DESC REANIMATION MEDICALE

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1 DESC REANIMATION MEDICALE
Affections aortiques aigue traumatiques Sanfiorenzo céline CHU NICE

2 TRAUMATISME THORACIQUE FERME
Polytraumatisme

3 Accident de la voie publique 70%
Traumatisme thoracique Polytraumatisme 70-80% RTA isolée 5%1 Contexte Violent Homme jeune, OH Défaillance respiratoire/hémodynamique RTA 70-90%DCi 2 30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois

4 Contusions cardiaques 3
Surtout Oreillette et Ventricule droit. Arythmie - trouble de la conduction. IDM sur dissection coronaire, thrombose ou rupture de plaque. Hémopéricarde pneumopéricarde tamponnade. Valvulopathie aortique traumatique.

5 Contusions cardiaques
Lésions associées Contusions cardiaques 76%3 Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax 53%4 Fractures côtes Sternum 69%4 Fractures autres 43%4 Trauma crânien 68%4 Contusion hépatique 65%4

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7 DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE

8 Etiologies Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux. Accidents d’avion. Chutes/défenestration.

9 4 théories mécanistiques
Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement5. F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5.  P intraluminale brutale «Water Hammer Effect»5.  Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte) / rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal descendante6.

10 water hammer effect Forces, stress isthme

11 Pincement osseux

12 Mécanismes Traumatismes internes : Iatrogène
Artériographie/Coronarographie Contre pulsion aortique Clampage aortique per opératoire

13 Physiopathologie Classification de Parmley 7 1 hémorragie de l’intima
2 hémorragie intimale avec lacération 3 lacération de la média 4 lacération complète de l’aorte 5 faux anévrysme 6 hémorragie périaortique

14 Artère élastique, 3 tuniques

15 Anatomie Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare. Dissection-rupture. Isthme 90-98% (ligamentum artériosum). Aorte thoracique descendante 7-12%. Aorte ascendante 5%8. Unique 95% - multiples.

16 DIAGNOSTIC

17 Clinique - De 50% ont des symptômes spécifiques 9 Contexte
Douleur thoracique intense migrante - Dyspnée HTA /différentielle MS/MI 40% Souffle diastolique 30% Hémothorax gauche Signes ischémiques (neuro, membre, rein) Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation Défaillance respiratoire/hémodynamique

18 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

19 Radiographie thoracique 10
Nle 11 Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19% Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12 Hémothorax gauche : 7-19% Effacement du bouton aortique 21-24% Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Déviation trachée SNG vers la droite 3-12% Bilan lésionnel Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5%

20 Traumatisme thoracique AVP gde vitesse Diminution du MV à droite
Rupture isthmique

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22 Angioscanner 13 porte d’entrée Reconstruction sagittale-coronale
Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14 VPP 89%,VPN 100% non invasif accès rapide Signes directs faux chenal Flap intimal calibre aorte anévrisme épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique Bilan lésionnel vx supra-aortiques suffusion hémorragique Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus déviation trachéale/SNG

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27 IRM Mais Sensibilité et spécificité Difficile en urgence 100%
Patient stable Avantages Déroule la crosse aortique Pas d’irradiation ni injection d’iode Suivi

28 Échographie transoesophagienne
Signes directs flap médial, intimal faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortique vrai ou faux chenal Examen de référence se 57%, spé 91%15 Au lit, intubés, ventilés porte d’entrée sans  Φ aortique Signes indirects anomalies flux doppler thrombus flottant hémomédiastin Hémodynamique Suivi

29 Limites Opérateur-dépendant Artéfacts Zone aveugle
jonction aorte ascendante-horizontale (pied du tronc artériel brachio-céphalique) CI lésions instables du rachis, délabrement facial

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32 A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal
C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural

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35 Aortographie Risques  Pintimale injection d’iode Sensibilité 89%
: rupture secondaire Invasif, long, Difficile si patient instable Sensibilité 89% Spécificité 100%15 Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre16 Interprétation difficile 17 Variantes anatomiques congénitales Ulcérations Porte d’entrée faux anévrisme irrégularité de la paroi Exploration des troncs supra-aortiques Doute au TDM

36 Anévrysme arc aortique inf.
AVP H 48 Anévrysme arc aortique inf.

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39 COMPLICATIONS

40 Aigues Extension : signes neurologiques, MI, IR Rupture aortique : péricarde, médiastin, plèvre, péritoine, aorte Rupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDM Hémopéricarde tamponnade 5 Décés Chronique Anévrysme

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43 TRAITEMENT

44 Conditionnement

45 MEDICAL

46 BUT 18 ↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19
Β-bloquant, vasodilatateur, antalgique Stabilité hémodynamique En attente de la chirurgie Groupe à risque 20 Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BB Neurologique : hémorragie, oedéme, PIC Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5 Coagulopathie

47 CHIRURGIE

48 Techniques Lourde mortalité 8 à 15%23.
Intervention première sur l’aorte sauf si urgence pour craniotomie ou laparotomie. Thoracotomie de sauvetage. Clampage-suture simple : rapide, Φ héparinisation. CEC : ↓ paraplégie, IR. Intérêt d’une technique moins invasive chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.

49 Circulation de support 19,2% à 2,3%22
Complications Paraplégie clampage sup. 30 min 21 Circulation de support 19,2% à 2,3%22 Insuffisance rénale

50 Ttt endovasculaire percutané

51 Stents Grafts Abord fémorale, iliaque ou abdominale
En regard de la porte d’entrée exclusion/thrombose du faux chenal, ↓P, reperfusion viscerale et MI Gpe à risque Faisable et sure 24 Moins invasif Facilement en aigue Pas d’héparinisation Taille fct du TDM CI Trajet tortueux Sténose Thrombose 25 Critères Rupture en distalité de l’ar sous clavière G Φ aorte max 36 mm Absence de thrombus 25

52 Limites Matériel. Opérateur-dépendant.
Topographie, pls portes d’entrée. Complications : dissection aortique rétrograde aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite, collapsus, infection, thrombose. A long terme?

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54 Stenting de l’ostium carotidien gauche

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60 Conclusion Le + fqt : lésion de l’isthme aortique.
Contexte : polytraumatisme. Bilan lésionnel. Mortalité impte. Ttt : stabilité hémodynamique puis fct du patient / des disponibilités locales. Suivi : ETO ou IRM mois puis tous les ans.

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