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Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire.

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1 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire

2 Pourquoi ce consensus ? Consensus SFE

3 3 Consensus SFE 2010 : liste des experts Anne Bachelot (Paris) Sophie Catteau-Jonard (Lille) Nathalie Chabbert-Buffet (Paris) Sophie Christin-Maître (Paris) Jacqueline Conard (Paris) Alexandre Fredenrich (Nice) Anne Gompel (Paris) Françoise Lorenzini (Toulouse) Caroline Moreau (Villejuif) Geneviève Plu-Bureau (Paris) Anne Vambergue ( Lille) Bruno Vergès (Dijon) Coordinateurs Véronique Kerlan (Brest) et Pierre Gourdy (Toulouse)

4 4 Consensus SFE 2010 Conflits dintérêt en rapport avec le consensus N. Chabbert-Buffet : Investigateur dans des études menées par les laboratoires Théramex (Merck Serono), Organon (Schering Plough) et HRA Pharma entre 1996 et S. Christin-Maître : Activité dexpert pour le laboratoire Théramex. C. Moreau : Activité de consultante pour le laboratoire HRA Pharma. G. Plu-Bureau : Activité dexpert pour le laboratoire Théramex Aucun conflit dintérêt en rapport avec le thème du consensus pour les autres membres du groupe dexpert.

5 5 Consensus SFE 2010 Plan de la présentation (1) Introduction et justification du consensus : Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010 S. Christin-Maître Situation de la contraception hormonale en France C. Moreau Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale : Influence de la contraception OP sur le risque veineux J. Conard Influence de la contraception OP sur le risque artériel B. Vergès Influence de la contraception OP sur le profil métabolique B. Vergès Risques métaboliques et vasculaires associés aux contraceptions progestatives G. Plu-Bureau

6 6 Consensus SFE 2010 Plan de la présentation (2) Du profil de risque au choix de la contraception : Risque vasculaire : thrombo-embolique veineux ou artériel A. Gompel DyslipidémiesA. Fredenrich Hypertension artérielleN. Chabbert-Buffet Diabète de type 1, de type 2 ou gestationnelA. Vambergue ObésitéA. Bachelot Situation particulière de la chirurgie bariatriqueF. Lorenzini TabacS. Catteau-Jonard Discussion / Conclusion

7 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010 S. Christin-Maître

8 8 Consensus SFE 2010 Méthodes contraceptives hormonales disponibles en France en 2010 Par voie orale : - Pilule œstroprogestative (COP) - Progestatifs purs - SPRMs (Selective progesterone receptor modulators) Par voie extradigestive : -Méthodes œstroprogestatives = anneau, patch -Méthodes progestatives = Implant, Dispositif intra-utérin (DIU) et voie intramusculaire

9 9 Consensus SFE 2010 Les contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

10 10 Consensus SFE )Dose et type dœstrogènes Ethinyl œstradiol , 40, 30, 20 ou 15 microgrammes par comprimé Valérate dœstradiol depuis 2009 : 1, 2 ou 3 mg par comprimé dans une même plaquette Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

11 11 Consensus SFE ) Génération du progestatif : 1 ère génération : noréthistérone, lynestrénol 2 ème génération : lévonorgestrel, norgestrel 3 ème génération : gestodène, norgestimate, desogestrel Autres progestatifs : acétate de cyprotérone acétate de chlormadinone drospirénone diénogest Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

12 12 Consensus SFE ) Séquence des comprimés : Monophasique = 1 dose fixe dans la plaquette Biphasique = 2 doses dans la plaquette Triphasique = 3 doses dans la plaquette Discontinu ou Continu = 4 ou 7 comprimés de placebo Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

13 13 Consensus SFE ) Voie dadministration: Depuis anneau pdt 3 semaines1 patch par semaine pdt 3 semaines 54 mm 4 mm Les Contraceptions œstroprogestatives disponibles en France en 2010

14 14 Consensus SFE 2010 Les contraceptions progestatives disponibles en France en 2010

15 15 Consensus SFE 2010 Par voie orale Microprogestatifs en prise quotidienne : -Lévonorgestrel 0,075 mg -Désogestrel 0,03 mg Macroprogestatifs : prégnanes ou norprégnanes pas dAMM en contraception Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010

16 Consensus SFE 2010 ClasseMoléculeDoses disponiblesDose anti-gonadotropes Pregnanes (dérivés de la progestérone) Acétate de chlromadinone2, 5, 10 mg10 mg 21j/28 Medrogestérone5 mg10 mg 21j/28 Acétate de cyprotérone50 mg50 mg 21J/28 Norpregnanes Acétate de nomégestrol3,75 -5 mg5 mg 21J/28 Promegestone0,25-0,5 mg0,5 mg 21j/28 Classification des progestatifs

17 17 Consensus SFE 2010 Par voie parentérale Implant = Etonogestrel 68 mg pour 3 ans Dispositif intra-utérin = Lévonorgestrel 52 mg pour 5 ans DMPA = acétate de médroxyprogestérone 150 mg pour 3 mois Les Contraceptions progestatives disponibles en France en 2010

18 18 Consensus SFE 2010 La contraception durgence Elle doit rester une contraception de secours Les Contraceptions disponibles en France en 2010

19 19 Consensus SFE 2010 La contraception durgence Les Contraceptions disponibles en France en 2010 Disponible depuis Juin ,5 mg de lévonorgestrel 1 seul comprimé, le plus tôt possible dans les 72 heures après le rapport à risque

20 20 Consensus SFE 2010 Depuis 2010, Famille des Selective Progesterone Receptor Modulators (SPRMs) 1 cp à 30 mg dacétate dulipristal Jusquà 5 jours après le rapport à risque Les Contraceptions disponibles en France en 2010 La contraception durgence

21 21 Consensus SFE 2010 Au total, il existe plus de quarante contraceptions hormonales, pour quelles femmes ?

22 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Situation de la contraception en France : données épidémiologiques C. Moreau

23 23 Consensus SFE 2010 Situation contraceptive en France: Données épidémiologiques Evolution de la pratique contraceptive Les échecs de contraception Choix contraceptif Préférence des femmes Efficacité Acceptabilité Bénéfices/Risques pour la santé

24 24 Consensus SFE 2010 Evolution de la contraception en France Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002; Bajos et al., Human Reprod 2003 Une contraception très fortement médicalisée… (82% des femmes sous contraception utilisent une méthode médicale)

25 25 Consensus SFE 2010 Utilisation de la pilule selon lâge : Source: Leridon et al, Pop & Soc 2002 Enquêtes Ined 1978, 1988, 1994 et Cocon-2000

26 26 Consensus SFE 2010 Couverture contraceptive en France en Femmes sur 4 utilisent une contraception… ………… parmi lesquelles 82% utilisent une méthode médicale < 3% de femmes sans contraception bien que concernées par la contraception (sexuellement actives, non enceintes, non stériles et ne souhaitant pas denfant) Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008 Nombre de femmes (en millions) Femmes de ans14.35 Utilisatrices de contraception (15-49 ans)10.35 Femmes de ans exposées au risque d'une grossesse non prévue n'utilisant pas de contraception0.21

27 27 Consensus SFE 2010 Pratique contraceptive en France en 2005 Distribution des méthodes utilisées par les femmes âgées de 15 à 49 ans en France, Baromètre Santé 2005 MéthodeNb. dutilisatrices% dutilisatrices Pilule6.1 millions59.2 DIU (levonorgestrel)0.98 million9.5 Implant DIU (cuivre)1.48 millions14.3 Préservatif1.17 millions11.3 Retrait Abstinence Périodique41, spermicides72, stérilisation183, millions dutilisatrices de méthodes hormonales Moreau, et al. Baromètre Santé 2005; 2008

28 28 Consensus SFE 2010 Norme contraceptive: la pratique selon le cycle de vie normes de prescription Début de vie sexuelle préservatif Relation stable pilule Fin de vie reproductive stérilet/DIU Moreau et al. Baromètre Santé 2005, INPES Leridon et al.Population & Société 2002

29 29 Consensus SFE 2010 IVG 21 % IVG 21 % Naissance prévue 67 % Naissance prévue 67 % Naissance non prévue 13 % Naissance non prévue 13 % …mais des échecs qui demeurent fréquents : 40% des femmes auront recours à lIVG au cours de leur vie reproductive 1/3 des grossesses sont non prévues en France (Cocon,2000) Un Paradoxe contraceptif Grossesses non prévues annuelles dont > IVG Bajos et al., Population & Societé /3 des grossesses non prévues sont des échecs de contraception Bajos et al., Human Reprod 2003

30 30 Consensus SFE 2010 Un équilibre qui tient compte de : Préférences des femmes / couples Efficacité (en pratique courante) Acceptabilité / Facilité dutilisation Avantages / Risques pour la santé Choix contraceptifs

31 31 Consensus SFE 2010 Efficacité pratique des méthodes de contraception Source; Kost et al. Contraception Probabilité de grossesse au cours de la première année dutilisation / 100 utilisatrices Utilisation parfaite Utilisation courante

32 32 Consensus SFE 2010 Acceptabilité: Probabilités cumulées d'arrêts de la pilule selon sa composition pour des raisons liées à la méthode Durée dutilisation (mois) COP > 20µg COP 20µg Pillules progestatives Source: Moreau et al., Human reprod 2009

33 33 Consensus SFE 2010 Des arrêts contraceptifs fréquents, qui correspondent le plus souvent à des changements plutôt quà des arrêts de méthodes Pilule : des arrêts qui augmentent avec la diminution de la teneur en œstrogènes Les transitions contraceptives = périodes à risque déchecs plus fréquents Facilité dutilisation : conclusion

34 34 Consensus SFE 2010 Equilibre : Risques et bénéfices pour la santé 1 Aucune restriction 2 Bénéfices> Risques 3 Risques > Bénéfices 4 Risque inacceptable Contraception = morbidité et mortalité parmi les femmes présentant des FDR, comportements (tabac) ou pathologies (cardio-vasculaires) Critères déligibilité médicale pour lutilisation de la contraception de lOMS = Revue systématique de la littérature actualisée Adaptation des recommandations OMS au contexte national => consensus national Grossesses non prévues = morbidité et mortalité maternelle parmi les femmes présentant des FDR ou pathologies particulières (cardio- vasculaires)

35 35 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Risques vasculaires et métaboliques associés à la contraception hormonale

36 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque veineux J. Conard

37 37 La contraception orale œstro-progestative est associée à des anomalies de lhémostase le risque de thrombose veineuse est globalement voisin de 4 ( incidence annuelle faible < 0.5 pour 1000) Le risque varie avec : –la dose déthinyl-œstradiol (EO) risque plus élevé avec dose > 30µg –le type de progestatif (PG) associé à lEO risque plus élevé avec les PG 3e génération, lacétate de cyprotérone, la drospirénone versus PG 2 e génération ) Le risque est plus élevé la 1ère année Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et risque veineux

38 38 La thrombose veineuse est multifactorielle Le risque de la COP par voie orale augmente dans les cas suivants : - Age après 40 ans Incidence annuelle Risque relatif Incidence annuelle chez les non - utilisatrices (95% IC) chez les utilisatrices pour femmes pour femmes < 30 ans (2.2 – 4.6) – 40 ans (3.8 – 6.5) ans (4.6 – 7.3) Antécédent personnel de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire - Thrombophilie biologique (risque x 5 à 16) Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et risque veineux

39 39 La contraception œstroprogestative à base déthinyl-œstradiol par voie NON-ORALE entraîne aussi des modifications de lhémostase augmente aussi le risque de maladie thrombo-embolique veineuse. Voie orale Voie NON-orale Patch, anneau Anomalies hémostase AT, PS, AT, PS, RPCa acquise RPCa acquise SHBG+ 50 à 300% à 200% Risque veineuxx 3 à 6 x 3 à 4 AT : antithrombine, PC : protéine C, PS : protéine S, RPCa : résistance à la PC activée, SHBG : Sex Hormone Binding Globulin Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et risque veineux

40 40 Les COP augmentent le risque veineux : - quelle que soit la voie dadministration (comprimé, patch, anneau vaginal) - quelle que soit la dose dœstrogène risque plus élevé avec les doses déthinyl-œstradiol > 30µg, insuffisamment évalué avec µg. le risque existe probablement aussi avec lœstradiol per os - quel que soit le progestatif : 2ème, 3ème génération ou autre Le risque est majoré : - après 40 ans, - en cas dantécédent personnel de thrombose veineuse - en cas de thrombophilie : héréditaire ou acquise (SAPL) - lorsquil existe dautres facteurs de risque : obésité, post-partum, chirurgie, immobilisation, long voyage Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et risque veineux Conclusion

41 41 Pas à titre systématique Recherche de thrombophilie : - en cas dantécédent familial avant 60 ans - TQ, TCA - Dosages dAT, PC, PS - Facteur V Leiden, Prothrombine (FII) 20210A - en cas dantécédent personnel : ajouter - NF Plaquettes - Anticoagulant circulant et anticorps anti-cardiolipine et anti-β2 GP1 Consensus SFE 2010 Faut-il rechercher une thrombophilie avant contraception ? Contraception hormonale et risque veineux

42 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le risque daccidents ischémiques (infarctus du myocarde, AVC) B. Vergès

43 43 Consensus SFE 2010 Données épidémiologiques: Pas d'augmentation significative du risque d'accidents CV chez les femmes ayant utilisé des contraceptifs oraux (Nurses' Health Study, étude WHI) Augmentation du risque CV, chez les femmes en cours de contraception (Nurses' Health Study; OR 2.5 [ ], 70% des accidents chez des fumeuses) Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)

44 44 Consensus SFE 2010 Etudes Cas-témoins : Risque d'accidents ischémiques augmenté si présence de Facteurs de Risque CV Etude OMS Lancet 1997,349: OR (IDM) Tabac +, HTA (16.5 – 309) Tabac +, HTA (7.00 – 101) Tabac -, HTA (3.10 – 87.7) Tabac -, HTA (0.12 – 9.69) Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC) …confirmé dans les études prospectives. Fertil Steril 2007, 88: 310-6

45 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Influence de la contraception œstroprogestative (COP) sur le profil métabolique (lipidique et glucidique) B. Vergès

46 46 Consensus SFE 2010 LDLHDL2TG Ethinyl- œstradiol Progestatifs Norstéroïdes Autres === Peu dimpact chez les patientes normolipidémiques Peuvent révéler ou aggraver une hyperlipidémie, en particulier une hypertriglycéridémie Le résultat lipidique dépend de la combinaison œstro-progestative (molécules et doses) Effets des COP sur les lipides plasmatiques

47 47 Consensus SFE 2010 Les modifications du métabolisme glucidique sont très limitées chez les femmes normales : Glycémie à jeun : non modifiée Glycémie post-charge en glucose : normale ou très modérément augmentée Insulinémie à jeun : normale ou augmentée, selon les études Diminution discrète de la sensibilité à l'insuline Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique

48 48 Consensus SFE 2010 Risque de diabète sous contraception œstro- progestative : Aucune augmentation significative du risque de diabète après ajustement sur l'âge, l'IMC, les ATCD familiaux de diabète et l'activité physique : - dans la Nurses' Health Study ( femmes) - dans la Shangai Women's Health Study ( femmes) Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique

49 49 Consensus SFE 2010 Chez les femmes présentant un ATCD de diabète gestationnel : le risque de développer un diabète nest pas augmenté sous contraception œstro-progestative Pas de modification significative de léquilibre glycémique chez la femme diabétique Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique

50 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Risques vasculaires et métaboliques associés aux contraceptions progestatives G. Plu-Bureau

51 51 Consensus SFE 2010 Chakhtoura Z, et al Stroke 2009 Globalement OR: 0,96 [ 0,70-1,31] 6 études Voie orale OR: 1,00 [ 0,68-1,49] DMPA : OR: 0,89 [ 0,53-1,49] Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de données Macroprogestatifs : Pas de données Progestatifs et risque daccident vasculaire cérébral

52 52 Consensus SFE 2010 Chakhtoura Z et al (en cours) Globalement OR: 1,07 [0,62-1,84] 6 études Voie orale OR: 1,05 [ 0,60-1,85] DMPA : OR: 0,66 [ 0,07-6,00] Implant désogestrel : Pas de données DIU Lévonorgestrel : Pas de données Macroprogestatifs : Pas de données Progestatifs et risque dinfarctus du myocarde

53 53 Consensus SFE 2010 Lidegaard et al BMJ 2009 Globalement OR: 1,45 [0,92-2,26] 4 études Bergendal et al 2009 DMPA : OR: 2,19 [0,66-7,26] Implant désogestrel : Pas de données Chlormadinone 10 mg et risque de récidive : RR 0,8 [0,2 – 3,9] ProgestatifsRisque relatif (95% IC) Lévonorgestrel 30 μg ou Norethisterone 350 μg0.59 (0.33 to 1.04) Desogestrel 75μg1.10 (0.35 to 3.41) DIU au Levonorgestrel0.89 (0.64 to 1.26) Progestatifs et risque de maladie veineuse thrombo-embolique

54 54 Consensus SFE 2010 LipidesHémostaseGlycémie MicroprogestatifsAucun effetPas deffet délétère Aucun effet Macroprogestatifs moléculesPas deffet molécules MPA délétère DIU au Levonorgestrel Pas de modification // DIU cuivre * Pas deffet Implant désogestrelPas deffet délétère** Pas deffet délétère Pas deffet *: transitoire du Cholestérol total ** Moins dun écart-type et dans les valeurs normales Progestatifs : Impact Métabolique - Synthèse

55 55 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Du profil de risque au choix de la contraception

56 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Risque thrombo-embolique et artériel A. Gompel

57 57 Consensus SFE 2010 Antécédent personnel à la phase aiguë Arrêt COP et contre-indication définitive Contraception mécanique + contraception durgence Antécédent personnel à distance de lévènement (avec ou sans thrombophilie biologique) Contre-indication définitive COP Contraception progestative micro ou macro-dosée Thrombophilie biologique sans évènement clinique Contre-indication COP Contraception progestative micro ou macro-dosée Risque thrombo-embolique veineux

58 58 Consensus SFE 2010 Antécédent familial au 1 er degré de maladie thrombo-embolique (avant 60 ans) Contre-indication relative COP Contraception progestative micro ou macro-dosée en 1 ère intention Antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle Pas de contre-indication des contraceptions hormonales Risque thrombo-embolique veineux

59 59 Consensus SFE 2010 Antécédents personnels daccidents artériels (IDM ou AVC) Arrêt de la COP : contre-indication absolue définitive Choix de 1 ère intention : DIU cuivre ou tout autre contraception non hormonale, discuter stérilisation définitive en fonction de lâge (ligature de trompes ou dispositif intra-tubaire) Si intolérance : discussion pluridisciplinaire, contraception progestative micro ou macro-dosée (pregnane) Même stratégie contraceptive si : Antécédents familiaux daccidents artériels précoces (<50 ans) Migraines avec aura Risque artériel

60 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Dyslipidémies A. Fredenrich

61 61 Consensus SFE 2010 Contre-indication « relative » de COP Prescription individualisée et résultant dune concertation : LDL < 2.20 g/l sans FDR (tabac ++) Pas de contre-indication à COP LDL > 2.20 g/l COP contre-indiquée Préférence pour progestatifs Discussion TRT normolipémiant TG > 2.00 g/l Diététique ++ COP contre-indiquée Progestatifs Contraception hormonale chez la femme dyslipidémique

62 62 Consensus SFE 2010 Hypercholestérolémie Contrôlée sans autre FDR associé COP faiblement dosée en EE ( 35 µg) Sinon : autre contraception (progestatifs) Hypertriglycéridémie Attention car équilibre souvent instable sous traitement (facteurs alimentaires) Préférer les progestatifs Contraception hormonale chez la femme sous normolipémiant

63 63 Consensus SFE 2010 ANAES 2004 : Pas de bilan lipidique systématique avant contraception « chez une femme sans ATCD, le premier bilan peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début » Dyslipidémie connue ou pas : Cholestérol : CT fréquente doser HDL ( qui ) arrêt de COP si LDL > 2.20 g/l si LDL > 1.90 g/l (1.60 ??) si autre FDR Triglycérides : arrêt si > 2.00 g/l Dans tous les cas, bilan lipidique 3 mois après le début de la COP Dyslipidémies révélées par la COP

64 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Hypertension artérielle N. Chabbert-Buffet

65 65 Consensus SFE 2010 LHTA atteint 4% des femmes de 18 à 34 ans et 8% des femmes de 35 à 44 ans ENNS et Etude Mona Lisa BEH 2008 LHTA majore le risque daccident vasculaire, notamment dAVC (RR 4,7 [2,4 ; 8,8]) dont la morbi-mortalité est majeure même si ces événements restent rares. La mesure de la Pression Artérielle est un élément clinique majeur à recueillir avant prescription de la contraception Glasier Human Reprod 2008 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)

66 66 Consensus SFE 2010 Œstroprogestatifs (OP) Chez les femmes hypertendues sous OP le risque de complications est majoré ( RR dAVC 10,7 [2,04 ; 56,6] ) Par ailleurs les OP peuvent augmenter les chiffres tensionnels. Les OP (quelle que soit la voie dadministration) ne sont pas la contraception de première intention chez les femmes hypertendues. La CI est relative chez les femmes de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre FDR. La CI est absolue dans tous les autres cas. Les OP ne sont pas CI chez les femmes ayant un antécédent dHTA gravidique sans aucune séquelle. Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)

67 67 Consensus SFE 2010 Progestatifs Progestatifs microdosés : sont utilisables chez la femme hypertendue Progestatifs macrodosés : parmi les progestatifs utilisés en France, seul le DMPA a été évalué : peut être utilisé chez la femme hypertendue les autres progestatifs pregnanes et norpregnanes nont pas été évalués mais sont utilisables (avis dexperts). Consensus SFE 2010 Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)

68 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Diabète de type 1 et de type 2 Diabète gestationnel A. Vambergue

69 69 Consensus SFE 2010 Nullipare ou multipare Facteurs de risque Complications DyslipidémieNéphropathie HTARétinopathie proliférante ou Tabacœdémateuse ou ischémique Durée de diabète (>20 ans)Pathologie cardiovasculaire Neuropathie Œstroprogestatifs Aucun Progestatifs DIU Au moins un Contraception hormonale en cas de diabète de type 1

70 70 Consensus SFE 2010 Nullipare ou multipare Progestatifs DIU Si IMC< 30 et Sans FCV et Sans complication En première intention Œstroprogestatifs Contraception hormonale en cas de diabète de type 2

71 71 Post partum Vérifier la normalité des glycémies Pas de COP pendant 6 semaines (idem population générale) Seule contraception hormonale possible : microprogestatifs Après 6 semaines Prendre en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire associés ( HTA, tabac, lipides) Si FDR associé : privilégier les contraceptions sans impact CV Si pas de FDR : pas de CI à la COP Évaluation de la tolérance glucidique entre 3 et 6 mois, puis régulièrement chez ces femmes à très haut risque de diabète Contraception hormonale en cas de diabète gestationnel Consensus SFE 2010

72 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Obésité A. Bachelot Consensus SFE 2010

73 73 Consensus SFE 2010 Femme obèse (Bajos et al, BMJ, 2010) Risque x 4 de grossesse non désirée ou davortement par rapport aux femmes de poids normal du même âge 8 fois moins souvent sous des méthodes contraceptives efficaces 2 questions chez la femme obèse Majoration du risque CV lors de lassociation à une contraception hormonale? Facteur de risque déchec dune contraception hormonale ? Problèmes soulevés dans linterprétation des études Expression hétérogène des résultats en poids, IMC, … Facteurs dexclusion des études Manque de données pour les IMC > 35 kg/m² Contraception et obésité

74 74 Consensus SFE 2010 Contraception et obésité Aucune méthode hormonale nest contre-indiquée en cas dobésité isolée chez une femme de moins de 35 ans

75 75 Consensus SFE 2010 La balance efficacité/risque thromboembolique veineux reste en faveur de ce type de contraception, quelle que soit la dose dEE Peu de données sur lefficacité en fonction de limportance de lobésité, en particulier pour les obésités morbides Pas de prise de poids Obésité et contraception œstroprogestative (orale, patch, anneau)

76 76 Consensus SFE 2010 microprogestatifs, implants, DIU au lévonorgestrel, DMPA, contraception durgence Expérience clinique limitée sur la 3ème année de limplant à letonogestrel envisager le remplacement tous les 2 ans Pas de données sur lefficacité des microprogestatifs oraux et des macroprogestatifs oraux Données sur la contraception durgence? Obésité et contraception progestative

77 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Situation particulière de la chirurgie bariatrique F. Lorenzini Consensus SFE 2010

78 78 Consensus SFE 2010 Rationnel Délai dun an avant une grossesse nécessaire pour une perte de poids optimale après une chirurgie de lobésité Restauration dune fertilité parfois rapide lorsque lobésité était en cause dans les troubles de cette fertilité Prévoir une contraception efficace, utilisable en péri-opératoire, est une nécessité, pour laquelle les endocrinologues consultés avant la chirurgie ont leur rôle à jouer Contraception et chirurgie bariatrique

79 79 Consensus SFE 2010 Problèmes posés selon le type de chirurgie Efficacité de la contraception hormonale selon les techniques chirurgicales Études anciennes, avec dérivation biliopancréatique, montrant une diminution de lefficacité Pas détude avec by-pass, ni avec anneau ajustable Complications thrombo-emboliques de la chirurgie En post-opératoire immédiat Tolérance gynécologique et métabolique Conditionnant lobservance Contraception et chirurgie bariatrique

80 80 Consensus SFE 2010 Anneau ajustable, réduction gastrique (sleeve) Pas de restriction avec les œstroprogestatifs, quelle que soit la voie dadministration Pas de restriction avec les progestatifs, quels quils soient Chirurgie avec malabsorption (by-pass, Roux en Y, dérivations) CI relative pour toutes les contraceptions orales (inefficacité) Pas de réserve sur les patchs, les anneaux, et les implants, quelle que soit la molécule CI des œstroprogestatifs en péri-opératoire (risque thrombo-embolique) Contraception et chirurgie bariatrique

81 Consensus SFE 2010 Du profil de risque métabolique et/ou vasculaire au choix de la contraception hormonale Tabagisme S. Catteau-Jonard Consensus SFE 2010

82 82 Consensus SFE 2010 Le risque lié au tabac est principalement artériel Risque dIDM et dAVC : le tabagisme exerce un effet synergique avec : - les œstroprogestatifs - lexistence de migraines - lâge Risque important après 35 ans, surtout au-delà de 15 cig/j (Vessey M., Lancet 2003) Contraception hormonale et tabac

83 83 Consensus SFE 2010 Contraception et tabac Avant 35 ans Après 35 ans COP (en labsence dautres FDR) Progestatifs DIU <15cig/j>15cig/j Progestatifs DIU Progestatifs DIU COP

84 Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire Discussion

85 85 Adresser vos commentaires et suggestions à : Finalisation du texte du consensus en décembre 2010 Publication dans les Annales dEndocrinologie courant 2011 après relecture par des experts extérieurs au groupe de travail Consensus SFE 2010 Contraception hormonale chez la femme à risque métabolique et/ou vasculaire

86 Back-up slides Consensus SFE

87 87 Consensus SFE 2010 Etudes prospectives: Etude suédoise chez femmes suivies pendant 11 années (Fertil Steril 2007, 88: 310-6): Après ajustement sur autres facteurs de risque CV, âge, niveau d'étude, activité physique Risque d'infarctus du myocarde chez les femmes sous COP OR= 0.7 ( ) Risque d'infarctus du myocarde chez les anciennes utilisatrices de COP OR= 1.0 ( ) Contraception orale et risque d'accidents ischémiques (IDM, AVC)

88 88 Consensus SFE 2010 LED quiescent /peu sévère/ en labsence danticorps antiphospholipides/anticoagulant circulant, datteinte rénale, du CNS, antécédent de thrombose, atteinte artérielle En première intention : contraception microprogestative/ implant/ DIU levonorgestrel ou progestatif pregnane Si intolérance et CI à tous les autres modes contraceptifs ou dans des cas discutés avec lexpert du LED : pilule œstroprogestative Dans tous les autres cas: contraception progestative Microdosée ou pregnane en labsence dAVK Préférer un pregnane antigonadotrope si AVK car risque de kystes fonctionnels/lutéaux Situation particulière du lupus


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