Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire.

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1 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire

2 Pourquoi ce consensus ? Consensus SFE 2010

3 Consensus SFE 2010 : liste des experts
Coordinateurs Véronique Kerlan (Brest) et Pierre Gourdy (Toulouse) Anne Bachelot (Paris) Sophie Catteau-Jonard (Lille) Nathalie Chabbert-Buffet (Paris) Sophie Christin-Maître (Paris) Jacqueline Conard (Paris) Alexandre Fredenrich (Nice) Anne Gompel (Paris) Françoise Lorenzini (Toulouse) Caroline Moreau (Villejuif) Geneviève Plu-Bureau (Paris) Anne Vambergue ( Lille) Bruno Vergès (Dijon) Consensus SFE 2010

4 Conflits d’intérêt en rapport avec le consensus
N. Chabbert-Buffet : Investigateur dans des études menées par les laboratoires Théramex (Merck Serono), Organon (Schering Plough) et HRA Pharma entre 1996 et 2005. S. Christin-Maître : Activité d’expert pour le laboratoire Théramex. C. Moreau : Activité de consultante pour le laboratoire HRA Pharma. G. Plu-Bureau : Activité d’expert pour le laboratoire Théramex Aucun conflit d’intérêt en rapport avec le thème du consensus pour les autres membres du groupe d’expert. Consensus SFE 2010

5 Plan de la présentation (1)
Introduction et justification du consensus : Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010 S. Christin-Maître Situation de la contraception hormonale en France C. Moreau Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale : Influence de la contraception OP sur le risque veineux J. Conard Influence de la contraception OP sur le risque artériel B. Vergès Influence de la contraception OP sur le profil métabolique Risques métaboliques et vasculaires associés aux contraceptions progestatives G. Plu-Bureau Consensus SFE 2010

6 Plan de la présentation (2)
Du profil de risque au choix de la contraception : Risque vasculaire : thrombo-embolique veineux ou artériel A. Gompel Dyslipidémies A. Fredenrich Hypertension artérielle N. Chabbert-Buffet Diabète de type 1, de type 2 ou gestationnel A. Vambergue Obésité A. Bachelot Situation particulière de la chirurgie bariatrique F. Lorenzini Tabac S. Catteau-Jonard Discussion / Conclusion Consensus SFE 2010

7 Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010
Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010 S. Christin-Maître

8 Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010
Par voie orale : - Pilule œstroprogestative (COP) - Progestatifs purs - SPRMs (Selective progesterone receptor modulators) Par voie extradigestive : Méthodes œstroprogestatives = anneau, patch Méthodes progestatives = Implant, Dispositif intra-utérin (DIU) et voie intramusculaire Consensus SFE 2010 8

9 Les contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010
Consensus SFE 2010 9

10 Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010
Dose et type d’œstrogènes Ethinyl œstradiol +++ 50, 40, 30, 20 ou 15 microgrammes par comprimé Valérate d’œstradiol depuis 2009 : 1, 2 ou 3 mg par comprimé dans une même plaquette Consensus SFE 2010 10

11 Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010
2) Génération du progestatif : 1ère génération : noréthistérone, lynestrénol 2ème génération : lévonorgestrel, norgestrel 3ème génération : gestodène, norgestimate, desogestrel Autres progestatifs : acétate de cyprotérone acétate de chlormadinone drospirénone diénogest Consensus SFE 2010 11

12 Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010
3) Séquence des comprimés : Monophasique = 1 dose fixe dans la plaquette Biphasique = 2 doses  dans la plaquette Triphasique = 3 doses  dans la plaquette Discontinu ou Continu = 4 ou 7 comprimés de placebo Consensus SFE 2010 12

13 Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010
4) Voie d’administration: Depuis Depuis 2004 1 anneau pdt 3 semaines 1 patch par semaine pdt semaines 4 mm 54 mm Consensus SFE 2010 13

14 Les contraceptions progestatives disponibles en France en 2010
Consensus SFE 2010 14

15 Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010
Par voie orale Microprogestatifs en prise quotidienne : Lévonorgestrel 0,075 mg Désogestrel 0,03 mg Macroprogestatifs : prégnanes ou norprégnanes pas d’AMM en contraception Consensus SFE 2010 15

16 Classification des progestatifs
Classe Molécule Doses disponibles Dose anti-gonadotropes Pregnanes (dérivés de la progestérone) Acétate de chlromadinone 2, 5, 10 mg 10 mg 21j/28 Medrogestérone 5 mg Acétate de cyprotérone 50 mg 50 mg 21J/28 Norpregnanes Acétate de nomégestrol 3,75 -5 mg 5 mg 21J/28 Promegestone 0,25-0,5 mg 0,5 mg 21j/28 Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010

17 Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010
Par voie parentérale Implant = Etonogestrel 68 mg pour 3 ans Dispositif intra-utérin = Lévonorgestrel 52 mg pour 5 ans DMPA = acétate de médroxyprogestérone 150 mg pour 3 mois Consensus SFE 2010 17

18 La contraception d’urgence
Les Contraceptions disponibles en France en 2010 La contraception d’urgence Elle doit rester une contraception de secours Consensus SFE 2010 18

19 La contraception d’urgence
Les Contraceptions disponibles en France en 2010 La contraception d’urgence Disponible depuis Juin 1999 1,5 mg de lévonorgestrel 1 seul comprimé, le plus tôt possible dans les 72 heures après le rapport à risque Consensus SFE 2010 19

20 La contraception d’urgence
Les Contraceptions disponibles en France en 2010 La contraception d’urgence Depuis 2010, Famille des Selective Progesterone Receptor Modulators (SPRMs) 1 cp à 30 mg d’acétate d’ulipristal Jusqu’à 5 jours après le rapport à risque Consensus SFE 2010 20

21 Au total, il existe plus de quarante contraceptions hormonales, pour quelles femmes ?
Consensus SFE 2010 21

22 Situation de la contraception en France : données épidémiologiques
Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Situation de la contraception en France : données épidémiologiques C. Moreau

23 Situation contraceptive en France: Données épidémiologiques
Evolution de la pratique contraceptive Les échecs de contraception Choix contraceptif Préférence des femmes Efficacité Acceptabilité Bénéfices/Risques pour la santé Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010

24 Evolution de la contraception en France
Une contraception très fortement médicalisée… (82% des femmes sous contraception utilisent une méthode médicale) Consensus SFE 2010 Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002; Bajos et al., Human Reprod 2003 24

25 Utilisation de la pilule selon l’âge : 1968-2000
Enquêtes Ined 1978, 1988, 1994 et Cocon-2000 Consensus SFE 2010 Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002 25

26 Couverture contraceptive en France en 2005
3 Femmes sur 4 utilisent une contraception… ………… parmi lesquelles 82% utilisent une méthode médicale < 3% de femmes sans contraception bien que concernées par la contraception (sexuellement actives, non enceintes, non stériles et ne souhaitant pas d’enfant) Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008 Nombre de femmes (en millions) Femmes de ans 14.35 Utilisatrices de contraception (15-49 ans) 10.35 Femmes de ans exposées au risque d'une grossesse non prévue n'utilisant pas de contraception 0.21 Consensus SFE 2010 26

27 Pratique contraceptive en France en 2005
Distribution des méthodes utilisées par les femmes âgées de 15 à 49 ans en France, Baromètre Santé 2005 Méthode Nb. d’utilisatrices % d’utilisatrices Pilule 6.1 millions 59.2 DIU (levonorgestrel) 0.98 million 9.5 Implant 1.3 DIU (cuivre) 1.48 millions 14.3 Préservatif 1.17 millions 11.3 Retrait 1.1 Abstinence Périodique 41,400 0.4 spermicides 72,450 0.7 stérilisation 183,195 1.77 7 millions d’utilisatrices de méthodes hormonales Consensus SFE 2010 Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008

28 Norme contraceptive: la pratique selon le cycle de vie
normes de prescription Début de vie sexuelle  préservatif Relation stable  pilule Fin de vie reproductive  stérilet/DIU Moreau et al. Baromètre Santé 2005, INPES Leridon et al .Population & Société 2002 Consensus SFE 2010 28

29 Un Paradoxe contraceptif
…mais des échecs qui demeurent fréquents : IVG 21 % Grossesses non prévues annuelles dont > IVG Naissance prévue 67 % Naissance non prévue 13 % 1/3 des grossesses sont non prévues en France (Cocon,2000) 40% des femmes auront recours à l’IVG au cours de leur vie reproductive Bajos et al., Population & Societé 2004 2/3 des grossesses non prévues sont des échecs de contraception Bajos et al., Human Reprod 2003 Consensus SFE 2010 29

30 Choix contraceptifs Un équilibre qui tient compte de :
01/04/2017 Choix contraceptifs Un équilibre qui tient compte de : Préférences des femmes / couples Efficacité (en pratique courante) Acceptabilité / Facilité d’utilisation Avantages / Risques pour la santé Consensus SFE 2010 NorLevo 30

31 Efficacité pratique des méthodes de contraception
01/04/2017 Efficacité pratique des méthodes de contraception Probabilité de grossesse au cours de la première année d’utilisation / 100 utilisatrices Utilisation parfaite Utilisation courante Source; Kost et al. Contraception 2008. Consensus SFE 2010 NorLevo 31

32 Acceptabilité: Probabilités cumulées d'arrêts de la pilule selon sa composition pour des raisons liées à la méthode 1.00 COP > 20µg COP ≤ 20µg Pillules progestatives 0.80 0.60 0.40 0.20 6 12 18 24 30 36 42 48 Durée d’utilisation (mois) Source: Moreau et al., Human reprod 2009 Consensus SFE 2010 32

33 Facilité d’utilisation : conclusion
01/04/2017 Facilité d’utilisation : conclusion Des arrêts contraceptifs fréquents, qui correspondent le plus souvent à des changements plutôt qu’à des arrêts de méthodes Pilule : des arrêts qui augmentent avec la diminution de la teneur en œstrogènes Les transitions contraceptives = périodes à risque d’échecs plus fréquents Consensus SFE 2010 NorLevo 33

34 Equilibre : Risques et bénéfices pour la santé
01/04/2017 Equilibre : Risques et bénéfices pour la santé Grossesses non prévues =  morbidité et mortalité maternelle parmi les femmes présentant des FDR ou pathologies particulières (cardio- vasculaires) Contraception =  morbidité et mortalité parmi les femmes présentant des FDR, comportements (tabac) ou pathologies (cardio-vasculaires) Critères d’éligibilité médicale pour l’utilisation de la contraception de l’OMS = Revue systématique de la littérature actualisée Adaptation des recommandations OMS au contexte national => consensus national 1 Aucune restriction 2 Bénéfices>Risques 3 Risques > Bénéfices 4 Risque inacceptable Consensus SFE 2010 NorLevo 34

35 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale Consensus SFE 2010

36 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque veineux J. Conard

37 Contraception hormonale et risque veineux
La contraception orale œstro-progestative est associée à des anomalies de l’hémostase le risque de thrombose veineuse est globalement voisin de 4 (incidence annuelle faible < 0.5 pour 1000) Le risque varie avec : la dose d’éthinyl-œstradiol (EO) risque plus élevé avec dose > 30µg le type de progestatif (PG) associé à l’EO risque plus élevé avec les PG 3e génération, l’acétate de cyprotérone, la drospirénone versus PG 2e génération) Le risque est plus élevé la 1ère année Consensus SFE 2010

38 Contraception hormonale et risque veineux
La thrombose veineuse est multifactorielle Le risque de la COP par voie orale augmente dans les cas suivants : - Age après 40 ans Incidence annuelle Risque relatif Incidence annuelle chez les non - utilisatrices (95% IC) chez les utilisatrices pour femmes pour femmes < 30 ans (2.2 – 4.6) 3.7 30 – 40 ans (3.8 – 6.5) 10.0 40-50 ans (4.6 – 7.3) 13.3 - Antécédent personnel de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire - Thrombophilie biologique (risque x 5 à 16) Consensus SFE 2010 38

39 Contraception hormonale et risque veineux
La contraception œstroprogestative à base d’éthinyl-œstradiol par voie NON-ORALE entraîne aussi des modifications de l’hémostase augmente aussi le risque de maladie thrombo-embolique veineuse. Voie orale Voie NON-orale Patch, anneau Anomalies hémostase AT , PS, AT, PS, RPCa acquise RPCa acquise SHBG à 300% à 200% Risque veineux x 3 à x 3 à 4 AT : antithrombine, PC : protéine C, PS : protéine S, RPCa : résistance à la PC activée, SHBG : Sex Hormone Binding Globulin Consensus SFE 2010

40 Contraception hormonale et risque veineux
Conclusion Les COP augmentent le risque veineux : - quelle que soit la voie d’administration (comprimé, patch, anneau vaginal) - quelle que soit la dose d’œstrogène risque plus élevé avec les doses d’éthinyl-œstradiol > 30µg, insuffisamment évalué avec µg. le risque existe probablement aussi avec l’œstradiol per os - quel que soit le progestatif : 2ème, 3ème génération ou autre Le risque est majoré : - après 40 ans, - en cas d’antécédent personnel de thrombose veineuse - en cas de thrombophilie : héréditaire ou acquise (SAPL) - lorsqu’il existe d’autres facteurs de risque : obésité, post-partum, chirurgie, immobilisation, long voyage Consensus SFE 2010 40

41 Contraception hormonale et risque veineux
Faut-il rechercher une thrombophilie avant contraception ? Pas à titre systématique Recherche de thrombophilie : - en cas d’antécédent familial avant 60 ans - TQ, TCA - Dosages d’AT, PC, PS - Facteur V Leiden, Prothrombine (FII) 20210A - en cas d’antécédent personnel : ajouter - NF Plaquettes - Anticoagulant circulant et anticorps anti-cardiolipine et anti-β2 GP1 Consensus SFE 2010 41

42 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque d’accidents ischémiques (infarctus du myocarde, AVC) B. Vergès

43 Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)
Données épidémiologiques: Pas d'augmentation significative du risque d'accidents CV chez les femmes ayant utilisé des contraceptifs oraux (Nurses' Health Study, étude WHI) Augmentation du risque CV, chez les femmes en cours de contraception (Nurses' Health Study; OR 2.5 [ ], 70% des accidents chez des fumeuses) Consensus SFE 2010

44 Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)
Etudes Cas-témoins : Risque d'accidents ischémiques augmenté si présence de Facteurs de Risque CV Etude OMS Lancet 1997,349: OR (IDM) Tabac + , HTA + 71.4 (16.5 – 309) Tabac + , HTA - 26.6 (7.00 – 101) Tabac - , HTA + 16.4 (3.10 – 87.7) Tabac - , HTA - 1.10 (0.12 – 9.69) …confirmé dans les études prospectives. Fertil Steril 2007, 88: 310-6 Consensus SFE 2010

45 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le profil métabolique (lipidique et glucidique) B. Vergès

46 Effets des COP sur les lipides plasmatiques
LDL HDL2 TG Ethinyl-œstradiol   Progestatifs Norstéroïdes Autres = Peu d’impact chez les patientes normolipidémiques Peuvent révéler ou aggraver une hyperlipidémie, en particulier une hypertriglycéridémie Le résultat lipidique dépend de la combinaison œstro-progestative (molécules et doses) Consensus SFE 2010

47 Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique
Les modifications du métabolisme glucidique sont très limitées chez les femmes normales : Glycémie à jeun : non modifiée Glycémie post-charge en glucose : normale ou très modérément augmentée Insulinémie à jeun : normale ou augmentée, selon les études Diminution discrète de la sensibilité à l'insuline Consensus SFE 2010

48 Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique
Risque de diabète sous contraception œstro-progestative : Aucune augmentation significative du risque de diabète après ajustement sur l'âge, l'IMC, les ATCD familiaux de diabète et l'activité physique : - dans la Nurses' Health Study ( femmes) - dans la Shangai Women's Health Study ( femmes) Consensus SFE 2010

49 Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique
Chez les femmes présentant un ATCD de diabète gestationnel : le risque de développer un diabète n’est pas augmenté sous contraception œstro-progestative Pas de modification significative de l’équilibre glycémique chez la femme diabétique Consensus SFE 2010

50 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Risques vasculaires et métaboliques associés aux contraceptions progestatives G. Plu-Bureau

51 Progestatifs et risque d’accident vasculaire cérébral
Globalement OR: 0,96 [ 0,70-1,31]  6 études Voie orale OR: 1,00 [ 0,68-1,49] DMPA : OR: 0,89 [ 0,53-1,49] Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de données Macroprogestatifs : Pas de données Chakhtoura Z, et al Stroke 2009 Consensus SFE 2010 51

52 Progestatifs et risque d’infarctus du myocarde
Globalement OR: 1,07 [0,62-1,84]  6 études Voie orale OR: 1,05 [ 0,60-1,85] DMPA : OR: 0,66 [ 0,07-6,00] Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de données Macroprogestatifs : Pas de données Chakhtoura Z et al (en cours) Consensus SFE 2010 52

53 Progestatifs et risque de maladie veineuse thrombo-embolique
Globalement OR: 1,45 [0,92-2,26]  4 études Bergendal et al 2009 Progestatifs Risque relatif (95% IC) Lévonorgestrel 30 μg ou Norethisterone 350 μg 0.59 (0.33 to 1.04) Desogestrel 75μg 1.10 (0.35 to 3.41) DIU au Levonorgestrel 0.89 (0.64 to 1.26) Lidegaard et al BMJ 2009 DMPA : OR: 2,19 [0,66-7,26] Implant désogestrel : Pas de données Chlormadinone 10 mg et risque de récidive : RR 0,8 [0,2 – 3,9] Consensus SFE 2010 53

54 Progestatifs : Impact Métabolique - Synthèse
Lipides Hémostase Glycémie Microprogestatifs Aucun effet Pas d’effet délétère Macroprogestatifs ≠ molécules Pas d’effet MPA  délétère DIU au Levonorgestrel Pas de modification // DIU cuivre * Implant désogestrel Pas d’effet délétère** *:  transitoire du Cholestérol total ** Moins d’un écart-type et dans les valeurs normales Consensus SFE 2010

55 Du profil de risque au choix de la contraception
Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Du profil de risque au choix de la contraception Consensus SFE 2010

56 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Risque thrombo-embolique et artériel A. Gompel

57 Risque thrombo-embolique veineux
Antécédent personnel à la phase aiguë Arrêt COP et contre-indication définitive Contraception mécanique + contraception d’urgence Antécédent personnel à distance de l’évènement (avec ou sans thrombophilie biologique) Contre-indication définitive COP Contraception progestative micro ou macro-dosée Thrombophilie biologique sans évènement clinique Contre-indication COP Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010

58 Risque thrombo-embolique veineux
Antécédent familial au 1er degré de maladie thrombo-embolique (avant 60 ans) Contre-indication relative COP Contraception progestative micro ou macro-dosée en 1ère intention Antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle Pas de contre-indication des contraceptions hormonales Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010

59 Risque artériel Antécédents personnels d’accidents artériels
(IDM ou AVC) Arrêt de la COP : contre-indication absolue définitive Choix de 1ère intention : DIU cuivre ou tout autre contraception non hormonale, discuter stérilisation définitive en fonction de l’âge (ligature de trompes ou dispositif intra-tubaire) Si intolérance : discussion pluridisciplinaire, contraception progestative micro ou macro-dosée (pregnane) Même stratégie contraceptive si : Antécédents familiaux d’accidents artériels précoces (<50 ans) Migraines avec aura Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010

60 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Dyslipidémies A. Fredenrich

61 Contraception hormonale chez la femme dyslipidémique
Contre-indication « relative » de COP Prescription individualisée et résultant d’une concertation : LDL < 2.20 g/l sans FDR (tabac ++) Pas de contre-indication à COP LDL > 2.20 g/l COP contre-indiquée Préférence pour progestatifs Discussion TRT normolipémiant TG > 2.00 g/l Diététique ++ Progestatifs Consensus SFE 2010

62 Contraception hormonale chez la femme sous normolipémiant
Hypercholestérolémie Contrôlée sans autre FDR associé COP faiblement dosée en EE ( ≤ 35 µg) Sinon : autre contraception (progestatifs) Hypertriglycéridémie Attention car équilibre souvent instable sous traitement (facteurs alimentaires) Préférer les progestatifs Consensus SFE 2010

63 Dyslipidémies révélées par la COP
ANAES 2004 : Pas de bilan lipidique systématique avant contraception « chez une femme sans ATCD, le premier bilan peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début » Dyslipidémie connue ou pas : Cholestérol :  CT fréquente  doser HDL ( qui ) arrêt de COP si LDL > 2.20 g/l si LDL > 1.90 g/l (1.60 ??) si autre FDR Triglycérides : arrêt si > 2.00 g/l Dans tous les cas, bilan lipidique 3 mois après le début de la COP Consensus SFE 2010

64 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Hypertension artérielle N. Chabbert-Buffet

65 Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)
L’HTA atteint 4% des femmes de 18 à 34 ans et 8% des femmes de 35 à 44 ans ENNS et Etude Mona Lisa BEH 2008 L’HTA majore le risque d’accident vasculaire, notamment d’AVC (RR 4,7 [2,4 ; 8,8]) dont la morbi-mortalité est majeure même si ces événements restent rares. La mesure de la Pression Artérielle est un élément clinique majeur à recueillir avant prescription de la contraception Glasier Human Reprod 2008 Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010 65

66 Œstroprogestatifs (OP)
Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA) Œstroprogestatifs (OP) Chez les femmes hypertendues sous OP le risque de complications est majoré ( RR d’AVC 10,7 [2,04 ; 56,6] ) Par ailleurs les OP peuvent augmenter les chiffres tensionnels. Les OP (quelle que soit la voie d’administration) ne sont pas la contraception de première intention chez les femmes hypertendues. La CI est relative chez les femmes de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre FDR. La CI est absolue dans tous les autres cas. Les OP ne sont pas CI chez les femmes ayant un antécédent d’HTA gravidique sans aucune séquelle. Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010 66

67 Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)
Progestatifs Progestatifs microdosés : sont utilisables chez la femme hypertendue Progestatifs macrodosés : parmi les progestatifs utilisés en France, seul le DMPA a été évalué : peut être utilisé chez la femme hypertendue les autres progestatifs pregnanes et norpregnanes n’ont pas été évalués mais sont utilisables (avis d’experts). Consensus SFE 2010 Consensus SFE 2010 67

68 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Diabète de type 1 et de type 2 Diabète gestationnel A. Vambergue

69 Contraception hormonale en cas de diabète de type 1
Nullipare ou multipare Facteurs de risque Complications Dyslipidémie Néphropathie HTA Rétinopathie proliférante ou Tabac œdémateuse ou ischémique Durée de diabète (>20 ans) Pathologie cardiovasculaire Neuropathie Aucun Au moins un Œstroprogestatifs Progestatifs DIU Consensus SFE 2010

70 Contraception hormonale en cas de diabète de type 2
Nullipare ou multipare En première intention Progestatifs DIU Si IMC< 30 et Sans FCV et Sans complication Œstroprogestatifs Consensus SFE 2010

71 Contraception hormonale en cas de diabète gestationnel
Post partum Vérifier la normalité des glycémies Pas de COP pendant 6 semaines (idem population générale) Seule contraception hormonale possible : microprogestatifs Après 6 semaines Prendre en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire associés ( HTA, tabac, lipides) Si FDR associé : privilégier les contraceptions sans impact CV Si pas de FDR : pas de CI à la COP Évaluation de la tolérance glucidique entre 3 et 6 mois, puis régulièrement chez ces femmes à très haut risque de diabète Consensus SFE 2010

72 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Obésité A. Bachelot Consensus SFE 2010

73 Contraception et obésité
Femme obèse (Bajos et al, BMJ, 2010) Risque x 4 de grossesse non désirée ou d’avortement par rapport aux femmes de poids normal du même âge 8 fois moins souvent sous des méthodes contraceptives efficaces 2 questions chez la femme obèse Majoration du risque CV lors de l’association à une contraception hormonale? Facteur de risque d’échec d’une contraception hormonale ? Problèmes soulevés dans l’interprétation des études Expression hétérogène des résultats en poids, IMC, … Facteurs d’exclusion des études  Manque de données pour les IMC > 35 kg/m² Consensus SFE 2010

74 Contraception et obésité
Aucune méthode hormonale n’est contre-indiquée en cas d’obésité isolée chez une femme de moins de 35 ans Consensus SFE 2010

75 Obésité et contraception œstroprogestative (orale, patch, anneau)
La balance efficacité/risque thromboembolique veineux reste en faveur de ce type de contraception, quelle que soit la dose d’EE Peu de données sur l’efficacité en fonction de l’importance de l’obésité, en particulier pour les obésités morbides Pas de prise de poids Consensus SFE 2010

76 Obésité et contraception progestative
microprogestatifs, implants, DIU au lévonorgestrel, DMPA, contraception d’urgence Expérience clinique limitée sur la 3ème année de l’implant à l’etonogestrel envisager le remplacement tous les 2 ans Pas de données sur l’efficacité des microprogestatifs oraux et des macroprogestatifs oraux Données sur la contraception d’urgence? Consensus SFE 2010

77 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Situation particulière de la chirurgie bariatrique F. Lorenzini Consensus SFE 2010

78 Contraception et chirurgie bariatrique
Rationnel Délai d’un an avant une grossesse nécessaire pour une perte de poids optimale après une chirurgie de l’obésité Restauration d’une fertilité parfois rapide lorsque l’obésité était en cause dans les troubles de cette fertilité Prévoir une contraception efficace, utilisable en péri-opératoire, est une nécessité, pour laquelle les endocrinologues consultés avant la chirurgie ont leur rôle à jouer Consensus SFE 2010

79 Problèmes posés selon le type de chirurgie
Contraception et chirurgie bariatrique Problèmes posés selon le type de chirurgie Efficacité de la contraception hormonale selon les techniques chirurgicales Études anciennes, avec dérivation biliopancréatique, montrant une diminution de l’efficacité Pas d’étude avec by-pass, ni avec anneau ajustable Complications thrombo-emboliques de la chirurgie En post-opératoire immédiat Tolérance gynécologique et métabolique Conditionnant l’observance Consensus SFE 2010

80 Contraception et chirurgie bariatrique
Anneau ajustable, réduction gastrique (sleeve) Pas de restriction avec les œstroprogestatifs, quelle que soit la voie d’administration Pas de restriction avec les progestatifs, quels qu’ils soient Chirurgie avec malabsorption (by-pass, Roux en Y, dérivations) CI relative pour toutes les contraceptions orales (inefficacité) Pas de réserve sur les patchs, les anneaux, et les implants, quelle que soit la molécule CI des œstroprogestatifs en péri-opératoire (risque thrombo-embolique) Consensus SFE 2010

81 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire
au choix de la contraception hormonale Tabagisme S. Catteau-Jonard Consensus SFE 2010

82 Contraception hormonale et tabac
Le risque lié au tabac est principalement artériel Risque d’IDM et d’AVC : le tabagisme exerce un effet synergique avec : - les œstroprogestatifs - l’existence de migraines - l’âge Risque important après 35 ans, surtout au-delà de 15 cig/j (Vessey M., Lancet 2003) Consensus SFE 2010

83 Contraception et tabac
Avant 35 ans Après 35 ans <15cig/j >15cig/j COP (en l’absence d’autres FDR) Progestatifs DIU Progestatifs DIU Progestatifs DIU COP COP Consensus SFE 2010

84 Consensus SFE 2010 Discussion
Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Discussion 84

85 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Adresser vos commentaires et suggestions à : Finalisation du texte du consensus en décembre 2010 Publication dans les Annales d’Endocrinologie courant 2011 après relecture par des experts extérieurs au groupe de travail Consensus SFE 2010

86 Back-up slides Consensus SFE 2010

87 Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)
Etudes prospectives: Etude suédoise chez femmes suivies pendant 11 années (Fertil Steril 2007, 88: 310-6): Après ajustement sur autres facteurs de risque CV, âge, niveau d'étude, activité physique Risque d'infarctus du myocarde chez les femmes sous COP OR= 0.7 ( ) Risque d'infarctus du myocarde chez les anciennes utilisatrices de COP OR= 1.0 ( ) Consensus SFE 2010

88 Situation particulière du lupus
LED quiescent /peu sévère/ en l’absence d’anticorps antiphospholipides/anticoagulant circulant, d’atteinte rénale, du CNS, antécédent de thrombose, atteinte artérielle En première intention : contraception microprogestative/ implant/ DIU levonorgestrel ou progestatif pregnane Si intolérance et CI à tous les autres modes contraceptifs ou dans des cas discutés avec l’expert du LED : pilule œstroprogestative Dans tous les autres cas: contraception progestative Microdosée ou pregnane en l’absence d’AVK Préférer un pregnane antigonadotrope si AVK car risque de kystes fonctionnels/lutéaux 88 Consensus SFE 2010 88 88