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Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ 13.03.2014 1.

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1 Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ 13.03.2014 1

2 date : 13.03.2014 14h00 lieu : Lausanne Hôtel Alpha Palmiers, Petit Chêne 34, 1003 Lausanne, 021 555 59 99 contexte : Programme de formation continue pour assistantes médicales, organisé par Dr Roland Oppliger, sous l'égide de la SSAI durée : 1h20 ou 80' participants – type : assistantes médicales – nombre : 28 moyen à disposition : prick, beamer sujet / titre : Les tests cutanés c'est facile, vraiment ? imposé/choisi reste du programme : 1h20 Prof P Schmid-Grendelmeier, "IgE et puces, pourquoi votre patron se gratte la tête." type présentation : pratique avec exercice ! besoin / message : prick, point de départ (connaissances préexistantes), mini théorie, indic, "contre-indic", médic suppress, limites (sens, spécif), notation rémunération : temps de préparation : conflit dintérêt : aucun ! plan 13.03.2014 2

3 salut à toutes ! 13.03.2014 3

4 nombre : cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet : type de formation : – assistante médicale : – secrétaire médicale : – infirmière : – laborantine : – autre (?) : type de cabinet : – allergo : – dermato : – pneumologue : – pédiatrie : – interniste : – autre (ORL, …, ?) : 13.03.2014 4

5 qui a déjà fait des pricks tests ? qui en fait toutes les semaines ? qui les lit ? (sinon qui ?) qui vous a appris ? avez-vous d'autre référence ? (autre médecin, formation spécifique,…, ?) 13.03.2014 5

6 objectifs visés pour cette formation ? objectifs de vos patrons … objectifs des firmes (Merci pour le support) objectifs des organisateurs (info des assistantes aux patrons ??) 13.03.2014 6

7 7 agenda 3 1 4 2 ( ( interprétation ) ) réalisation ( lecture )

8 13.03.2014 8

9 9

10 10 1873 1873 : Experimental researches on the causes and nature of catarrhus aestivus (hay-fever or hay-asthma). Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873, Blackley scratch test = 1er scratch test (histo) (histo) 1959prick test 1959 : [The prick test, a recent cutaneous test for the diagnosis of allergic disorders]. Ebruster H. Wien Klin Wochenschr. 1959 Jul 31;71:551-4. German. No abstract available. PMID: 13849676 1975 1975 : RAST, skin and nasal tests and the history in grass pollen allergy. Pepys J Clin Allergy. 1975 Dec;5(4):431-42. PMID: 1053442 1979new lancet 1979 : A new lancet for skin prick testing. Osterballe O. Allergy. 1979 Aug;34(4):209-12. PMID: 391093 1924 Lewis ?

11 1989Position paper 1989 : Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59. PMID 2683837 1995Practice parameters 1995 : Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 Dec;75(6 Pt 2):543-625. PMID 8521115 x révisions x révisions GA 2 LEN 12.02. 2004 : GA 2 LEN = G lobal A llergy and A sthma E uropean N etwork 13.03.2014 11

12 1.The skin prick test – European standards Heinzerling et al. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3 PMID 23369181 http://www.ctajournal.com/content/pdf/2045-7022-3-3.pdf 2.Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens Bousquet et al. Allergy. 2012 Jan;67(1):18-24 PMID 22050279 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02728.x/pdf 3.Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27 PMID 24283409 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cea.12240/pdf 4.Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence… Deruaz et al. Rev Med Suisse. 2005 Apr 13;1(15):997-1002 PMID 15918279 http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30313 tout sera sur le site : http://www.fr.docvadis.ch/cabinet.deruaz/member/cedric_deruaz.html à disposition pour vos patrons toutes les autres publications citées sont également en accès libre 13.03.2014 12

13 13.03.2014 13 le mastocyte (mast cell en anglais)

14 13.03.2014 14

15 13.03.2014 15

16 13.03.2014 16 dans : - les yeux - le nez - les poumons - l'intestin - et la peau !! les médiateurs relargués (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, cytokines, …) provoquent toutes sortes d'effets, entre autre un prurit, une vasodilatation ( tuméfaction et rougeur ), …

17 la peau comme substitut substitut à un autre organe (surrogate – Ersatz) 13.03.2014 17

18 13.03.2014 18 réf. 1. Heinzerling

19 13.03.2014 19

20 par groupe de 3 à 4 avec au moins une personne en ayant pratiqué faire un bilan sur cette personne (si elle est d'accord) qui enseigne aux autres NB: instructions volontairement peu claires 13.03.2014 20

21 des surprises ? des questions ? (sans réponses pour l'instant!) des différences de pratiques ? (c'est un des problèmes !) 13.03.2014 21

22 13.03.2014 22

23 13.03.2014 23

24 13.03.2014 24 indications, quelles indications 3 1 4 2 5 timing contre-indications limitations matériel

25 indiqués prick tests indiqués allergie de type I suspectée – si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate ou médiée par des IgE) est suspectée l'histoire médicalesymptômes – sur la base de l'histoire médicale et des symptômes sensibilité peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS ALLERGIE ) à : – un inhalant, – un aliment, – un allergène professionnel, – un venin, – un médicament re retest ? – pour détecter de nouvelles sensibilisations, enfants chez les enfants, changement ou en cas de changement des symptômes, nouvel allergène ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement – pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation 13.03.2014 25 d'après réf. 1. Heinzerling

26 13.03.2014 26 www.choosingwisely.org/

27 13.03.2014 27

28 réactions anaphylactiques sévères ??? – pratiquement inexistante avec aéroallergènes, – mais exacerbation d'asthme – plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins – prudence en cas de mastocytose – comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants (diminution de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie) un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de TARMED !) contre-indication relative : – grossesse – prise de β-bloquant – asthme décompensé situation avec limitations (cf. dia suivante) rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas) 13.03.2014 28 d'après réf. 1. Heinzerling

29 en cas de prise de médicaments interférant avec les tests cf. dia suivant en cas d'atteintes cutanées – eczéma sévère – dermographisme important (on y reviendra !) – atteintes neurologiques locales – exposition aux radiations UV-B – autres lésions sur les avant-bras ou le dos autres maladies – insuffisance rénale chronique – atteinte neurologique – lèpre – cancer (?) âges extrêmes 13.03.2014 29 d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

30 13.03.2014 30 réf. 1. Heinzerling

31 13.03.2014 31 5 4 3 2 1 divers Migraine-Kranit (chlorphenamine) des anti-vertigineux dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, Rotpunkt Apotheke dragées contre les maux de voyage, …) méclozine (Itinérol B6) des anti-tussifs chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day & Night cpr efferv, Triocaps retard) oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop) des somnifères - sédatifs diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …) doxylamine (Sanalepsi) anti-H1 "cachés" voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing. Allergy Asthma Proc. 2010 Nov-Dec;31(6):477-82 PMID 21708059

32 en dehors des limitations et des contre-indications délai de 4 à 6 semaines pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6 semaines devrait être respecté, en particulier pour les venins d'hyménoptères, pour éviter des tests potentiellement faussement négatif peu de temps après la réaction avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et médics) 13.03.2014 32 d'après réf. 1. Heinzerling

33 13.03.2014 33 du temps 3 1 4 2 5 6 7 8 natifs des allergènes "natifs" pour des prick-prick des lancettes des extraits standardisés valables de quoi nettoyer de quoi mesurer de quoi noter un timer

34 13.03.2014 34

35 informer informer le patient de la procédure exclure exclure contre-indication ou limitation saine peau saine avant-brasdos face antérieure de l'avant-bras ou dos dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ?? distance des plis> 2 cm distance des plis du coude et du poignet > 2 cm distance entre les tests > 2 cm distance entre les tests > 2 cm déposerstandardisés déposer 1 goutte par test (extraits standardisés) contrôle négatifcontrôle positif inclure un contrôle négatif et un contrôle positif identifier la position identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive) 1 lancette par goutte 1 lancette par goutte (avec technique variable selon type de lancette) (ne pas faire saigner !) 1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour enlever les gouttes enlever les gouttes (après combien de temps ??) 15 minutes attendre 15 minutes 13.03.2014 35

36 13.03.2014 36 réf. : http://vintageslg.blogspot.ch/2010/02/victorian-forks.html

37 13.03.2014 37

38 prick : selon Pepys avec lancettes aiguille 23G 13.03.2014 38 piquer à 45° puis mouvement vers le haut piquer à 90° avec une certaine pression

39 13.03.2014 39 réf. 1. Heinzerling

40 13.03.2014 40

41 plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte) situations d'évaluation différentes résultats parfois contradictoires stimule l'amélioration : – Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests used routinely in Europe. Allergy. 2011 Nov;66(11):1415-9. PMID 21797883 – Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):235-7. PMID 23527727 13.03.2014 41

42 13.03.2014 42 Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on the Device Used. World Allergy Organ J. 2012 Dec;5(12):200-4 PMID 23282421 3 chacun des 8 "opérateurs" a testé les 4 lancettes sur les bras et le dos de 5 "volontaires" avec de l'histamine à 1 mg/ml

43 études : rien de net "praticabilité" habitude (lors formation) bien connaître celle qu'on utilise - angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys) - prick-"twist" ? prix 13.03.2014 43

44 13.03.2014 44 réf.: http://wellfesto.com/tag/real-food/

45 13.03.2014 45 réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013 histamine NaCl 0.9% noisetier aulne bouleau platane cyprès graminées olivier armoise ambroisie Alternaria Cladosporium Aspergillus pariétaire chat chien D. pter. D. far. blatte ou cafard 18 allergènes + 2 contrôles

46 13.03.2014 46 réf. 2. Bousquet 2012 Pollen bouleau cyprès graminées armoise olivier ou frêne pariétaire platane ambroisie Acariens D. pter. D. far. Animaux chat chien Moisissures Alternaria Cladosporium Insectes blatte (ou cafard) 16 allergènes

47 aliments pour les aliments (surtout si les protéines sont fragiles comme dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux sont mauvais l'aliment frais l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité, mais une certaine variabilité (selon la variété de l'aliment, selon sa maturité, …) (pas de standardisation !) "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau prick-prick => "prick-prick" ou "prick-to-prick" aussi possible avec des poils d'animaux 13.03.2014 47

48 13.03.2014 48 +

49 Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l – mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ! induit une réaction différente qu'un allergène – histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20) – histamine seule ! pas les autres médiateurs comme indicateur de validité des tests – bonne technique des tests – exclure "limitation" dans les tests pas comme référence pour la notation parfois d'autres substance, p.ex. codéine 13.03.2014 49 Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298 de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87):89-114. PMID 7873071

50 rythme: – circadien maximal durant la nuit – moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer localisation: – dos plus réactif que avant-bras – face flexion du coude plus que poignet largeur réaction à histamine proportionnelle à – la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +) – et diminue après désensibilisation variabilité entre examinateurs: – 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients variabilité de linoculum (avec Allergy Pricker): – médiane 15.9 nl, range 0.418 - 82.253 nl 13.03.2014 50 Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298

51 sérum sérum physiologique (NaCl 0.9%) diluant ou diluant seul (diluent or dilutant in english) dermographisme pour exclure un dermographisme (qui rendrait l'interprétation des tests difficile) NB: papule fréquemment de 0 - 2.5 mm de grand diamètre quoique pas comme référence pour la notation, quoique 13.03.2014 51

52 marquecontrôle positifcontrôle négatif Allergopharmahistamine 1+999 (1 ) physiologische Kochsalzlösung ALK-AbellóContrôle positif 10 mg/ml Contrôle négatif Stallergènes catalogue existe aussi HISTAMINE TEMOIN POSITIF histamine 10mg/ml phosphate de codéine TEMOIN NEGATIF glyc. sal. phénolé Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l – mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1 ! 13.03.2014 52

53 13.03.2014 53

54 13.03.2014 54

55 13.03.2014 55

56 comment faîtes-vous ? quelle évaluation de la réaction ? quelle notation ? +; -; +/-; +++++; ++; …. ??? !!! 13.03.2014 56

57 in english : wheal & flare 13.03.2014 57

58 13.03.2014 58 pseudopode

59 ce qui est important = la surface de la papule la reproductibilité est meilleure lorsque seul la papule, et pas l'érythème associé, est mesuré 13.03.2014 59 d'après réf. 1. Heinzerling

60 le plus grand diamètre de la papule est la meilleure estimation de la surface de la papule meilleure que la moyenne entre le diamètre le plus grand et son diamètre perpendiculaire inclure le plus long diamètre du pseudopode n'augmente pas la sensibilité du test entourer la papule avec un stylo et transférer avec une bande adhésive (scotch), permet de garder un document objectif 13.03.2014 60 d'après réf. 1. Heinzerling

61 13.03.2014 61 donc

62 13.03.2014 62

63 13.03.2014 63

64 plus grand diamètre de la papule 3 mm: positif < 3 mm: négatif (en surface 7 mm 2 ) 13.03.2014 64 réf. 2. Bousquet

65 3 mm grand diamètre de la papule 3 mm de plus que le contrôle négatif réf. 3 Haahtela et al. Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409 13.03.2014 65

66 autre gradation, ancienne : 13.03.2014 66 négatif douteux positif réf. 1. Heinzerling

67 13.03.2014 67

68 13.03.2014 68 réf. 1. Heinzerling

69 13.03.2014 69

70 RAIL 01.07.2004 CD Tests cutanés: reporting guidelines Controls - + www.aaaai.org

71 13.03.2014 71

72 13.03.2014 72 contamination si même lancette pour 2 produits (ou si même coton pour nettoyer) diffusion des solutions d'allergènes durant les test ou lors du nettoyage pénétration insuffisante de la peau, amenant à des résultats faussement négatif (plus facilement avec le matériel en plastique saignement induit, amenant à un test faussement positif tests placés trop proche les uns des autre (<2 cm), et des réactions avec chevauchement ne peuvent être différenciées 5 4 3 2 1 d'après réf. 2. Bousquet

73 13.03.2014 73 réf. 2. Bousquet

74 13.03.2014 74 par problème de technique – emploi de médicaments interférant sur les tests – délai insuffisant entre une réaction sévère et les tests – âges extrêmes – insuffisance rénale chronique – atteinte neurologique – lallergène impliqué nest pas contenu dans lextrait (extrait dont les protéines labiles se sont dégradées, test du médicament de base alors que lallergie est due à un métabolite) – pénétration insuffisante de la lancette de prick-test par manque de sensibilité du test (discuter une provocation en cas de suspicion clinique très forte) réf. 4. Deruaz

75 par problème technique : – dermographisme – tests trop proche avec un test positif irradiant sur un autre (< 2 cm) – contamination de la solution à tester – solution irritante : par concentration trop importante ou quelle que soit la concentration par manque de spécificité du test 13.03.2014 75 réf. 4. Deruaz

76 13.03.2014 76 Le test est positif ! ET ALORS ?

77 un test cutané positif apporte une confirmation de la sensibilisation (de la sensibilité) à un allergène une personne peut être sensibilisée mais ne pas ressentir de symptômes il s'agit de déterminer la "relevance clinique" d'une sensibilisation à la lumière de l'histoire clinique 13.03.2014 77

78 il s'agit d'une condition nécessaire (excellente VPN), mais pas suffisante (pas bonne VPP) "il faut avoir des skis pour skier, mais avoir des skis ne veut pas nécessairement dire que vous skier" "on peut avoir des skis de piste, de fond, nautique, mais ne pratiquer que le ski de piste !" un test cutané positif indique en quelque sorte la présence d'IgE spécifique contre un allergène (un test sanguin à la recherche des IgE spécifiques dit un peu la même chose (et pas plus !)) 13.03.2014 78

79 13.03.2014 79 GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15. PMID 19772516

80 le taux moyen de sensibilisation cliniquement relevante est approximativement de 60% (donc 4 tests positifs sur 10 sans symptômes !) ce taux varie selon l'allergène et le pays pour un patient, un nombre élevé de tests cutanés positifs est significativement associé à une allergie clinique 13.03.2014 80 GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15. PMID 19772516

81 13.03.2014 81 réf. 3. Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409 14 centres européens, 3'068 patients x (18 tests avec allergènes + 2ctrles) = 61'360 tests ! (55'224 avec allergènes) selon un protocole standardisé objectif de l'étude : améliorer l'interprétation clinique des prick-test pour les allergènes respiratoires en fournissant des points de décision quantitatifs 980 patients (32%) sans aucun test positif (sauf contrôle à l'histamine, sinon patient exclu) contrôle positif à l'histamine (10mg/ml) : diam moyen 6.1 mm 9'171 tests pour les allergènes positifs (3mm) (16.6% des tests) 61%relevant cliniquement 5'564 (61% de 9'171) relevant cliniquement, 290 (3%) anciennement relevant 20%sans relevance 1'822 (20%) sans relevance clinique 1'495 (16%) de relevance inconnue

82 13.03.2014 82 Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409

83 diamètre de la papule pour que 80% des patients soient vraiment allergique 13.03.2014 83 Clinical relevance is associated with allergen-specic wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409

84 OUI, mais... – peu d'études, – souvent contradictoires 20%/an 60% (9/15) en 3 ans (20%/an) pour le bouleau Bodtger UPoulsen 2003 Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):149-54. PMID 12532111 5%/an 10% (5/52) en 2 ans (5%/an) pour le bouleau et/ou les graminées BodtgerPoulsen 2011 Bodtger U, Assing K, Poulsen LK. A prospective, clinical study on asymptomatic sensitisation and development of allergic rhinitis: high negative predictive value of allergological testing. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(3):289-96. PMID 21293149 dans ces études autres paramètres testables, mais valeur prédictive positive de devenir allergique faible par contre aucun des 39 patients sains (sans symptômes et sans réaction) ne sont devenus allergiques, donc bonne valeur prédictive négative (sur 2 ans !) 13.03.2014 84

85 pour une revue des mécanismes postulés en 2006, voir : 13.03.2014 85 Factors responsible for differences between asymptomatic subjects and patients presenting an IgE sensitization to allergens. A GA2LEN project. Bousquet J. Allergy. 2006 Jun;61(6):671-80. PMID 16677235

86 test cutané + = sensibilisation test cutané + avec symptômes = allergie 13.03.2014 86 (mais plus le test est grand, plus l'allergie est probable) (mais représente clairement un risque de devenir allergique)

87 13.03.2014 87

88 13.03.2014 88

89 les scratchs tests ne se font plus : – plus difficile à standardiser (volume qui pénètre varie), – saignements, – douleurs 13.03.2014 89 d'après réf. 1. Heinzerling

90 13.03.2014 90

91 les tests par injection intradermique (IDR pour IntraDermal Reaction) : – volume injecté plus important, env. 1'000x (IDR env. 0.03 ml (=3x10 -2 ml) vs prick 3 nl (=3x10 -6 ml)) – parfois associés à des réactions anaphylactiques sévères toujours faire un prick avant donc toujours faire un prick avant – IDR sont plus sensibles que prick, mais moins spécifiques (donc VPN encore plus faible !) – plus reproductibles, mais demande plus de travail – plus douloureux à réserver aux médicaments et aux venins d'hyménoptères – sont plutôt à réserver aux médicaments et aux venins d'hyménoptères (guêpes et abeilles) – possibilité de faire des titrations 13.03.2014 91 d'après réf. 1. Heinzerling

92 test sérologique, recherche d' IgE spécifique : – outil complémentaire, pas interchangeable – bonne corrélation avec les prick-tests (85 à 95% selon l'allergène) – utile lorsque les prick-tests ne sont pas possible (cf. limitations) – peut-être moins sensible et moins spécifique (particulièrement si IgE totales élevées) que les prick-tests – nécessite une prise de sang – résultats avec un délai – plus cher que les prick-tests – très peu de médicaments testables 13.03.2014 92 d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

93 13.03.2014 93 61.31 points soit un total de 61.31 points

94 13.03.2014 94 voir aussi les positions : – 04.0110 + Test cutané (prick, scratch) prêt à l'emploi, pour plus de 30 tests – 04.0125 Test cutané à l'aide de produits personnels, prestation de base – 04.0076 + Préparation du matériel à tester pour des tests avec produits personnels, par période de 10 min le matériel est facturable si > 3.-CHF

95 13.03.2014 95

96 rapide, résultats "immédiats" résultat visuel efficace reproductible peu invasif bon marché prick-pricks pratiques 13.03.2014 96

97 RAIL 01.07.2004 CD Tests cutanés: le mot de la fin « les pricks tests… 20 minutes pour apprendre à les faire, 1 vie pour apprendre à les interpréter » Prof. Philippe C. Frei

98 13.03.2014 98 réf. 2. Bousquet ou réf. 1. Heinzerling p. 7 ?

99 Merci attention pour votre attention et participation pour votre participation 13.03.2014 99


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