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Arrêt cardiaque: Faut-il tous les coronarographier en urgence ? M.Godin 26 janvier 2012.

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1 Arrêt cardiaque: Faut-il tous les coronarographier en urgence ? M.Godin 26 janvier 2012

2 Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers cas/an en Europe et /an USA 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres de secours

3 Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers survivants admissions réa tentées enregistrés Parmi ACR pris en charge: survie < 10%

4 Place de langioplastie et de lhypothermie Circulation 122(18 Suppl 3): S

5 Quelle population ? 1762 ACR Sept Aug 96 Paris 186 patients 71 causes extra- cardiaque 85 causes cardiaques Coro 30 en dehors critères dâge (30-75ans) 852 non réanimés 598 DCD sur place 126 DCD pdt transport 55% N Engl J Med Jun 5;336(23): Origine cardiaque présumée

6 57% Origine cardiaque présumée

7 187 ACR extra hospitaliers 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 13 dossiers inexploitables 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) Premier rythme non choquable 43(38%) Études rétrospective rouennaise ACR réanimation de 2007 à 2011 Origine coronarienne présumée A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

8 Mort subite coronarienne ACR dorigine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers Causes ischémiques aigues= 60% des ACR dorigine cardiaque Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18): /3 des ACR sont dorigine ischémique

9 Camion SAMU 2h30

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11 Comment les identifier ? Quels patients? – Quels rythmes initiaux? – Quelles modifications électriques?

12 W Quel rythme initial ?

13 113 PATIENTS Rouennais Premier rythme choquable 70 (62%) SUS ST initial:62% IDM: 68,5% Premier rythme non choquable 43 (38%) SUS ST initial:28,5% IDM:23% ¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

14 Quelles modifications électriques ?

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17 12% seulement des IDM nont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective….

18 Quelle imputabilité des lésions?

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20 Mais effet sur survie ? Angioplastie réussie : OR= 5,2 Avec succès APTL =75% Spaulding C,N Engl J Med Jun 5;336(23):

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23 PCI non corrélée à la survie Anyfantakis; Am Heart J.Anyfantakis; Am Heart J Feb;157(2): Facteurs indépendants de survie : No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI , P =.0004) Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI , P =.0009)

24 Analyse multivariée: Survie A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

25 Effet du No-flow A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

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27 Hypothermie: survie et pronostic neurologique 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02) Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009) N Engl J Med, (8): p La coro ne doit pas différer lhypothermie thérapeutique….

28 In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECG following ROSC, early angiography and PPCI should be considered. It is reasonable to perform early angiography and PPCI in selected patients despite the absence of ST-segment elevation on the ECG or prior clinical findings, such as chest pain, if coronary ischemia is considered the likely cause on clinical grounds.. It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group. Therapeutic hypothermia is recommended in combination with primary PCI, and should be started as early as possible, preferably before initiation of PCI.

29 Conclusions Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux Plutôt TV/ FV mais non spécifique Sus ST : OUI Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement) Tenir compte de la gravité initiale (no flow) Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ? Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ?

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32 Origine cardiaque présumée 61 %

33 Anyfantakis; Am Heart J.Anyfantakis; Am Heart J Feb;157(2): ,7% Origine coronarienne présumée

34 Angioplastie selon présence dun SUS ST A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

35 Comment les identifier ? Quels patients? – Quels rythmes initiaux? – Quelles modifications électriques? Quels délais ? Place de hypothermie?

36 Facteurs prédictifs dIDM A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

37 =202 tentatives APTL =50% de lésions coupables sur ACR dorigine cardiaque

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41 Idées discussions Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déislet laisé en place et mise coolgard Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???) Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ?

42 Place de ECG ST+ et ST- : notre étude, biais de séléction spaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?) Evaluation neuro et délai dintervention même si variabilité d eréponse neuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?) PHRC nantes Risque coro en phase aigue? Stent et double antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen.

43 Traquer les meilleurs candidats à lATL Deux temps, quatre groupes Délai avant RCP (mn) Durée de RCP (mn) n=57 Survie 52.7% Choc: 49.0% CGOS 3-5: 34.0 % n=34 Survie 35.3% Choc: 64.7% CGOS 3-5: 57.1% n=31 Survie 16.1% Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2% n=30 Survie 0% Choc: 63.3% CGOS 3-5: 100% TV/FV 1er rythme à lECG : 64.1%40.8%25.0% 0.0 % 0.0 %

44 Coro retarde lhypothermie ?

45 Physiopathologie Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p

46 Refroidissement précoce

47 FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?) APTL facteur pronostic positif car témoin dune pathologie simple (curable?) mais en fait quen serait-il si diagnostic de ST- fait et pas dAPTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes)

48 187 ACR extra hospitaliers 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 13 dossiers inexploitables 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) SUS ST INTIAL:62% IDM: 68,5% CORONAROGRAPHIE:73% APTL:48,5% HYPOTHERMIE:78% APTL ET HYPOTHERMIE:37% SURVIE:34(48,5%) BON PRONOSTIC NEURO: 32(46%) Premier rythme non choquable 43(38%) SUS ST INITIAL:28,5% IDM:23% CORONAROGRAPHIE:32% APTL:14% HYPOTHERMIE:37% APTL ET HYPOTHERMIE:9% SURVIE: 4(9,3%) BON PRONOSTIC NEURO:4(9,3%)


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