La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ 13.03.2014 1.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ 13.03.2014 1."— Transcription de la présentation:

1 Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ

2 date : h00 lieu : Lausanne Hôtel Alpha Palmiers, Petit Chêne 34, 1003 Lausanne, contexte : Programme de formation continue pour assistantes médicales, organisé par Dr Roland Oppliger, sous l'égide de la SSAI durée : 1h20 ou 80' participants – type : assistantes médicales – nombre : 28 moyen à disposition : prick, beamer sujet / titre : Les tests cutanés c'est facile, vraiment ? imposé/choisi reste du programme : 1h20 Prof P Schmid-Grendelmeier, "IgE et puces, pourquoi votre patron se gratte la tête." type présentation : pratique avec exercice ! besoin / message : prick, point de départ (connaissances préexistantes), mini théorie, indic, "contre-indic", médic suppress, limites (sens, spécif), notation rémunération : temps de préparation : conflit dintérêt : aucun ! plan

3 salut à toutes !

4 nombre : cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet : type de formation : – assistante médicale : – secrétaire médicale : – infirmière : – laborantine : – autre (?) : type de cabinet : – allergo : – dermato : – pneumologue : – pédiatrie : – interniste : – autre (ORL, …, ?) :

5 qui a déjà fait des pricks tests ? qui en fait toutes les semaines ? qui les lit ? (sinon qui ?) qui vous a appris ? avez-vous d'autre référence ? (autre médecin, formation spécifique,…, ?)

6 objectifs visés pour cette formation ? objectifs de vos patrons … objectifs des firmes (Merci pour le support) objectifs des organisateurs (info des assistantes aux patrons ??)

7 7 agenda ( ( interprétation ) ) réalisation ( lecture )

8

9 9

10 : Experimental researches on the causes and nature of catarrhus aestivus (hay-fever or hay-asthma). Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873, Blackley scratch test = 1er scratch test (histo) (histo) 1959prick test 1959 : [The prick test, a recent cutaneous test for the diagnosis of allergic disorders]. Ebruster H. Wien Klin Wochenschr Jul 31;71: German. No abstract available. PMID: : RAST, skin and nasal tests and the history in grass pollen allergy. Pepys J Clin Allergy Dec;5(4): PMID: new lancet 1979 : A new lancet for skin prick testing. Osterballe O. Allergy Aug;34(4): PMID: Lewis ?

11 1989Position paper 1989 : Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59. PMID Practice parameters 1995 : Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol Dec;75(6 Pt 2): PMID x révisions x révisions GA 2 LEN : GA 2 LEN = G lobal A llergy and A sthma E uropean N etwork

12 1.The skin prick test – European standards Heinzerling et al. Clin Transl Allergy Feb 1;3(1):3 PMID Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens Bousquet et al. Allergy Jan;67(1):18-24 PMID Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing Haahtela et al. Clin Exp Allergy Nov 27 PMID Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence… Deruaz et al. Rev Med Suisse Apr 13;1(15): PMID tout sera sur le site : à disposition pour vos patrons toutes les autres publications citées sont également en accès libre

13 le mastocyte (mast cell en anglais)

14

15

16 dans : - les yeux - le nez - les poumons - l'intestin - et la peau !! les médiateurs relargués (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, cytokines, …) provoquent toutes sortes d'effets, entre autre un prurit, une vasodilatation ( tuméfaction et rougeur ), …

17 la peau comme substitut substitut à un autre organe (surrogate – Ersatz)

18 réf. 1. Heinzerling

19

20 par groupe de 3 à 4 avec au moins une personne en ayant pratiqué faire un bilan sur cette personne (si elle est d'accord) qui enseigne aux autres NB: instructions volontairement peu claires

21 des surprises ? des questions ? (sans réponses pour l'instant!) des différences de pratiques ? (c'est un des problèmes !)

22

23

24 indications, quelles indications timing contre-indications limitations matériel

25 indiqués prick tests indiqués allergie de type I suspectée – si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate ou médiée par des IgE) est suspectée l'histoire médicalesymptômes – sur la base de l'histoire médicale et des symptômes sensibilité peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS ALLERGIE ) à : – un inhalant, – un aliment, – un allergène professionnel, – un venin, – un médicament re retest ? – pour détecter de nouvelles sensibilisations, enfants chez les enfants, changement ou en cas de changement des symptômes, nouvel allergène ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement – pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation d'après réf. 1. Heinzerling

26

27

28 réactions anaphylactiques sévères ??? – pratiquement inexistante avec aéroallergènes, – mais exacerbation d'asthme – plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins – prudence en cas de mastocytose – comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants (diminution de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie) un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de TARMED !) contre-indication relative : – grossesse – prise de β-bloquant – asthme décompensé situation avec limitations (cf. dia suivante) rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas) d'après réf. 1. Heinzerling

29 en cas de prise de médicaments interférant avec les tests cf. dia suivant en cas d'atteintes cutanées – eczéma sévère – dermographisme important (on y reviendra !) – atteintes neurologiques locales – exposition aux radiations UV-B – autres lésions sur les avant-bras ou le dos autres maladies – insuffisance rénale chronique – atteinte neurologique – lèpre – cancer (?) âges extrêmes d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

30 réf. 1. Heinzerling

31 divers Migraine-Kranit (chlorphenamine) des anti-vertigineux dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, Rotpunkt Apotheke dragées contre les maux de voyage, …) méclozine (Itinérol B6) des anti-tussifs chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day & Night cpr efferv, Triocaps retard) oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop) des somnifères - sédatifs diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …) doxylamine (Sanalepsi) anti-H1 "cachés" voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing. Allergy Asthma Proc Nov-Dec;31(6): PMID

32 en dehors des limitations et des contre-indications délai de 4 à 6 semaines pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6 semaines devrait être respecté, en particulier pour les venins d'hyménoptères, pour éviter des tests potentiellement faussement négatif peu de temps après la réaction avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et médics) d'après réf. 1. Heinzerling

33 du temps natifs des allergènes "natifs" pour des prick-prick des lancettes des extraits standardisés valables de quoi nettoyer de quoi mesurer de quoi noter un timer

34

35 informer informer le patient de la procédure exclure exclure contre-indication ou limitation saine peau saine avant-brasdos face antérieure de l'avant-bras ou dos dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ?? distance des plis> 2 cm distance des plis du coude et du poignet > 2 cm distance entre les tests > 2 cm distance entre les tests > 2 cm déposerstandardisés déposer 1 goutte par test (extraits standardisés) contrôle négatifcontrôle positif inclure un contrôle négatif et un contrôle positif identifier la position identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive) 1 lancette par goutte 1 lancette par goutte (avec technique variable selon type de lancette) (ne pas faire saigner !) 1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour enlever les gouttes enlever les gouttes (après combien de temps ??) 15 minutes attendre 15 minutes

36 réf. :

37

38 prick : selon Pepys avec lancettes aiguille 23G piquer à 45° puis mouvement vers le haut piquer à 90° avec une certaine pression

39 réf. 1. Heinzerling

40

41 plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte) situations d'évaluation différentes résultats parfois contradictoires stimule l'amélioration : – Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests used routinely in Europe. Allergy Nov;66(11): PMID – Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol Jan-Mar;26(1): PMID

42 Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on the Device Used. World Allergy Organ J Dec;5(12):200-4 PMID chacun des 8 "opérateurs" a testé les 4 lancettes sur les bras et le dos de 5 "volontaires" avec de l'histamine à 1 mg/ml

43 études : rien de net "praticabilité" habitude (lors formation) bien connaître celle qu'on utilise - angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys) - prick-"twist" ? prix

44 réf.:

45 réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013 histamine NaCl 0.9% noisetier aulne bouleau platane cyprès graminées olivier armoise ambroisie Alternaria Cladosporium Aspergillus pariétaire chat chien D. pter. D. far. blatte ou cafard 18 allergènes + 2 contrôles

46 réf. 2. Bousquet 2012 Pollen bouleau cyprès graminées armoise olivier ou frêne pariétaire platane ambroisie Acariens D. pter. D. far. Animaux chat chien Moisissures Alternaria Cladosporium Insectes blatte (ou cafard) 16 allergènes

47 aliments pour les aliments (surtout si les protéines sont fragiles comme dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux sont mauvais l'aliment frais l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité, mais une certaine variabilité (selon la variété de l'aliment, selon sa maturité, …) (pas de standardisation !) "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau prick-prick => "prick-prick" ou "prick-to-prick" aussi possible avec des poils d'animaux

48

49 Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l – mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ! induit une réaction différente qu'un allergène – histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20) – histamine seule ! pas les autres médiateurs comme indicateur de validité des tests – bonne technique des tests – exclure "limitation" dans les tests pas comme référence pour la notation parfois d'autres substance, p.ex. codéine Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy May;56(5): PMID de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87): PMID

50 rythme: – circadien maximal durant la nuit – moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer localisation: – dos plus réactif que avant-bras – face flexion du coude plus que poignet largeur réaction à histamine proportionnelle à – la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +) – et diminue après désensibilisation variabilité entre examinateurs: – 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients variabilité de linoculum (avec Allergy Pricker): – médiane 15.9 nl, range nl Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy May;56(5): PMID

51 sérum sérum physiologique (NaCl 0.9%) diluant ou diluant seul (diluent or dilutant in english) dermographisme pour exclure un dermographisme (qui rendrait l'interprétation des tests difficile) NB: papule fréquemment de mm de grand diamètre quoique pas comme référence pour la notation, quoique

52 marquecontrôle positifcontrôle négatif Allergopharmahistamine (1 ) physiologische Kochsalzlösung ALK-AbellóContrôle positif 10 mg/ml Contrôle négatif Stallergènes catalogue existe aussi HISTAMINE TEMOIN POSITIF histamine 10mg/ml phosphate de codéine TEMOIN NEGATIF glyc. sal. phénolé Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l – mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1 !

53

54

55

56 comment faîtes-vous ? quelle évaluation de la réaction ? quelle notation ? +; -; +/-; +++++; ++; …. ??? !!!

57 in english : wheal & flare

58 pseudopode

59 ce qui est important = la surface de la papule la reproductibilité est meilleure lorsque seul la papule, et pas l'érythème associé, est mesuré d'après réf. 1. Heinzerling

60 le plus grand diamètre de la papule est la meilleure estimation de la surface de la papule meilleure que la moyenne entre le diamètre le plus grand et son diamètre perpendiculaire inclure le plus long diamètre du pseudopode n'augmente pas la sensibilité du test entourer la papule avec un stylo et transférer avec une bande adhésive (scotch), permet de garder un document objectif d'après réf. 1. Heinzerling

61 donc

62

63

64 plus grand diamètre de la papule 3 mm: positif < 3 mm: négatif (en surface 7 mm 2 ) réf. 2. Bousquet

65 3 mm grand diamètre de la papule 3 mm de plus que le contrôle négatif réf. 3 Haahtela et al. Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy Nov 27. PMID

66 autre gradation, ancienne : négatif douteux positif réf. 1. Heinzerling

67

68 réf. 1. Heinzerling

69

70 RAIL CD Tests cutanés: reporting guidelines Controls - +

71

72 contamination si même lancette pour 2 produits (ou si même coton pour nettoyer) diffusion des solutions d'allergènes durant les test ou lors du nettoyage pénétration insuffisante de la peau, amenant à des résultats faussement négatif (plus facilement avec le matériel en plastique saignement induit, amenant à un test faussement positif tests placés trop proche les uns des autre (<2 cm), et des réactions avec chevauchement ne peuvent être différenciées d'après réf. 2. Bousquet

73 réf. 2. Bousquet

74 par problème de technique – emploi de médicaments interférant sur les tests – délai insuffisant entre une réaction sévère et les tests – âges extrêmes – insuffisance rénale chronique – atteinte neurologique – lallergène impliqué nest pas contenu dans lextrait (extrait dont les protéines labiles se sont dégradées, test du médicament de base alors que lallergie est due à un métabolite) – pénétration insuffisante de la lancette de prick-test par manque de sensibilité du test (discuter une provocation en cas de suspicion clinique très forte) réf. 4. Deruaz

75 par problème technique : – dermographisme – tests trop proche avec un test positif irradiant sur un autre (< 2 cm) – contamination de la solution à tester – solution irritante : par concentration trop importante ou quelle que soit la concentration par manque de spécificité du test réf. 4. Deruaz

76 Le test est positif ! ET ALORS ?

77 un test cutané positif apporte une confirmation de la sensibilisation (de la sensibilité) à un allergène une personne peut être sensibilisée mais ne pas ressentir de symptômes il s'agit de déterminer la "relevance clinique" d'une sensibilisation à la lumière de l'histoire clinique

78 il s'agit d'une condition nécessaire (excellente VPN), mais pas suffisante (pas bonne VPP) "il faut avoir des skis pour skier, mais avoir des skis ne veut pas nécessairement dire que vous skier" "on peut avoir des skis de piste, de fond, nautique, mais ne pratiquer que le ski de piste !" un test cutané positif indique en quelque sorte la présence d'IgE spécifique contre un allergène (un test sanguin à la recherche des IgE spécifiques dit un peu la même chose (et pas plus !))

79 GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy Oct;64(10): PMID

80 le taux moyen de sensibilisation cliniquement relevante est approximativement de 60% (donc 4 tests positifs sur 10 sans symptômes !) ce taux varie selon l'allergène et le pays pour un patient, un nombre élevé de tests cutanés positifs est significativement associé à une allergie clinique GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy Oct;64(10): PMID

81 réf. 3. Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy Nov 27. PMID centres européens, 3'068 patients x (18 tests avec allergènes + 2ctrles) = 61'360 tests ! (55'224 avec allergènes) selon un protocole standardisé objectif de l'étude : améliorer l'interprétation clinique des prick-test pour les allergènes respiratoires en fournissant des points de décision quantitatifs 980 patients (32%) sans aucun test positif (sauf contrôle à l'histamine, sinon patient exclu) contrôle positif à l'histamine (10mg/ml) : diam moyen 6.1 mm 9'171 tests pour les allergènes positifs (3mm) (16.6% des tests) 61%relevant cliniquement 5'564 (61% de 9'171) relevant cliniquement, 290 (3%) anciennement relevant 20%sans relevance 1'822 (20%) sans relevance clinique 1'495 (16%) de relevance inconnue

82 Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy Nov 27. PMID

83 diamètre de la papule pour que 80% des patients soient vraiment allergique Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy Nov 27. PMID

84 OUI, mais... – peu d'études, – souvent contradictoires 20%/an 60% (9/15) en 3 ans (20%/an) pour le bouleau Bodtger UPoulsen 2003 Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol Jan;111(1): PMID %/an 10% (5/52) en 2 ans (5%/an) pour le bouleau et/ou les graminées BodtgerPoulsen 2011 Bodtger U, Assing K, Poulsen LK. A prospective, clinical study on asymptomatic sensitisation and development of allergic rhinitis: high negative predictive value of allergological testing. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(3): PMID dans ces études autres paramètres testables, mais valeur prédictive positive de devenir allergique faible par contre aucun des 39 patients sains (sans symptômes et sans réaction) ne sont devenus allergiques, donc bonne valeur prédictive négative (sur 2 ans !)

85 pour une revue des mécanismes postulés en 2006, voir : Factors responsible for differences between asymptomatic subjects and patients presenting an IgE sensitization to allergens. A GA2LEN project. Bousquet J. Allergy Jun;61(6): PMID

86 test cutané + = sensibilisation test cutané + avec symptômes = allergie (mais plus le test est grand, plus l'allergie est probable) (mais représente clairement un risque de devenir allergique)

87

88

89 les scratchs tests ne se font plus : – plus difficile à standardiser (volume qui pénètre varie), – saignements, – douleurs d'après réf. 1. Heinzerling

90

91 les tests par injection intradermique (IDR pour IntraDermal Reaction) : – volume injecté plus important, env. 1'000x (IDR env ml (=3x10 -2 ml) vs prick 3 nl (=3x10 -6 ml)) – parfois associés à des réactions anaphylactiques sévères toujours faire un prick avant donc toujours faire un prick avant – IDR sont plus sensibles que prick, mais moins spécifiques (donc VPN encore plus faible !) – plus reproductibles, mais demande plus de travail – plus douloureux à réserver aux médicaments et aux venins d'hyménoptères – sont plutôt à réserver aux médicaments et aux venins d'hyménoptères (guêpes et abeilles) – possibilité de faire des titrations d'après réf. 1. Heinzerling

92 test sérologique, recherche d' IgE spécifique : – outil complémentaire, pas interchangeable – bonne corrélation avec les prick-tests (85 à 95% selon l'allergène) – utile lorsque les prick-tests ne sont pas possible (cf. limitations) – peut-être moins sensible et moins spécifique (particulièrement si IgE totales élevées) que les prick-tests – nécessite une prise de sang – résultats avec un délai – plus cher que les prick-tests – très peu de médicaments testables d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

93 points soit un total de points

94 voir aussi les positions : – Test cutané (prick, scratch) prêt à l'emploi, pour plus de 30 tests – Test cutané à l'aide de produits personnels, prestation de base – Préparation du matériel à tester pour des tests avec produits personnels, par période de 10 min le matériel est facturable si > 3.-CHF

95

96 rapide, résultats "immédiats" résultat visuel efficace reproductible peu invasif bon marché prick-pricks pratiques

97 RAIL CD Tests cutanés: le mot de la fin « les pricks tests… 20 minutes pour apprendre à les faire, 1 vie pour apprendre à les interpréter » Prof. Philippe C. Frei

98 réf. 2. Bousquet ou réf. 1. Heinzerling p. 7 ?

99 Merci attention pour votre attention et participation pour votre participation


Télécharger ppt "Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ 13.03.2014 1."

Présentations similaires


Annonces Google