EVOLUTION DE LA RESISTANCE AUX ANTI-TUBERCULEUX

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1 EVOLUTION DE LA RESISTANCE AUX ANTI-TUBERCULEUX
Pr. L.SLIM-SAIDI Laboratoire de microbiologie Hôpital A.Mami - ARIANA

2 INTRODUCTION TUBERCULOSE: PROBLEME TOUJOURS D’ACTUALITE
Un tiers de l’humanité 3 millions de morts/an 8 millions de nouveaux cas/an 12 millions de nouveaux cas en 2005 Pays en voie de développement +++ MULTIRÉSISTANCE

3 La résistance de M.tuberculosis
On en parle beaucoup : Pays développés USA/ new York Denver SIDA, toxicomanie, hôpitaux psychose Pas assez Pays du tiers monde: Afrique HIV Prison Asie de l’est et… Ressources insuffisantes pour une lutte efficace

4 TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE WHO/CDS/TB/2000.278

5 Résistances aux antituberculeux
Accumulation de mutations spontanées, naturelles Non liées à la présence des antituberculeux Indépendantes les unes des autres Rares souches sauvages Fréquence des mutations/Nombre de divisions

6 Résistances aux antituberculeux Fréquence des mutations
INH :10-5-6 RIF :10-8 EMB:10-5 PZ:10-3 INH+RIF: INH+ SM: 10-11 RESISTANCE du BK est un phénomène acquis déclenché par l’homme

7 Nature de la résistance Fréquence des mutations
Supports génétiques de la résistance de M.tuberculosis aux antituberculeux Antibiotique Nature de la résistance Fréquence des mutations INH Gène KatG codant pour une catalase / peroxydase 47 % Gène InhA codant pour la biosynthèse des acides mycoliques 21 % Gène ahpc codant pour une alkyl-peroxydase réductase 10 % SM Gène rpsl codant la ss-U 12S 52 % Gène rrs codant la ss-U du ARNr RIF Gène rpo B codant la ss-U B de l’ARN polymérase 96 % EMB Gènes embA et embB de l’opéron responsable de la synthèse de l’arabinogalactane - FQN Mutations non-sens dans le gène gyrA 75 % 30%

8 Infection bactérienne / TBC Action d’un anti-tuberculeux
Développement de mutants résistants

9 Modalités de sélection des mutants résistants
Adhésion thérapeutique déficiente Intolérance; Malabsorption, intéractions médicamenteuses Manque d’information ►Inobservance Traitement inadéquat Non disponibilité des médicaments Médicaments génériques inactifs( Rif/certains pays…)

10 Deux types de résistance:
Résistance « primaire » Résistance « acquise » TBC jamais TRAITÉ Nouveau cas TBC déjà TRAITÉ Rechute, échec thérapeutique Traitement après interruption Cas chronique schéma thérapeutique Programme de lutte antituberculeuse Réservoir de germes

11 La résistance de M.tuberculosis aux antituberculeux
MONORÉSISTANCE: résistance isolée à un antituberculeux majeur POLYRÉSISTANCE: résistance à deux ou plusieurs antituberculeux MULTIRÉSISTANCE (MDR): résistance simultanée à l‘INH et la RIF

12 En Tunisie… Diminution de l’incidence de la tuberculose est observée

13 Evolution de l’incidence de la TBC en TUNISIE
19.7

14 Qu’en est ils de la résistance aux anti-tuberculeux ?

15 SURVEILLANCE DE LA RESISTANCE
Evaluer la résistance de M.tuberculosis aux antituberculeux de 1ère ligne: INH ; RIF; EMB et SM Déterminer la fréquence des souches multirésistantes (MDR): INH+RIF Evolution de cette résistance durant les 4 dernières années Nouveaux cas de tuberculose (primaire) Patients déja traités ( acquise)

16 SURVEILLANCE DE LA RESISTANCE
Evaluer l’évolution de la résistance ces dernières années: Etude prospective 1995 Etude prospective 2002 Données du laboratoire

17 ANTIBIOGRAMME: METHODE des PROPORTIONS
Apprécier le % de mutants R  au sein de la population bacillaire et de le confronter à 1 proportion dite «critique» de ces mutants N(%)= Nbre de colonies sur milieu +ATB Nbre de colonies sur milieu Témoin ATB CC° critique (mg/l) Proportions critiques (%) INH 0.2 1 RIF 40 EMB 2 SM 4 N > % critique souche R N < % critique souche S

18 Etude prospective: octobre 2001- décembre 2002
Nouveaux cas de tuberculose à microscopie positive(N= 380) Différents services de pneumologie de Tunis Sensibilité aux antituberculeux: 304 patients TBC déjà traitée N=42 (13.8%) TBC jamais traitée N=262(86.2%)

19 Origine géographique

20 Caractéristiques des patients
SEX-RATIO: 3.75

21 Caractéristiques des patients
Ages extrêmes: 17 – 88ans

22 RÉSISTANCE de M.tuberculosis
AUX ANTITUBERCULEUX

23 RESISTANCE PAR TYPE D’ANTIBIOTIQUE

24 PROFIL GENERAL DE LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX

25 RESISTANCE/ CATEGORIE DE PATIENTS

26 GROUPE II N=42 Rechute Echec Autres chroniques Total DST N=22 4 6 N=10
Nb % Sensible 19 - 3 22 52.4 Resistant 10 20 47.6 monorésistant H+R H+R+E H+R+S H+R+E+S autres 1 2 5 11.9 9.5 7.1 4.8 Total MDR 4 (12%) 9 13 30.8

27 MDR et AGE DES PATIENTS

28 Comment évolue cette résistance

29

30 Tot ATB

31 Evolution de la résistance chez les patients déja traités
Tot ATB

32 Tuberculose chronique
ATB Nb (23) % HR 4 17.4 SHR 5 21.7 HRE 2 8.7 SHRE 11 47.8 Autre 1 4.3

33 CAS de tuberculose notifiés
2002 2003 2004 2005 Nb patients 380 513 411 461 Nb ATB 304 408 364 340 Nouveaux cas 262 362 331 285 Déjà traités 42 11% 46 9% 33 8% 55 11.9%

34 Tuberculose et résistance selon les pays. OMS. Rel Epid heb12
INH RIF INH+RIF Total Danemark Finlande Allemagne Suisse Estonie France Espagne Roumanie Maroc Etude 2002 7.4 0.5 4.3 5.6 27.3 3.4 3.7 9 7.8 3.8 8.3 15.5 21.1 53.9 12.3 ND 23.1 - 33.3 0.3 1 0.9 17.8 0.8 5.3 2.4 1.14 7.6 10.5 48.3 9.4 14.7 12 0.7 17.5 0.6 3.6 5.9 8.5 11.4 1.2 1.8 22.8 1.4 4.9 8.8 16.4 Nouveaux cas Déjà traités

35 CONCLUSION Nouveau cas: Mais Patients déjà traités
diminution du taux de résistance totale 13% (1995) 8.4% (2005) MDR :3% à 0.7% Mais Patients déjà traités MDR stable Résistance totale augmente 26.3% (2002) à 32.7% (2005)

36 CONCLUSION Mais : toujours autant de patients déja traités
Chroniques MDR +++ (5-6/an) Traitement de seconde ligne Tarir ces sources de bacilles multirésistants Renforcer la supervision des traitements Eduquer les patients Eviter l’émergence de nouveaux cas multirésistants