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Sergio Salmeron Service de Pneumologie - Allergologie Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris Asthme Aigu Grave Prise en charge initiale.

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Présentation au sujet: "Sergio Salmeron Service de Pneumologie - Allergologie Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris Asthme Aigu Grave Prise en charge initiale."— Transcription de la présentation:

1 Sergio Salmeron Service de Pneumologie - Allergologie Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris Asthme Aigu Grave Prise en charge initiale

2 Asthme aigu aux urgences - les questions - Ampleur du problème, mortalité ? Évaluation - critères de gravité ? Traitement prioritaire ? Critères de réponse ? Mesures de prévention ? « Plan daction écrit »

3 AAG – Mortalité surtout extra-hospitalière McFadden, AJRCCM 2003 2000 décès par an en France

4 ASUR - Gravité à larrivée n = 3772 1997-1998 Asthme aigu graven = 975 26 % DEP 30 % pred ± s. dalarme Exacerbation sévère n = 183449 % DEP 30 - 50 % pred Légère / modérée n = 96325 % DEP > 50 % pred 3 décès à lhôpital Lancet 2001; 358: 629-35 75%

5 Signes de gravité - AAG Signes dalarme Troubles de vigilance Pauses respiratoires Silence auscultatoire Cyanose Signes de gravité Orthopnée Contraction SC Sueurs Parole impossible Agitation FC 110 / min FR 30 / min DEP < 30 % th PaCO2 > 40mm Hg Attention discordance Clinique – DEP (jeunes) 150 l/min

6 AAG – Ventilation Mc Fadden, NEJM 1968 V A L/min Pred-FEV 1 % 16 12 10 8 6 4 2 0 V A L/min 14 16 12 10 8 6 4 2 0 14 0102030405060708090100 VAVA VEVE Point dinflexion de la ventilation en cas dobstruction sévère

7 AAG : Relation obstruction bronchique et PaO2 Mac Fadden, N Engl J Med, 1968 Relation assez lâche entre PaO2 et obstruction Bronchique

8 Mac Fadden, N Engl J Med, 1968 AAG : Relation obstruction bronchique et PaCO2 Une PaCO2 > 40 mmHg Témoigne dune obstruction Majeure VEMS < 30% pred

9 Traitement de lAA aux Urgences Traitement conventionnel –Première ligne : BD inhalés β2+, Antichol, corticoïdes, –Deuxième ligne : idem + β2+ IV, adré, amino… Traitement non conventionnel –Sulfate de Magnésium –Heliox –Ketamine –Halogénés

10 AAG – β2 agonistes nébulisés vs IV Supériorité de la voie inhalée dans lAAG hypercapnique PEFPa CO2 **p 0.001 Clinical Index NEB Group IV Group NEB : 5mg x 2 IV : 0.5mg en 1h *p 0.05 200 150 100 50 40 15 10 5 1 hr 0 00 L/min mm Hg ** * * * * Salmeron, AJRCCM 1994 N = 47 salbutamol

11 2 Agonistes - Visualisation scanner Tamura G, NEJM 2005 3G 5G 4G 6G 7G 8G VEMS = 1.27 L (50%) + 0.49 L

12 7 methodologically strong studies Evidence is lacking to support the use of IV β 2 -agonists in ED patients with severe acute asthma. Clinical benefit appears questionable, Potential clinical risks are obvious. The only recommendations for IV β 2 + use : when inhaled therapy is not feasible, controlled clinical trial Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt Travers, Chest 2002

13 240 TIME (minutes) 2.500 6090120180300360300 2.300 2.100 1.900 1.700 1.500 1.300 1.100 0.900 0.700 0.500 0.300 FEV 1 2 Agonistes - Autres modalités dadministration AD + Chambre dinhalation Raimondi, Chest 1997 Dry powder MDI Nebulizer

14 225 175 125 75 25 Nébulisation : adrénaline vs salbutamol Abroug Intens Care Med 1995 Adrenaline 2mg Salbutamol 5 mg Peak expiratory flow ( l/min) 40 min N = 22 Base20 min *** Pas de preuve de la supériorité de ladrénaline

15 Adrenaline vs β2 agonistes BTS 2003 GINA 2004 Although adrenaline is sometimes considered if a severe exacerbation is unresponsive to inhaled β2 +, amore logical approach would be to add an IV β2 +Evidence B

16 180 160 140 120 0 Ellul Micaleff 1975 % of pretreatment PEFR Hours 8 patients mean SEM Placebo I.V. saline 2 46 8 10 12 100 Prednisolone orale Placebo oral Hydrocortisone I.V. AAG – Corticoïdes systémiques Délai daction similaire de 3 à 4 heures pour les voies orale et IV

17 100 90 60 30 10 Anticholinergiques - AAG FEV 1 (% pred) 90 40 80 70 20 50 6030 120 150180 Pre TIME ( min) C n = 92 IB n = 88 C IB ** Ipratropium Controle Rodrigo, AJRCCM 2000 Salbu : 400 μg/10 min ± IB : 50 μg/10 min Pendant 3 heures

18 Anticholinergiques - AAG 60 30 10 40 100 20 50 90 80 70 90 Rodrigo, AJRCCM 2000 6030120150180Pre FEV 1 (% PREDICTED) TIME ( min) FEV1 30% 60 30 10 40 100 20 50 90 80 70 906030120150180Pre FEV 1 (% PREDICTED) TIME ( min) C n = 70 IB n = 58 FEV1 > 30% IB bromure dipratropiumC contrôle Bénéfice de lassociation aux 2 agonistes dans les formes les plus graves

19 Ipratropium Bromide - Guidelines GINA 2004 A combination of β2 agonist and IB may produce better bronchodilation than either drug alone Evidence B Combination therapy associated with lower admission rates (Evidence A) and greater improvement in PEF and FEV1Evidence B BTS 2003 - Nebulised IB (0.5 mg 4-6 hourly) should be added to β2 agonist treatment for patients with –Acute severe asthma or life-threatening asthma –or those with poor initial response to β2 agonist therapy. Grade A recommendation based on strong RCT and meta-analyses I ++

20 300 200 100 0 0 Nébulisation 2 agonistes - AAG Zainudin, Thorax 1994 Absence de bénéfice aminophylline I.V. Peak expiratory flow ( l/min) Time (hours) Neb salbu + amino I.V. Neb salbu 612182430364248 n = 25

21 Methylxanthines in Severe Acute Asthma - Guidelines - GINA/NIH 2002 Methylxanthynes have equivalent bronchodialtor effect to inhaled β2 agonists (..!), but because of increased side effects, methylxanthines should only be considered as an alternate therapy. BTS 2003 The use of IV aminophylline is not likely to result in any additional bronchodilation compared to standard care with inhaled bronchodilators and steroid tablets.Evidence I++ Side effects such as palpitations, arrhythmias and vomiting are increased if IV amino is used. Use IV amino only after consultation with senior medical staff.

22 Réponse aux 2 agonistes aux urgences Répartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 % Admis n = 35 Non admis n = 81 PEFR (% of Predicted) Salbutamol (mg) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0.01.22.43.64.86.07.2 PEFR (% of Predicted) Salbutamol (mg) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0.01.22.43.64.86.07.2 Rodrigo, Chest 1998 1 heure

23 Magnésium IV – Réponse selon gravité Block, Chest 1995 FEV 1 (% PREDICTED) 70 40 20 Mg GIVEN 180 60 50 30 10 Magnesium TIME (MINUTES) 80 0 03060120150210240 Placebo SEVERE MODERATE TIME (MINUTES) 18003060120150210240 Mg GIVEN Magnesium Placebo 70 40 20 60 50 30 10 80 0

24 IV Magnesium – AAG N = 248 Patients 18-60 yr FEV1 < 30% pred Placebo n = 126 Magnesium n = 122 Neb Salbutamol 2.5 mg/30 min IV Cortisone 100 mg IV Magnesium 2 g / 10-15 min or placebo Silverman, Chest 2002

25 Magnésium IV – AA Urgences : Méta analyse Alter,Ann Emerg Med 2000 Ciarello et al Tiffany et al Skobeloff et al Devi et al Combined Skorodin et al Green & Rothrock Matusicwicz et al Bloch et al Silverman et al 44 45 3 48 46 47 50 43 49 0 0.161

26 Sulfate de Magnésium nébulisé Hughes, Lancet 2003 VEMS < 30% MgΔ FEV1 = 0.83 Saline Δ FEV1 = 0.19 VEMS > 30% MgΔ FEV1 = 0.64 Saline Δ FEV1 = 0.51

27 IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004 IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected groups of patients : - Adults with FEV1 25 – 30% pred at presentation - Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further studies… Idem BTS British Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk

28 AAG – Prise en charge initiale Conclusions Traitement initial ß2 + nébulisés fortes doses, anticholinergiques Niveau A corticoïdes Traitement secondaire Sulfate de Mg IVNiveau A Autres traitements à évaluer

29 Bénéfice des corticoïdes inhalés Contrôle des symptômes Optimisation Fonction resp Réduction –Exacerbations –Consultation urgences –Hospitalisations Réduction de la mortalité Suissa, Ernst, JACI 2001

30 Corticothérapie orale courte durée Days after Emergency Room Treatment 90 80 70 60 50 0 0 Probability of Remaining Reelapse-free (%) Probability of Remaining Reelapse-free (%) 2 2 4 4 6 6 Prevention des rechutes après consultation aux urgences 100 0 0 8 8 10 12 14 16 18 20 25 48 47 46 45 44 43 42 40 39 38 45 43 42 40 39 38 37 35 34 32 31 30 27 26 Chapmann, NEJM 1991


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