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Devenir à long terme des patients traumatisés crâniens Claire Jourdan CCA - Service de MPR – Hôpital Raymond Poincaré

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Présentation au sujet: "Devenir à long terme des patients traumatisés crâniens Claire Jourdan CCA - Service de MPR – Hôpital Raymond Poincaré"— Transcription de la présentation:

1 Devenir à long terme des patients traumatisés crâniens Claire Jourdan CCA - Service de MPR – Hôpital Raymond Poincaré

2 Devenir global Aux USA, 2% de la population vit avec des séquelles à long terme de TC Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Echelles Glasgow Outcome Scale : handicap Jennett et Bond. Lancet, 1975 GOS 1 : récupération quasi-totale : vies socio-professionnelle adaptées GOS 2 : handicap modéré. Indépendant. Profession en milieu protégé GOS 3 : handicap grave. Conscient mais dépendant GOS 4 : état végétatif chronique GOS 5 : mort Selon les déficiences / activités / participations ciblées Recommandations : Wilde, archives Physical Med. and Rehab. 2012

3 Evolution à 5 ans (étude Aquitaine) Masson. Brain Injury, 1996

4 Devenir global des TC sévères (IDF) Bonne récupérationHandicap modéréHandicap sévère Décès: 51% Etude PariS-TBI, Azouvi et al. Retour au travail = 43%

5 Les déficiences

6 Déficiences Déficiences neurologiques non cognitives Déficiences somatiques Facteur de risque Déficiences cognitives

7 Déficiences neurologiques Epilepsie : ~15% des TC sévères, rarement sévère Hydrocéphalie à pression normale Déficits neurologiques Moteurs, syndrome pyramidal Troubles du tonus, mouvements anormaux Troubles sensitifs Syndrome cérébelleux Troubles visuels : oculomoteurs, voies visuelles, corticaux (HLH, héminégligence) Paires crâniennes : PF, odorat et goût, déglutition

8 Déficiences somatiques Hormonales ( % à 3 mois) GH>gonadotrope>ACTH>TSH Evolution variable +++ Évaluation hypophysaire systématique à distance Ghigo, Brain Injury 2005 Traitement ? Ostéoarticulaires Spasticité et rétractions Paraostéoarthropathies (11-30% des TC graves) Incontinence urinaire ou fécale (5% à un an)

9 Facteur de risque Complications médicales Harrison, Arch Phys Med Rehabil., 2009 Pneumopathies, inhalation, embolie pulmonaire … Troubles digestifs, vésico-sphinctériens … Risque 2 ème TC x 3 ; risque de 3 ème TC x 8 Risque de décès x 1.5 Psycho-sociales Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Syndrome post-commotionnel Etat de stress post-traumatique Ethylisme / drogues Dépression (31%), tentative de suicide

10 Les déficiences cognitives

11 Le cas Phineas Gage (1868) Ouvrier modèle (voie ferrée) Crâne transpercé par une barre de fer, soigné par le Dr Harlow Bon rétablissement physique général Mais : « Gage nétait plus Gage » Humeur changeante, grossier, capricieux Perte de son travail, puis parcours chaotique …. décède SDF à Valparaiso

12 Les déficiences cognitives Troubles mnésiques Plainte la plus fréquente Tous types de mémoire Mémoire antérograde (amnésie post-traumatique) Mémoire de travail Troubles attentionnels, de concentration Attention divisée Lenteur cognitive, fatigabilité (30-70%)

13 Les déficiences cognitives Syndrome dysexécutif Initiative et contrôle Organisation des stratégies Conceptualisation, jugement Mécanismes dinhibition ; flexibilité mentale Dépendance à lenvironnement Persévérations, stéréotypies

14 Modifications comportementales et de personnalité 50 à 70% des TC sévères Désinhibition : impulsivité, intolérance aux contrariétés et aux frustrations, agressivité Inhibition : apragmatisme, manque dinitiative, indifférence Anosognosie

15 Les déficiences cognitives « Handicap invisible » Evaluation : Examen au lit… insuffisant !!! Bilan neuropsychologique Evaluation écologique Evaluation à long terme, en particulier avec lentourage

16 Epilepsie : 10% / troubles de déglutition : 11% / troubles VS : 10% / trachéo : 1% / gastrostomie : 1% Difficultés motrices sévères : 7 (8%) Troubles déquilibre : 34 (38%) Troubles visuels sévères : 2 (2%) Mais troubles du champ visuel : 24 (27%) Douleurs : 43 (47%) EVA (0-10) : 5.9 +/- 1.9 Céphalées : 15 (17%) dont 11 (12%) sévères Déficiences (PariS-TBI) Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

17 Troubles phasiques : 13 (15%) Echelle neurocompotementale = 37 +/- 6 (pire = 116) Questionnaire dysexecutif = 19 +/- 14 (pire=80) Humeur : Hospital Anxiety and Depression Anxiété : 7.2 +/- 4.2 ; dépression : 5.6 +/- 4.7 Score total : /- 8.0 (> seuil pathologique) Déficiences cognitives (PariS-TBI) Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

18 Evolution cognitive à long terme Facteur de risque de maladie dAlzheimer ? Plutôt déclin cognitif majoré par lâge Après un délai de 18 ans (Millar et al.) 30% des patients se sont détériorés vs. 14% améliorés

19 Activités et participations

20 Autonomie (AVQ) : satisfaisante (Barthel moy = 98/100) Activités élaborées : + difficile Professionnel 14 fois plus de perte de productivité que les traumatismes médullaires Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006 Appauvrissement vie sociale et loisirs Qualité de vie des blessés : Altérée par rapport à population de référence peu corrélée à la sévérité des séquelles

21 Activités Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

22 Reprise du travail Travail à un an Dikmen et al. 37 % des TC sévères 64 % des TC modérés 83 % des TC légers ( légèrement inférieur à des traumatisés sans TC) Stabilité du travail ? Kreutzer et al. 44% perdent leur emploi dans les 4 ans Modification type de poste, temps de travail…

23 Etude PariS-TBI Travail à 4 ans Travail à 1 an nonoui non47 (50%)10 (11%) oui7 (7%)30 (32%) 7 pertes dactivités : 4 patients étaient en cours détudes à un an Sur 8 patients étudiants à un an, un seul a une activité à 4 ans Instabilité professionnelle : 12 patients/40 ont fréquemment changé dactivité Difficultés cognitives retentissant sur le travail : 22 (55%) (fatigabilité +++) Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

24 Participation de laidant informel Temps passé par jour Aucun1-2 heures> 2 heures Activités Vie quotidienne 52 (74%)11 (15%)3 (4%) Activités Instrumentales 38 (54%)19 (27%)8 (11%) Surveillance50 (71%)7 (10%)

25 Retentissement sur laidant informel Qualité de vie à 4 ans (EVA) : 6.9 +/- 2.3 Fardeau ressenti : échelle Zarit (pire = 88) Moyenne : / (« léger ») Fardeau à un an : 25.6 Travail de laidant : 70 % 8 % daménagement de poste 13 % de diminution de salaire Divorce / séparation : 15% (toutes sévérités) Arango et al. Etude PariS-TBI, Bayen et al.

26 Eléments pronostiques

27 Facteurs pronostiques en multivarié Predictive factors for GOSE score (n = 128) OR (95% CI)p-value Age groups0.62 ( )0.03 Years of education1.14 ( )0.02 Initial prognostic score (IMPACT)0.38 ( )0.4 Length of stay in intensive care0.96 ( )< Predictive factors for return to work (n = 81 employed pre-injury) Age groups0.42 ( )0.02 Length of stay in intensive care0.96 (0.93-1)0.02 Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

28 Devenir fonctionnel à distance Caractéristiques Nombre détudes Niveau de preuve Age élevé7Fort Sexe féminin3Inconsistant Pas dactivité professionnelle4Fort Consommation de drogues3Fort GCS initial plus bas3Inconsistant Score péjoratif à la DRS2Fort Autres facteurs : ethnie, durée de coma, nombre dannées détudes, traumatisme lié à une violence Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

29 Retour au travail Caractéristiques Nombre détudes Niveau de preuve Age élevé7Inconsistant Pas dactivité professionnelle5Fort Nombre dannées détude plus faible4Inconsistant Consommation de drogues2Fort Traumatisme lié à une violence3Fort GCS initial plus bas6Inconsistant Durée de coma plus longue3Inconsistant Durée dAPT plus longue3Fort Score à la DRS plus péjoratif2Fort Score cognitif de la MIF plus péjoratif2Inconsistant Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

30 GOS précoce et devenir à un an GOS à 1 an GOS en fin de réanimation EVCHSHMBR EVC1100 HS HM BR Kappa : 0.33 [0.11 ; 0.46] Spearman : 0.32 Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

31 Efficacité des programmes de rééducation-réinsertion?

32 Rééducation-réinsertion Les méta-analyses et conférences de consensus saccordent pour reconnaître lefficacité Dune rééducation intensive et spécialisée De la rééducation cognitive Des programmes de réinsertion socio-professionnels spécifiques (ex: programme UEROS) Turner-Stokes. Cochrane Database Syst Rev, 2005

33 Rééducation-réinsertion Intérêt du suivi - accès à la filière de soin Anosognosie / isolement des blessés Méconnaissance des programmes de réinsertion Peu de stratégies de réorientation ultérieure Intérêt des réseaux de soins

34 Trajectoire des patients –PariS-TBI Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

35 Facteurs déterminant la trajectoire Variable Model 1 (AIC = ) Model 2 (AIC = ) Model 3 (AIC = ) Coma Scale [ ]0.95 [ ]0.94 [ ] Time to follow command [ ] *1.05 [ ]1.05 [ ] Outcome Scale at discharge from intensive care [ ] **0.54 [ ] *0.49 [ ] ** Home environment: living alone vs. not 0.59 [ ]0.49 [ ] Alcohol abuse: yes vs. no 0.34 [ ] *0.32 [ ] * Last unit of acute care: non- specialized medical vs. all other 0.08 [ ] **

36 Conclusion 36 Des séquelles fréquentes à long terme En particulier cognitives Retentissement sur activités élaborées, travail Qualité de vie altérée handicap invisible -> Dépistage et suivi systématique Un nombre élevé de blessés « échappent » à la MPR Manque de place ? Délais trop longs ? Aléas des trajectoire ?

37 Merci de votre attention


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