health care providers more reliably deliver the best possible care for patients undergoing particular treatments with inherent risks. –A bundle is a small, straightforward set of evidence- based practices (Level 1 evidence ) generally three to five that, when performed collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes

39 The Ventilator Bundle Elevation of the Head of the Bed Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate Peptic Ulcer Disease Prophylaxis Deep Venous Thrombosis Prophylaxis

40 Bundle peu spécifique des PAVM Suggéré den créer un plus adapté Dy ajouter : –Aspirations sous glottiques –Antisepsie orale à la chlorhexidine Concept intéressant…faire les siens ?? Wip Curr opin Inf Dis 2009

41 Crit Care Med 2009 Revue critique des études ayant utilisé ce bundle 4/4 études positives : biais de publication Pas daveugle, méthodes diagnostiques floues (période avant parfois rétrospective) Case mix, variations saisonnières, secular trends non prises en compte Peu de centres standards de soins non précisés Même si il repose sur des études de niveau 1, le bundle manque de validité interne au vu des études actuelles en tant quoutil capable de prévenir les PAVM Donc difficile de lutiliser comme indicateur de qualité

42 Bundle vs éducation

43 1 service anglais, : distribution dun « bundle » en 6 points – phase passive Bundle dans chaque box, engagement de lencadrement à le diffuser et à le faire appliquer

44 2007 : Education – phase active Cours sur épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention, justification des bundles, Affichage des résultats de compliance du service au bundle (à 3 occasions sur 50 patients consécutifs) Affichage de lincidence de survenue des PAVM sous la forme de g chart qui évolue avec chaque infection (feedback plus réactif)

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46 Que fait-on dans nos services en quen pense-t on ?

47 PAVM Session commune infirmiers-médecins Congrès SRLF 2009 PAVM Session commune infirmiers-médecins Congrès SRLF 2009

48 Justification de lenquête Beaucoup de mesures préventives proposées mais peu sont validées Certaines mesures de prévention apparaissent difficiles à mettre en place Pratiques hétérogènes

49 Objectif de lenquête Évaluer les connaissances sur les PAVM Déterminer les mesures de prévention utilisées dans les services Recueillir lopinion sur lefficacité et la difficulté de mise en place des mesures de prévention

50 Méthodes Mars 2008 Élaboration du questionnaire par la CCI de la SRLF Avril 2008 Évaluation du questionnaire auprès de 40 personnes (paramédicaux/médecins) Mai 2008 Validation par le CA Mise en forme électronique par la CW de la SRLF Juin 2008 Annonce de lenquête : site web, affiches, 1er juin-15 sept 2008 Période de lenquête

51 Questionnaire Type Questions identiques pour les paramédicaux (IDE-kiné) et les médecins Réponses anonymes, fermées avec ou sans échelle analogique Contenu Caractéristiques des personnels et de leur service Connaissance de la problématique des PAVM Mesures de prévention (non médicamenteuses) utilisées par les services Ressenti sur ces mesures de prévention: efficacité difficulté de mise en place

52 Résultats 409 répondants: 230 Paramédicaux 178 Médecins 1 ND Répartis dans 176 services (2,3 répondants/service)

53 Résultats: caractéristiques des répondants n=409 Résultats: caractéristiques des répondants n=409 Expérience en Réanimation: < à 2 ans 2 à 5 ans 5 à 10 ans > à 10 ans 51 (13 %) 112 (27 %) 88 (22 %) 156 (38 %) Répondants ayant assisté à une formation/cours sur les PAVM 250 (61 %)

54 Résultats: caractéristiques des services n=176 Résultats: caractéristiques des services n=176 Hôpital Universitaire92 (52%) Service français141 (80%) Réanimation polyvalente111 (63%) Nombres de lits /service15 ±7 Nombres dadmissions >400/an134 (76%) Patients ventilés invasivement/an 30 à 60 %98 (56%) Ratio IDE/pts conforme au décret82 (46%) Ratio AS/pts conforme au décret119 (68%) Services ayant accès aux kinés À temps plein À temps partiel 44 (25%) 106 (60%)

55 Problématique des PAVM % de bonnes réponses:

56 Mesures appliquées par la majorité des services: 9/21 mesures proposées

57 Mesures utilisées par moins dun tiers des services 5/21 mesures proposées Mesures utilisées par moins dun tiers des services 5/21 mesures proposées

58 Adéquation des pratiques de prévention avec les recommandations nord américaines

59 Mesures suggérées de ne pas faire

60 Les mesures de prévention sont elle jugées EFFICACES? Les mesures de prévention sont elle jugées EFFICACES? 18/21 mesures sont jugées efficaces par la majorité des répondants 19/21 par la majorité des paramédicaux 15/21 par la majorité des réanimateurs

61 Les mesures de prévention jugées efficaces mais pas par tous les personnels Les mesures de prévention jugées efficaces mais pas par tous les personnels

62 Les mesures de prévention sont elle jugées FACILES à appliquer? Les mesures de prévention sont elle jugées FACILES à appliquer? 17/21 mesures sont jugées faciles par la majorité des répondants 17/21 par la majorité des paramédicaux 13/21 par la majorité des réanimateurs

63 Les mesures de prévention jugées FACILES mais pas par tous les personnels Les mesures de prévention jugées FACILES mais pas par tous les personnels

64 Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles utilisées? Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles utilisées?

65 Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles jugées faciles à utiliser? Top 10 des mesures jugées efficaces: sont elles jugées faciles à utiliser?

66 Mesures jugées In efficaces par plus du tiers des répondants Mesures jugées In efficaces par plus du tiers des répondants

67 Conclusions Bonne connaissance de la problématique Beaucoup de mesures : - utilisées par la majorité des services - jugées efficaces - jugées faciles Paramédicaux plus optimistes que les réanimateurs

68 Conclusions Les mesures recommandées et largement utilisées (>75%) SHA Position 30° mini IOT Pression Ballonnet Résidu gastrique

69 Conclusions Les mesures recommandées mais pas assez utilisées - Procédure écrite…éducation ? - Soins de bouche AS - Limiter la durée de VM (sédation - sevrage) Les mesures non recommandées à abandonner - Changement systématique des circuits ± filtres - Position à 45° min ?


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