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1 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Un contexte de contraintes financières accrues Limpact des contraintes économiques et financières.

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1 1 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Un contexte de contraintes financières accrues Limpact des contraintes économiques et financières sur les modalités de tarification Pire récession depuis laprès-guerre Composantes du système de protection sociale grandement mises à contribution Timide reprise économique encore fragile PIB 2009 : - 2.5% 2010 et 2011 : + 1.3% Déficit 2009 = 7.5% du PIB (144 milliards deuros) Utilisation de politiques budgétaires massives de relance : blocage évité mais haut niveau de déficit et dendettement. Doù un changement de cap et un paradoxe : volonté affichée de rigueur et priorité à la maîtrise des déficits et dettes publiques, à lheure où les plans de relance et grand emprunt nont pas encore fait ressentir leurs effets.

2 2 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Lemploi tarde à repartir Destructions demplois massives en Seul le privé non marchand a créé des emplois. Lenteur de la reprise des créations demploi, attentisme des entreprises. Chômage : en hausse depuis 2008, 10% en 2010 (niveau de 1999). Pourtant, suppression de emplois aidés prévue. Annonce du gel de lindice de la fonction publique. 1 er janvier 2010 : revalorisation du Smic seulement de +0.5%.

3 3 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge (1/3) Déficit accru de 20 milliards deuros en 2 ans 2010 : - 31 milliards question du financement de la sécurité sociale (dette future et celle accumulée) à lordre du jour de cette rentrée sociale, et pas seulement sous langle de la réforme des retraites ! Pour lUniopss, notre système de protection sociale doit être consolidé, en cette période de crise qui frappe durement nos concitoyens. Les choix budgétaires ne doivent pas se faire au détriment des personnes fragiles. Cf lettre ouverte inter associative au 1 er Ministre parue dans le Monde le 8 juin dernier.

4 4 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge (2/3) Toutes les branches ont creusé leur déficit : Maladie : - 13 milliards (4 ans de réduction de la dette effacés) car effondrement des recettes + Ondam resserré (+ 2.9 % en 2011) - mise en œuvre mesures nouvelles LFSS conditionnée au strict respect de lOndam (chaque année, Ondam non respecté et publication tardive des textes dapplication de la LFSS (20% en 2008)) - programmation pluriannuelle du taux dévolution de lOndam

5 5 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge (3/3) Vieillesse : - 9 milliards, décalage fort entre recettes et charges. Situation tout aussi dégradée pour le FSV (fonds solidarité vieillesse) Famille (pourtant considérée comme structurellement excédentaire) : milliards en 2010 Accidents du travail et maladies professionnelles : millions CNSA : pour la 1 ère fois en déficit en Dépenses : réduction de sa participation au financement aux départements de lAPA et de la PCH + réduction du financement de la modernisation de laide à domicile Assurance chômage : milliards

6 6 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Les dépenses sociales des départements en forte hausse (1/2) Situation financière très délicate Dépenses en hausse : % en 2009 Recette en faible progression : % Départements en difficulté : entre 10 et 30 Déjà des conséquences sur le terrain : recentrage sur les compétences obligatoires aux dépens de la prévention, gel des créations de places, baisse des financements alloués à certaines activités (insertion par ex), … LUniopss milite pour : -le renforcement des ressources des collectivités locales, notamment au titre de la compensation des transferts de compétences -laugmentation des ressources financières de la CNSA -un renforcement des mécanismes de péréquation financière

7 7 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Les dépenses sociales des départements en forte hausse (2/2) Aide aux personnes handicapées : -Montée en charge PCH : + 50% en 2009, +34% en Charge nette allocations handicap pour les départements : +36% en 5 ans Aide aux personnes âgées : - Hausse dépenses hébergement -Forte hausse charge nette APA du fait de la baisse de lapport de la CNSA Financement des allocations handicap et personnes âgées = enjeu fort de politique publique Insertion : Dépenses RMI/RSA (dont API) en très forte hausse car le nombre dallocataires RSA a augmenté de 30% Aide sociale à lenfance : Ralentissement de la progression en 2009 et 2010

8 8 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Lexplosion du déficit de lEtat Rappel : forte dégradation depuis 2008 Déficit 2007 : 38,4 milliards deuros Déficit 2008 : 56,3 milliards Déficit 2009 : 138 milliards deuros Déficit 2010 : ??? Le Gouvernement espère une contraction par la fin des dépenses de relance

9 9 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Evolutions de 2009 à 2010 Les missions « Solidarité et insertion », « Santé » et « Logement » ont augmenté en En revanche diminution des crédits pour la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse) : poursuite du recentrage des moyens sur les mesures judicaires (+12%) au détriment des mesures en faveur des mineurs en danger (-50%).

10 10 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion (1/3) : limpossible équation budgétaire Concilier politique de relance et rigueur. La politique de relance ne doit pas masquer une action forte de maîtrise des dépenses courantes de lEtat : déjà des conséquences et inquiétudes sur les activités des associations de solidarité. Ex : baisse des contrats aidés, revalorisation AAH en 6 ans au lieu de 5 ans. 10 millions deuros déconomies sur niches fiscales et sociales : quels arbitrages ?

11 11 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion (2/3) : quel avenir et quelles priorités pour notre protection sociale ? Les revalorisations salariales du secteur devraient être très serrées. Conjonction crises de financement des différents acteurs de notre système de protection sociale, durablement affectés. Pb de finances publiques + in fine, question de leffort social de la nation : comment le financer, avec quelles ressources, quel pilotage, quelles priorités ? Mireille Elbaum : aucune véritable projection globale à moyen et long terme de lévolution des financements, sous-estimation des prévisions de dépenses et surestimation des prévisions de réduction des déficits. Au final, en labsence de prévisions globales réalistes couvrant toutes les parties du système, le débat de fond sur lavenir et les priorités de la protection sociale devient impossible et nest pas tenu. Peut-être que la crise des finances publiques que nous traversons va nous y conduire ?

12 12 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion (3/3) : doù des économies sur les ESMS… Volonté affichée de rigueur et déconomies pour le secteur sanitaire, social et médico-social. Cf budget pluriannuel de lEtat sur lintervention des structures chargées de mettre en œuvre des politiques publiques sans être des opérateurs de lEtat : « peut faire lobjet déconomies si les structures se réforment, offrant un service identique pour une charge moindre pour le contribuable. Sagissant, notamment, du secteur médico- social (dont les dépenses augmentent tendanciellement), les réformes proposées sinscrivent dans une perspective générale dalignement des coûts, pour les moins performants, au moins sur la moyenne des établissements. » Donc des réformes du système de tarification et de financement dans ce sens…

13 13 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 La tarification sociale et médico-sociale : les réformes se précisent Des réformes de la tarification à lœuvre depuis 2009 (LF et LFSS pour 2009, loi HPST, projets de textes) transformation du mode de financement des ESMS. Fort impératif de maîtrise budgétaire. Objectif affiché par les pouvoirs publics : allouer les ressources de façon plus équitable. + performance, efficience Secteurs concernés : Ehpad, Ssiad, services daide à domicile, CHRS…

14 14 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Nouvelle organisation du système de financement et des compétences en matière de tarification Plusieurs dispositions de la réforme de la tarification, dont la tarification plafond Des CPOM obligatoires pour certains gestionnaires Rôle de lAnap : projet Pilotage de la performance des ESMS Appels à projet : éléments tarifaires Réforme de la tarification

15 15 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Nouvelle organisation du système de financement Autorités de tarification compétentes ESMS financés par Etat ou Assurance maladie : - préfet de région : ordonnance du 23/02/10 leur a transféré pouvoirs de tarification jusqualors détenus par préfets de département mais disposition transitoire en 2010 : préfet de département au lieu du préfet de région - directeur de lARS - préfet de département ARS et Conseil général pour ESMS à double tarification préfet de région pour services tutélaires

16 16 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Nouvelle organisation du système de financement Des modalités de gestion des enveloppes régionales par les ARS et des règles de gestion financière et comptable plus contraintes - Ajuster la dotation régionale au + près des prévisions dexécution (car existence de crédits non employés). - Suppression définitive des crédits libres demploi et suppression temporaire des crédits gagés par des projets en attente dinstallation et ne devant pas donner lieu à utilisation en CNR : disparition de leur octroi pour financer les dépassements budgétaires. Devront faire lobjet dune «gestion rigoureuse et encadrée» : priorité au financement de places nouvelles, interdiction de financer des mesures pérennes,…

17 17 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 CNSA Nouvelle mission de la CNSA : Réaliser une étude relative à lanalyse des différents coûts de revient et tarifs des ESMS, sur la base des données quils lui transmettent Permanence de la sous-consommation des crédits 1 er budget déficitaire

18 18 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Charges prévisionnelles, dépenses nécessaires à laccomplissement des missions de la structure Budget proposé Tarif Avant procédure contradictoire publication arrêtés de tarification éventuels recours Réforme de la tarification : dune logique ascendante à une logique descendante Bientôt Activité prévue Recettes prévisionnelles + tarif plafond Budget (EPRD) tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif/de lenveloppe allouée et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire bâtit son EPRD

19 19 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Réforme lancée par les loi de finances (LF) et loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2009 Impératif de la DGAS : mettre en oeuvre lart. 63 de la LFSS pour 2009 avant le 31/12/2009 (tarifs plafonds, EPRD, conventions collectives Ehpad...) fin 2008 sept 2010 : toujours rien… Projet de décret relatif à la tarification des Ehpad et à la réglementation financière et budgétaire des ESMS : plusieurs versions V1 en juin, V2 en oct, V3 en nov 2009 et V4 en mars 2010 – parution annoncée 2 nd semestre arrêtés sur les tarifs plafonds Ehpad (soins) et Esat Ehpad : fév 2009, arrêté 2010 prévu Esat : sept 2009 et sept 2010 Réformes de la tarification en cours (1/2)

20 20 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Réformes de la tarification en cours (2/2) Dispositions tarifaires de la loi HPST (+ ordonnance et décret dapplication) 21 juillet 2009 fév et mars 2010 Réforme de la tarification des Ssiad : 3 réunions + projet de décret oct 2009, fév et juil 2010 Services daide à domicile : réflexions DGCS et groupe de travail en cours ADF-fédérations Table-ronde sur le financement en déc 2009 Groupe de travail ADF-fédérations depuis mars 2010 CHRS et structures AHI (accueil hébergement insertion) – dans le cadre du chantier Refondation Réflexions sur un référentiel prestations- coûts depuis mars 2010

21 21 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Réforme de la tarification : dispositions - Tarification plafond-convergence tarifaire : pour les Fam et Samsah, les Ehpad (nouvel arrêté prévu en 2010) et les Esat - Disparition de la procédure contradictoire dans certains cas - Introduction de lEPRD - Fin du mécanisme de reprise du résultat - Fin de lopposabilité financière des conventions collectives pour les Ehpad – à venir pour les autres ESMS ?

22 22 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Construction du BP 2011 A priori pas de changement de « système » pour le BP 2011, sauf peut-être pour les Ehpad ? + tarifs plafonds Ehpad (soins) et Esat - Indicateurs médico-socio-économiques et tableaux de bord nationaux : quel avenir ? - Evolution des charges de personnel et autres (circulaire budgétaire PA-PH) : 1.2 % - Circulaire budgétaire Esat : progression de 0.8% de la masse salariale – évolution des dotations suivant situation Esat (sous CPOM, au-dessus ou non tarifs plafonds)

23 23 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Contentieux de la tarification : un avenir incertain des juridictions spécialisées Incertitudes sur leur avenir surtout face au volume décroissant de recours. Les évolutions réglementaires semblent avoir un effet dissuasif, même si elles nempêchent pas la contestation du tarif (CPOM, pas encore de tarification à lacte…). 2 scenarii : soit retour à une seule juridiction nationale spécialisée, soit transfert aux tribunaux administratifs de droit commun. En tout cas, il existe une jurisprudence équilibrée qui pourra servir de référence quelle que soit lorganisation future + contrôle du juge efficace, avec recherche au cas par cas de la réalité des besoins des établissements.

24 24 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Des CPOM obligatoires pour certains gestionnaires CPOM obligatoires pour les ESMS relevant de la compétence tarifaire exclusive du DG de lARS ou du préfet de région quand ils atteignent ensemble un seuil de taille et de produits de la tarification. Parution du décret fixant les seuils annoncés pour le 1 er semestre 2010 ! Pas de crédits spécifiques daide à la contractualisation en2010.

25 25 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Anap : projet pilotage de la performance dans les ESMS Objectif : définir un modèle de pilotage de la performance dans les ESMS. Projet démarré fin Définir les pré-requis nécessaires à la mise en place dun outil de pilotage de la performance et de ses outils. Selon 4 dimensions de la stratégie dun ESMS : - Activités et clients - Efficience/finance - Organisation et ressources - Apprentissage organisationnel et développement Analyse dindicateurs clés pour chaque dimension pour : appréhender la performance de lESMS, comparer lESMS, mettre en exergue les leviers daction. Où en est-on aujourdhui ? Il faut : approfondir les enjeux de ce chantier, définir les attentes et le rôle de chacun des acteurs, étudier le mode de collecte et de traitement des données, débattre des référentiels partagés, construire et choisir des indicateurs pertinents, mener une pré-expérimentation, accompagner le processus, conserver une démarche ascendante, etc.

26 26 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Appels à projets : éléments tarifaires Le cahier des charges doit obligatoirement contenir les rubriques suivantes : - Coûts ou fourchettes de coûts de fonctionnement prévisionnels - Modalités de financement - Montant prévisionnel des dépenses restant à la charge des usagers Documents de réponse du candidat : Concernant sa candidature : - Copie de la dernière certification aux comptes sil y est tenu - Éléments descriptifs de son activité dans le domaine social et médico-social et de la situation financière de cette activité Concernant le projet : état descriptif des principales caractéristiques du projet, dont le contenu minimal est fixé par arrêté, comportant notamment un bilan financier, un plan de financement et un budget prévisionnel.

27 27 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Conclusion Des finances publiques très tendues et contraintes. Des marges de manœuvre de + en + réduites sur le terrain. Un bouleversement profond de la logique budgétaire et tarifaire à lœuvre et une remise en cause profonde de ses fondements : réformes en construction, mise en œuvre progressive avec de 1ères applications fin 2010 et campagne budgétaire quelle position des associations de solidarité et de leurs représentants ? En tout cas, une nécessaire mobilisation collective et politique !


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