La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE."— Transcription de la présentation:

1 DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE

2 TRAUMATISME THORACIQUE FERME Polytraumatisme

3 Traumatisme thoracique Accident de la voie publique 70% Polytraumatisme 70-80% RTA isolée 5% 1 Contexte Violent Homme jeune, OH Défaillance respiratoire/hémodynamique RTA 70-90%DCi 2 30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois

4 Contusions cardiaques 3 Surtout Oreillette et Ventricule droit. Arythmie - trouble de la conduction. IDM sur dissection coronaire, thrombose ou rupture de plaque. Hémopéricarde pneumopéricarde tamponnade. Valvulopathie aortique traumatique.

5 Lésions associées Fractures côtes Sternum 69% 4 Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax 53% 4 Trauma crânien 68% 4 Fractures autres 43% 4 Contusion hépatique 65% 4 Contusions cardiaques 76% 3

6

7 DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE

8 Etiologies Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux. Accidents davion. Chutes/défenestration.

9 4 théories mécanistiques Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement 5. F cisaillement + F compressive (APG-BSG) 5. P intraluminale brutale «Water Hammer Effect» 5. Pincement osseux (manubrium clavicule 1 ère côte) / rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et laorte proximal descendante 6.

10 water hammer effect Forces, stress isthme

11 Pincement osseux

12 Mécanismes Traumatismes internes : Iatrogène Artériographie/Coronarographie Contre pulsion aortique Clampage aortique per opératoire

13 Physiopathologie Classification de Parmley 7 1 hémorragie de lintima 2 hémorragie intimale avec lacération 3 lacération de la média 4 lacération complète de laorte 5 faux anévrysme 6 hémorragie périaortique

14 Artère élastique, 3 tuniques

15 Anatomie Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare. Dissection-rupture. Isthme 90-98% (ligamentum artériosum). Aorte thoracique descendante 7-12%. Aorte ascendante 5% 8. Unique 95% - multiples.

16 DIAGNOSTIC

17 Clinique Contexte - De 50% ont des symptômes spécifiques 9 Douleur thoracique intense migrante - Dyspnée HTA /différentielle MS/MI 40% Souffle diastolique 30% Hémothorax gauche Signes ischémiques (neuro, membre, rein) Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation Défaillance respiratoire/hémodynamique

18 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

19 Radiographie thoracique 10 Nle 11 Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12 Effacement du bouton aortique 21-24% Déviation trachée SNG vers la droite 3-12% Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5% Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19% Hémothorax gauche : 7-19% Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Bilan lésionnel

20 Traumatisme thoracique AVP gde vitesse Diminution du MV à droite Rupture isthmique

21

22 Angioscanner 13 Signes directs faux chenal Flap intimal calibre aorte anévrisme épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus déviation trachéale/SNG porte dentrée Reconstruction sagittale-coronale Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14 VPP 89%,VPN 100% non invasif accès rapide Bilan lésionnel vx supra-aortiques suffusion hémorragique

23

24

25

26

27 IRM Avantages Déroule la crosse aortique Pas dirradiation ni injection diode Sensibilité et spécificité 100% Suivi Mais Difficile en urgence Patient stable

28 Échographie transoesophagienne Examen de référence se 57%, spé 91% 15 Au lit, intubés, ventilés porte dentrée sans Φ aortique Signes directs flap médial, intimal faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortique vrai ou faux chenal Signes indirects anomalies flux doppler thrombus flottant hémomédiastin Hémodynamique Suivi

29 Limites Opérateur-dépendant Artéfacts Zone aveugle jonction aorte ascendante-horizontale (pied du tronc artériel brachio-céphalique) CI lésions instables du rachis, délabrement facial

30

31

32 A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural

33

34

35 Aortographie Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre 16 Exploration des troncs supra-aortiques Doute au TDM Porte dentrée faux anévrisme irrégularité de la paroi Risques Pintimale injection diode : rupture secondaire Invasif, long, Difficile si patient instable Interprétation difficile 17 Variantes anatomiques congénitales Ulcérations Sensibilité 89% Spécificité 100% 15

36 AVP H 48 Anévrysme arc aortique inf.

37

38

39 COMPLICATIONS

40 Aigues Extension : signes neurologiques, MI, IR Rupture aortique : péricarde, médiastin, plèvre, péritoine, aorte Rupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDM Hémopéricarde tamponnade 5 Décés Chronique Anévrysme

41

42

43 TRAITEMENT

44 Conditionnement

45 MEDICAL

46 BUT 18 Psystolique intra-aortique : PAM Β-bloquant, vasodilatateur, antalgique Stabilité hémodynamique En attente de la chirurgie Groupe à risque 20 Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BB Neurologique : hémorragie, oedéme, PIC Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2 7,5 Coagulopathie

47 CHIRURGIE

48 Techniques Lourde mortalité 8 à 15% 23. Intervention première sur laorte sauf si urgence pour craniotomie ou laparotomie. Thoracotomie de sauvetage. Clampage-suture simple : rapide, Φ héparinisation. CEC : paraplégie, IR. Intérêt dune technique moins invasive chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.

49 Complications Paraplégie clampage sup. 30 min 21 Circulation de support 19,2% à 2,3% 22 Insuffisance rénale

50 T tt endovasculaire percutané

51 Stents Grafts Gpe à risque Faisable et sure 24 Moins invasif Facilement en aigue Pas dhéparinisation Abord fémorale, iliaque ou abdominale En regard de la porte dentrée exclusion/thrombose du faux chenal, P, reperfusion viscerale et MI Taille fct du TDM Critères Rupture en distalité de lar sous clavière G Φ aorte max 36 mm Absence de thrombus 25 CI Trajet tortueux Sténose Thrombose 25

52 Limites Matériel. Opérateur-dépendant. Topographie, pls portes dentrée. Complications : dissection aortique rétrograde aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite, collapsus, infection, thrombose. A long terme?

53

54 Stenting de lostium carotidien gauche

55

56

57

58

59

60 Conclusion Le + fqt : lésion de listhme aortique. Contexte : polytraumatisme. Bilan lésionnel. Mortalité impte. T tt : stabilité hémodynamique puis fct du patient / des disponibilités locales. Suivi : ETO ou IRM mois puis tous les ans.

61 Bibliographie 1. S. Kodali, W.R.E. Jamieson, M. Leia-Stephens, R.T. Miyagishima, M.T. Janusz and G.F.O. Tyers, Traumatic rupture of the thoracic aorta. A 20-year review : Circulation 84 (1991), pp. 40– Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, Smith JS Jr, Rodman G Jr, Kearney PA, et al. Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American association for the surgery of Trauma. J Trauma 1997;42: Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 1999;37(3):533/ Burkhart HM,Gomez GA, Jacobson LE, Pless JE, Broadie TA. Fatal blunt aortic injuries:A review of 242 autopsy cases. 5. Creasy JD,Chiles C, Routh WD,Dyer RB.Overview of traumatic injury to the thoracic aorta. RadioGraphics 1997; 17(1): Esterra A,Mattox KL,Wall MJ.Thoracic aortic injury. Semin Vasc Surg 2000;13: Parmley LF, Mattingly TW, Mariom WC, Jahnke EJ. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958;17: 1086– Groskin SA. Selected topics in chest trauma. Radiology 1992;183: Gleason TG, Bavaria JE. Trauma to great vessels. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York:McGraw-Hill; 2003: P. Starck, Progress in clinical radiology. In: Radiology of thoracic traumaInvestigative Radiology 25 (1990), pp. 1265–1275.

62 11. Mattox KL. Fact and fiction about management of aortic transection. Ann Thorac Surg 1989;48: Katyal D,McLellan BA, Brenneman FD, Boulanger BR, Sharkey PW,Waddell JP. Lateral impact motor vehicle collisions: Significant cause of blunt traumatic rupture of the thoracic aorta. J Trauma 1997;42: Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre RC, Bernstein SM, Durham JD, Mestek MF,Heinig MJ, Russ PD, Symonds DL, Honigman B, Kumpe DA, Roe EJ, Eule J Jr. Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1,561 patients. J Trauma Apr;48(4):673-82; discussion Fabian TC, Devis KA, Gavant ML, Croce MA, Melton SM, Patton JH et al. Prospective study of blunt aortic injury. Helical CT is diagnostic and antihypertensive therapy reduces rupture. Ann Surg 1998;227:666– Raptopolous V, Sheiman RG. 15. Minard G, Schurr MJ, Croce MA, Gavant ML, Kudsk KA, Taylor MJ et al. A prospective analysis of transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic disruption of the aorta. J Trauma Injury Infect Crit Care 1996;40:225– Lacombe P., Schnyder P, Mesurolle B, Mulot R, Barré O, Chagnon S (1993). Traumatisme fermé des vaisseaux du médiastin et du cœur. Feuillets de Radiologie, 33 (4) :

63 17. Fisher RG, Sanchez-Torres M, Whigham CJ, Thomas JW. Lumps and bumps that mimic acute aortic injury and brachiocephalic vessel injury. RadioGraphics 1997;17(4):825/ Fabian TC,Davis KA, Gavant ML, Croce MA,Melton SM, Patton JH Jr, et al. Prospective study of blunt aortic injury: Helical CT is diagnostic and antihypertensive therapy reduces rupture. Ann Surg 1998;227: Leanne R. Pérez, RN, MS, ACNP,1 and Garrett K. Chan, RN, PhD, CNS, NP2 Clinical Decision Making and Management of Blunt Traumatic Thoracic Aortic Injuries. 20. Camp PC, Shackford SR, The Western Trauma AssociationMulticentre Study Group. Outcome after blunt traumatic thoracic aortic laceration: identification of a high-risk cohort. J Trauma Injury Infect Crit Care 1997;43:413– Fabian TC, Richardson DJ, Croce MA, Smith SJ, Rodman G, Kearney PA et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicentre trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Injury Infect Crit Care 1997;42:374– Von Oppell UO, Dunne TT, DeGroot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year meta analysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994;58:585– Jahromi AS, Kazemi K, Safar HA, Doobay B, Cinà CS. Traumatic rupture of the thoracic aorta: cohort study and systematic review. J Vasc Surg Dec;34(6): Pacini D, Angeli E, Fattori R, Lovato L, Rocchi G, Di Marco L et al. Traumatic rupture of the thoracic aorta: ten years of delayed management. J Thorac Cardiavasc Surg 2005;129:880–884

64 25.Buth J, Laheij RJ. Early complications and endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: report of a multicenter study. J Vasc Surg 2000;31:134– Stoica L, Chocron S, Falcoz P, Etievent J. Endovascular stent grafting for contained rupture of the descending thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:1068–1070.


Télécharger ppt "DESC REANIMATION MEDICALE Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE."

Présentations similaires


Annonces Google