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Vers des listes de médicaments « fondées sur la valeur » : Incorporation, viabilité et innocuité des génériques Conférence sur la valeur des génériques.

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1 Vers des listes de médicaments « fondées sur la valeur » : Incorporation, viabilité et innocuité des génériques Conférence sur la valeur des génériques Montréal (Québec) 26 octobre 2011 Alan Cassels, University of Victoria. cassels@uvic.ca

2 Je suis soutenu par des subventions de recherche, des contrats pour faire des rapports sur la santé et un salaire de chercheur de lUniversité de Victoria

3 Les objectifs « dapprentissage » : Regard sur certaines données à propos des tendances actuelles en matière de dépenses de médicaments. Quelques exemples de la façon dont les gens perçoivent habituellement les médicaments et la couverture des médicaments. Suggestions pour rentabiliser, rationaliser et sécuriser la couverture des médicaments.

4 Ce que disent les employés à propos de la couverture des médicaments : « Si le médecin le prescrit, cest que jen ai besoin et, par conséquent, mon assurance doit le couvrir. » « Cest vrai que les médicaments innovateurs coûtent plus cher, mais on n'en a jamais que pour son argent, nest-ce pas ? » « Mon médecin me donne des échantillons gratuits parce quil se préoccupe de ma santé et du coût des médicaments. » « Mes médicaments ne me coûtent rien, ils sont gratuits. »

5 À la recherche de solutions à la crise du coût des régimes dassurance-médicaments* La plupart des régimes dassurance-médicaments offerts par les employeurs ne comportent pas de franchise; la plupart fournissent une coassurance de 80 % à 100 %. Plus de la moitié des employeurs offrent un régime ne comportant pas de liste de médicaments (liste ouverte ou quelques restrictions). Malgré des inquiétudes quant à lescalade des coûts, les employeurs assument la majeure partie du fardeau. Les employeurs cherchent de nouvelles façons de répondre au coût croissant des médicaments dordonnance. * Rapport du sondage mené par mon équipe en 2005 parmi les principaux employeurs canadiens sur les tendances en matière de maîtrise des coûts des régimes dassurance-médicaments.

6 De quelle façons les régimes dassurance- médicaments contrôlent-ils leurs coûts ? Changement de type de régime, évitement ou partage des coûts TYPES DE RÉGIME Coassurance Limites maximales Listes de médicaments Niveaux davantages sociaux ÉVITEMENT DES COÛTS Programmes de mieux-être Gestion des absences Éducation/sensibilisation Modification réglementaires Formules davantages sociaux PARTAGE DES COÛTS Contributions des employés/participants Avantages sociaux adaptés aux besoins des employés Comptes de dépenses de soins de santé

7 Que couvrons-nous en réalité ? Principales classes thérapeutiques en 2009 Coût moyen% payé Couleur par maladie 1)Problèmes de cholestérol 72,60 $9,8 %VERT 2)Hypertension 31,66 $7,9 %ROSE 3)Diabète 51,67 $6,8 % 4)Dépression 45,69 $6,7 % 5)Ulcères 52,98 $6,4 %JAUNE 6)Polyarthrite rhumatoïde1,674,60 $5,7 % 7)Asthme et autres maladies inflammatoires 47,09 $5,5 % 8)Antibiotiques/anti-infectieux 27,56 $4,9 % 9)Narcotiques/analgésiques 27,28 $3,2 % 10)Problèmes dermatologiques 34,10 $3,0 %

8 LES 25 MÉDICAMENTS LES PLUS PRESCRITS* RANGNOMORDONNANCESDIN COÛT PAYÉCOÛT PAR ORDONNANCE 1REMICADE EN INJECTIONS12 62554 759 9264 337,42 $ 2NEXIUM COMPRIMÉS DE 40 MG355 98334 766 37297,66 $ 3CRESTOR COMPRIMÉS DE 10 MG399 83034 495 77886,28 $ 4HUMIRA 40 MG/0,8 ML PFS INJ13 53328 728 3112 122,83 $ 5ENBREL 50 MG EN INJECTIONS12 14525 471 2352 097,26 $ 6PLAVIX COMPRIMÉS DE 75 MG145 38718 907 467130,05 $ 7CRESTOR COMPRIMÉS DE 20 MG168 23818 023 262107,13 $ 8EZETROL COMPRIMÉS DE 10 MG142 40915 443 547108,45 $ 9SYMBICORT 200 TURBUHALER143 50615 412 380107,40 $ 10CELEBREX CAPSULES DE 200 MG191 90912 652 48765,93 $ 11CIPRALEX COMPRIMÉS DE 10 MG139 64512 356 59888,49 $ 12COPAXONE 20 MG/ML PFS7 65512 255 4071 600,97 $ 13CYMBALTA CAPSULES DE 60 MG DR66 65911 631 880174,50 $ 14ADVAIR 250 µG INHALATION DISKUS82 89711 213 330135,27 $ 15SINGULAIR COMPRIMÉS DE 10 MG80 37210 332 257128,56 $ 16 NEULASTA 10 MG/ML PFS AVEC PROTECTION DAIGUILLE ULTRASAFE3 89010 316 1652 651,97 $ 17NASONEX AQ, SPRAY NASAL 50 µG270 9749 991 90936,87 $ 18CRESTOR COMPRIMÉS DE 5 MG110 2899 136 64382,84 $ 19BANDELETTES TEST ONE TOUCH ULTRA BLUE77 4888 790 169113,44 $ 20LYRICA CAPSULES DE 75 MG57 0038 288 399145,40 $ 21SPIRIVA CAPSULES DE 18 µG72 6198 167 883112,48 $ 22JANUVIA COMPRIMÉS DE 100 MG51 5488 159 687158,29 $ 23AVONEX PS 30 µG/0 5ML SYR4 0997 506 2671 831,24 $ 24CIPRALEX COMPRIMÉS DE 20 MG79 7117 433 86693,26 $ 25LIPITOR COMPRIMÉS DE 20 MG71 6447 205 873100,58 $ * Sur la base de données de 2009 de Telus, le fournisseur de cartes-médicaments électroniques de Sun Life, Great-West Life, Standard Life et dautres compagnies dassurances collectives canadiennes. Les 25 médicaments les plus prescrits représentent 10 651 541 ordonnances pour un total de 982 676 747 $ et un coût moyen par ordonnance de 92,25. $

9 Les 25 médicaments les plus prescrits suivants RANGNOMORDONNANCESDIN COÛT PAYÉCOÛT PAR ORDONNANCE 26REBIF 44 µG (12 MIU) PFS3 5237 174 3682 036,44 $ 27APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 20 MG120 0897 095 10859,08 $ 28LEVEMIR PENFILL37 6576 854 048182,01 $ 29TEVA-VENLAFAXINE XR CAPSULES DE 75 MG ER112 1586 580 95558,68 $ 30FLOVENT HFA 250MCG INHALATEUR (AÉROSOL)63 5476 553 955103,14 $ 31ADVAIR 500 µG INHALATION DISKUS33 3236 538 657196,22 $ 32LIPITOR COMPRIMÉS DE 10 MG79 8726 524 92681,69 $ 33ADVAIR 250 µG MD INHALER35 4296 280 752177,28 $ 34BOTOX 50 FLACONS DE U/100 U/200 U VIAL8 6546 215 217718,19 $ 35GLEEVEC COMPRIMÉS DE 400 MG1 5076 099 7764 047,63 $ 36STELARA 45 µG/0 5 ML INJECTION1 1415 871 6355 146,04 $ 37DIOVAN COMPRIMÉS DE 80 MG77 1545 676 42073,57 $ 38NOVORAPID 100 U/ML CARTOUCHES DINSULINE56 2395 626 102100,04 $ 39MICARDIS COMPRIMÉS DE 80 MG76 4655 549 47172,58 $ 40APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 10 MG115 9725 530 18647,69 $ 41CONTOUR BANDELETTES DE TEST (ON)48 8565 488 058112,33 $ 42 LANTUS SOLOSTAR 100 U/ML STYLOS PRÉREMPLIS 5X3 ML37 9865 427 347142,88 $ 43BIAXIN COMPRIMÉS DE 500 MG XL103 7975 391 43651,94 $ 44NEUPOGEN FLACONS DE 300 µG/ML3 5775 379 0471 503,79 $ 45AVAPRO COMPRIMÉS DE 150 MG72 9765 369 31373,58 $ 46CRESTOR COMPRIMÉS DE 40 MG45 1095 251 928116,43 $ 47COVERSYL COMPRIMÉS DE 8 MG71 7805 236 17772,95 $ 48BETASERON FLACONS DE 0 3 MG2 5905 189 3592 003,61 $ 49PROMETRIUM CAPSULES 100 MG76 3575 155 09467,51 $ 50FLOVENT HFA 125 µG INHALATEUR (AÉROSOL)99 9635 072 99950,75 $ 51APO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG104 7485 063 84848,34 $

10 Sheila a des brûlures destomac… Directrice des services administratifs, 34 ans. Elle prend du Losec (oméprazole) depuis des années. Ce médicament est très efficace. Elle estime quil vaut largement les 112 $ quil coûte par mois. Son régime comprend une franchise de 20 %, donc elle paye 22 $ par mois et son employeur 90 $. Quest-ce qui ne va pas dans ce portrait ?

11 Lhistoire de Sheila Son médecin a-t-il déjà essayé de lui faire prendre des médicaments en vente libre contre les brûlures destomac ou des antagonistes des récepteurs H2 plus anciens, mais qui ont fait leurs preuves ? Sait-elle que son régime paye deux fois plus cher quil ne devrait pour ses brûlures destomac ? Sait-elle que les utilisateurs dIPP sont à risque plus élevé de pneumonie et dinfection à C. difficile, et que lutilisation à long terme dIPP est associée à un risque accru de certaines fractures osseuses ? Dans de nombreuses provinces, les IPP nécessitent une autorisation spéciale (autorisation préalable), alors pourquoi son régime privé nen fait-il pas autant ?

12 LES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS RANGNOMORDONNANCES DIN COÛT PAYÉNOM GÉNÉRIQUECOÛT PAR ORDONNANCE 86LOSEC COMPRIMÉS DE 20 MG SR31 3423 526 819OMÉPRAZOLE MAGNÉSIUM112,53 $ 72PANTOLOC COMPRIMÉS DE 40 MG46 9863 968 654 SESQUIHYDRATE DE PANTOPRAZOLE SODIQUE 84,46 $ 97PREVACID CAPSULES DE 30 MG37 8613 178 019LANSOPRAZOLE83,94 $ 139RATIO-OMEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG SR40 6572 335 652OMÉPRAZOLE MAGNÉSIUM57,45 $ 146MYLAN-OMEPRAZOLE CAPSULES DE 20 MG DR39 4402 234 249OMÉPRAZOLE56,65 $ 55APO-OMEPRAZOLE CAPSULES DE 20 MG92 2864 949 920OMÉPRAZOLE53,64 $ 110NOVO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG59 2362 901 782LANSOPRAZOLE48,99 $ 80APO-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG77 3873 765 016PANTOPRAZOLE SODIQUE48,65 $ 51APO-LANSOPRAZOLE CAPSULES DE 30 MG104 7485 063 848LANSOPRAZOLE48,34 $ 187SANDOZ PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG36 9531 746 831PANTOPRAZOLE47,27 $ 193TEVA-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG36 3581 705 965PANTOPRAZOLE SODIQUE46,92 $ 58RAN-PANTOPRAZOLE COMPRIMÉS DE 40 MG102 1364 667 691PANTOPRAZOLE SODIQUE45,70 $ 213TECTA COMPRIMÉS DE 40 MG EC42 9471 588 876PANTOPRAZOLE MAGNÉSIUM37,00 $ 186RAN-RABEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG EC52 0091 749 680RABÉPRAZOLE SODIQUE33,64 $ 64TEVA-RABEPRAZOLE COMPRIMÉS DE 20 MG EC137 4684 336 467RABEPRAZOLE SODIQUE31,55 $ 937 81447 719 46850,88 $

13 Formulaire dautorisation spéciale pour les IPP du Pharmacare en Colombie-Britannique

14 Sur quoi se base le processus dautorisation spéciale du Pharmacare de C-B concernant les IPP ? Des données montrent que les IPP sont aussi efficaces pour le traitement des problèmes courants de reflux acides. Le premier IPP couvert par PharmaCare pour les patients pouvant bénéficier dune autorisation spéciale a été le rabéprazole (Pariet ® et équivalents génériques). Le 26 janvier 2006, la couverture de Pharmacare a été étendue en ce qui concernait les IPP et le pantoprazole magnésium a été ajouté comme autre premier IPP pour les patients pouvant bénéficier dune autorisation spéciale. Ces patients ont maintenant le choix entre deux IPP – le rabéprazole et le pantoprazole magnésium – avec une seule autorisation spéciale. Les patients sont admissible après avoir dabord essayé la ranitidine (Zantac ® et équivalents génériques), la cimétidine (Tagamet ® et équivalents génériques), ou un médicament similaire. Extraits dune circulaire de Pharmacare datée du 26 janvier 2010

15 Pierre est hypertendu… Technicien dhôpital à la retraite, 74 ans. On lui a dit que son hypertension est « hors de contrôle ». Le premier médicament quon lui a donné était un échantillon de Diovan (valsartan) – il sagit dun ARA. Le médicament semble faire effet. Son régime de retraite municipal couvre 80 % (60 $) du coût mensuel de 75 $. « Mon médecin est génial ! Il ma donné ce quil y a de mieux. » Quest-ce qui ne va pas dans ce portrait ?

16 Histoire de Pierre : la réalité Sait-il quil y a de nombreuses approches non pharmacologiques pour traiter lhypertension, telles que la réduction de lapport en sel ? Son médecin sait-il que les échantillons gratuits concernent toujours les médicaments les plus récents, les plus chers et les moins étudiés ? Son médecin sait-il que, selon les lignes directrices, un médicament comme Diovan est un traitement de quatrième ligne (après un diurétique, un IECA et peut-être un bêtabloquant) ? Pourquoi son régime dassurance-médicaments paierait-il 75 $ par mois au lieu dun meilleur traitement qui ne coûterait que 15 $ par mois ? Si son régime était gouverné par les mêmes règles que le Pharmacare de la C- B, il devrait commencer par essayer un IECA. Le régime de retraite municipal a abandonné la couverture des soins dentaires et pourrait abandonner la couverture des médicaments. Pourquoi ? Parce que cest insoutenable.

17 Les principaux médicaments pour lhypertension RANGNOMORDONNANCES DIN COÛT PAYÉNOM GÉNÉRIQUECOÛT PAR ORDONNANCE 37DIOVAN COMPRIMÉS DE 80 MG77 1545 676 420VALSARTAN73,57 $ 39MICARDIS COMPRIMÉS DE 80 MG76 4655 549 471TELMISARTAN72,58 $ 45AVAPRO COMPRIMÉS DE 150 MG72 9765 369 313IRBESARTAN73,58 $ 47COVERSYL COMPRIMÉS DE 8 MG71 7805 236 177PERINDOPRIL ERBUMINE72,95 $ 56ATACAND COMPRIMÉS DE 16 MG62 4644 949 782CANDÉSARTAN CILEXETIL79,24 $ 65DIOVAN COMPRIMÉS DE 160 MG55 6114 297 484VALSARTAN77,28 $ 67COVERSYL COMPRIMÉS DE 4 MG83 1164 143 479PERINDOPRIL ERBUMINE49,85 $ 70AVAPRO COMPRIMÉS DE 300 MG54 8484 044 720IRBÉSARTAN73,74 $ 82ATACAND COMPRIMÉS DE 8 MG52 1483 717 417CANDÉSARTAN CILEXETIL71 29 $ 85ATACAND PLUS COMPRIMÉS DE 16/12 5 MG47 9473 591 600CANDÉSARTAN CILEXETIL/HCTZ74,91 $ 90MICARDIS PLUS COMPRIMÉS DE 80 MG/12 5 MG49 3533 431 569TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE69,53 $ 93APO-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG90 9433 280 945RAMIPRIL36,08 $ 98AVALIDE COMPRIMÉS DE 300 MG/12 5 MG45 7853 175 360IRBÉSARTAN/HCTZ69,35 $ 99DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 160/12 5 MG44 2453 171 984VALSARTAN/HCTZ71,69 $ 111COZAAR COMPRIMÉS DE 50 MG33 5172 798 256LOSARTAN POTASSIUM83,49 $ 127DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 160 MG/25 MG35 0472 562 292VALSARTAN/HCTZ73,11 $ 130COVERSYL PLUS COMPRIMÉS DE 4 MG/1 25 MG37 2162 509 953PERINDOPRIL ERBUMINE/INDAPAMIDE67,44 $ 151COZAAR COMPRIMÉS DE 100 MG27 1962 188 671LOSARTAN POTASSIUM80,48 $ 155 $TEVA-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG55 1502 150 252RAMIPRIL38,99 $ 160AVALIDE COMPRIMÉS DE 150 MG/12 5 MG29 3512 074 953IRBÉSARTAN/HCTZ70,69 $ 170HYZAAR DS COMPRIMÉS DE 100 MG/25 MG27 5581 984 045LOSARTAN POTASSIUM/HCTZ72,00 $ 178DIOVAN-HCT COMPRIMÉS DE 80/12 5 MG27 0661 881 902VALSARTAN/HCTZ69,53 $ 190AVALIDE COMPRIMÉS DE 300 MG/25 MG25 2641 717 448IRBÉSARTAN/HCTZ67,98 $ 191RAN-RAMIPRIL CAPSULES DE 10 MG35 9521 707 648RAMIPRIL47,50 $ 219APO-RAMIPRIL CAPSULES DE 5 MG59 6131 514 414RAMIPRIL25,40 $ 222MICARDIS COMPRIMÉS DE 40 MG22 5401 499 432TELMISARTAN66,52 $ 1 300 30584 224 98564,77 $

18 Quelles économies réaliseriez-vous si vous couvriez les pilules contre lhypertension conformément aux lignes directrices ? Que se passerait-il si le médicament le plus efficace approuvé par les lignes directrices était prescrit en premier ? – Diovan : 77 000 ordonnances; coût total 5,6 millions $ – Ramipril (générique) : 43 $ par ordonnance; coûterait 3,3 million $ – Hydrocholorothiazide générique : 2,45 $ par ordonnance; coûterait 188 000 $

19 Marge « fait » du cholestérol Sociologue universitaire, 54 ans. On lui a dit quelle a « un taux de cholestérol élevé ». Elle demande quon lui prescrive un générique; elle reçoit de latorvastatine. Ce médicament coûte 50 % du prix du produit de marque (50 $ au lieu de 100 $) Elle a besoin dun « stimulant », alors son médecin lui donne un échantillon dEzetrol (ézétimibe). Coût : 108 $/mois « Mon docteur est génial ! Il fait tout pour faire baisser mon taux de cholestérol. » Quest-ce qui ne va pas avec ce portrait ?

20 Lhistoire de Marge La nécessité de traiter le « taux de cholestérol élevé » chez les femmes nest pas prouvée. Une étude publiée en janvier 2008 a montré que lézétimibe na pas deffet sur laccumulation de plaque artérielle, comparativement à des patients qui ne prennent que des statines. Alors, 108 $ pour aucun avantage supplémentaire ? Effet secondaire : rhabdomyolyse – dégradation grave des cellules musculaires associée à douleur, sensibilité faiblesse et lésions hépatiques. Marge se demande pourquoi elle se sent faible en permanence.

21 Les statines : des médicaments pour abaisser le taux de cholestérol RANGNOMORDONNANCES DIN COÛT PAYÉNOM GÉNÉRIQUECOÛT PAR ORDONNANCE 46CRESTOR COMPRIMÉS DE 40 MG45 1095 251 928ROSUVASTATINE CALCIQUE116,43 $ 8EZETROL COMPRIMÉS DE 10 MG142 40915 443 547ÉZÉTIMIBE108,45 $ 7CRESTOR COMPRIMÉS DE 20 MG168 23818 023 262ROSUVASTATINE CALCIQUE107,13 $ 66LIPITOR COMPRIMÉS DE 40 MG40 0184 209 578ATORVASTATINE CALCIQUE105,19 $ 25LIPITOR COMPRIMÉS DE 20 MG71 6447 205 873ATORVASTATINE CALCIQUE100,58 $ 232LIPITOR COMPRIMÉS DE 80 MG14 5151 422 804ATORVASTATINE CALCIQUE98,02 $ 3CRESTOR COMPRIMÉS DE 10 MG399 83034 495 778ATORVASTATINE CALCIQUE86,28 $ 18CRESTOR COMPRIMÉS DE 5 MG110 2899 136 643ROSUVASTATINE CALCIQUE82,84 $ 32LIPITOR COMPRIMÉS DE 10 MG79 8726 524 926ATORVASTATINE CALCIQUE81,69 $ 154LIPIDIL EZ COMPRIMÉS DE 145 MG34 9862 160 978FÉNOFIBRATE61,77 $ 63 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 40 MG73 6714 383 327ATORVASTATINE CALCIQUE59,50 $ 27 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 20 MG120 0897 095 108ATORVASTATINE CALCIQUE59,08 $ 246 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 80 MG23 7301 351 439ATORVASTATINE CALCIQUE56,95 $ 40 APO-ATORVASTATIN COMPRIMÉS DE 10 MG115 9725 530 186ATORVASTATINE CALCIQUE47,69 $ 1 440 372122 235 37784,86 $

22 Sur quelles valeurs une liste de médicaments « fondée sur la valeur » sappuirait-elle ? Accès complet aux « meilleurs » médicaments. Les meilleurs ? – LES PLUS NOUVEAUX – LES PLUS CHERS – LES PLUS PUBLICISÉS – LES PLUS « SEXY » – LES PLUS AVANCÉS – CEUX DONT ON PARLE LE PLUS 22

23 Sur quelles valeurs une liste de médicaments « fondée sur la valeur » sappuirait-elle ? Accès complet aux « meilleurs » médicaments. Les meilleurs ? – Les meilleurs en matière defficacité – Les meilleurs en matière de rentabilité – Les meilleurs en matière dinnocuité – Les meilleurs en matière de résultats obtenus (pas de surprises) 23

24 Que nous apprennent ces histoires ? Les échantillons gratuits sont la porte ouverte à des dépenses de médicaments plus élevées et à des prescriptions de mauvaise qualité. Les régimes de médicaments privés qui « paient tout » ne tiennent souvent pas compte du concept danalyse comparative des coûts. Les employés comme les employeurs en souffrent. Les employés et les employeurs devraient éviter les régimes qui couvrent automatiquement : les médicaments plus chers vs ceux qui sont moins chers tout en étant aussi efficaces. les médicaments de marque vs les génériques qui ont le même effet. les nouveaux médicaments dont on ne connaît pas lefficacité vs les plus anciens qui ont fait leurs preuves. les médicaments dont linnocuité est discutable vs ceux dont on connaît le profil dinnocuité. 24

25 « Gérer » la liste de médicaments Nécessite une source dinformation indépendante de haute qualité pour les tiers payants, les patients et les employeurs. Trois éléments clés : autorisation préalable, substitution par les génériques et substitution thérapeutique. Implique dautres dépenses, en particulier dans léducation et les communications. Les employés doivent être incités à penser en termes de valeur de leurs ordonnances. « Les médicaments ne coûtent rien, ils sont gratuits. » 25

26 Quel rôle les promoteurs de régime doivent-ils jouer pour éduquer les participants qui pensent que : « Si le médecin le prescrit, cest que jen ai besoin et, par conséquent, mon assurance doit le couvrir. » « Cest vrai que les médicaments innovateurs coûtent plus cher, mais on n'en a jamais que pour son argent, nest-ce pas ? » « Mes médicaments ne me coûtent rien, ils sont gratuits. »

27 En conclusion « Nouveau » ne signifie pas automatiquement « plus efficace ». Lutilisation rationnelle des médicaments serait favorisée si on communiquait au tiers payants, aux patients et au prescripteurs la notion d« en avoir pour son argent ». En matière de couverture des médicaments, il faut se demander : « À quoi attachons-nous de la valeur ? » 27

28 Pour communiquer avec moi : Alan Cassels University of Victoria cassels@uvic.ca 250-361-3120


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