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La radioprotection des patients au TDM La radioprotection des patients au TDM Initiation à la recherche André Thibault, Benbelkacem Farhat, Bonin Florian,

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1 La radioprotection des patients au TDM La radioprotection des patients au TDM Initiation à la recherche André Thibault, Benbelkacem Farhat, Bonin Florian, Debuyser Loïc IFMEM AP-HP Pitié Salpetrière - Promotion 2004/ ème année

2 Plan IntroductionLégislation Optimisation de la dose en TDM Problématique Enquête et commentaires Conclusion

3 Introduction Le scanner a bénéficié dévolutions majeures : lacquisition hélicoïdale puis lacquisition multicoupes en Il est devenu un moyen de diagnostic performant, rapide et non invasif. La part du scanner dans lirradiation médicale est de 40 à 67 % Les nouvelles modalités dexploration entraînent une irradiation + importante.

4 Comparaison des expositions en radiodiagnostic et Médecine nucléaire

5 Avec la transposition de la directive 97/43 EURATOM dans le droit français, la radioprotection du patient au scanner est devenue une obligation légale. Il est essentiel de disposer des outils de calcul de lirradiation et de connaître les moyens de la réduire => compromis optimal entre dose délivrée et bénéfice attendu de lexamen.

6 Législation Directive 84/466 Euratom Directive 96/29 Euratom Directive 97/43 Euratom Législation européenne

7 Législation française Elle découle directement de la législation européenne Décret n° du 24 mars 2003 Arrêté du 18 mai 2004

8 Toute la législation est basée sur trois principes fondamentaux : Toute la législation est basée sur trois principes fondamentaux : La justification des actes radiologiques La justification des actes radiologiques Loptimisation de la radioprotection Loptimisation de la radioprotection La limitation des expositions La limitation des expositions

9 La justification des actes radiologiques « Les expositions à des fins médicales, (…) doivent présenter un avantage net suffisant par rapport au préjudice individuel qu'une exposition pourrait provoquer, en tenant compte (…) des autres techniques disponibles ayant le même objectif mais n'impliquant aucune exposition ou une exposition moindre à des rayonnements ionisants. » (art. 3 97/43 Euratom du 30 juin 1997 )

10 Loptimisation de la radioprotection « Toute dose consécutive à des expositions médicales à des fins radiologiques (…) est maintenue au niveau le plus faible raisonnablement possible pour permettre d'obtenir l'information diagnostique requise.» Plus connu sous le nom du principe « ALARA » (as low as reasonable available ) Plus connu sous le nom du principe « ALARA » (as low as reasonable available ) (art. 4 97/43 Euratom du 30 juin 1997 )

11 Limitation des expositions Les directives Euratom ont défini des indices dexposition du patient au scanner: Les niveaux de référence diagnostique (NRD) Véritable guide de bonnes pratiques au TDM elles définissent la dose moyenne reçue lors dun examen standard. Véritable guide de bonnes pratiques au TDM elles définissent la dose moyenne reçue lors dun examen standard.

12 Les niveaux de référence diagnostique (NRD) Leur principal but est de décrire lexposition résultant dune exploration radiologique et de permettre une évaluation des pratiques Les NRD ne sont pas des limites, ce sont des repères dosimétriques permettant au radiologue/manipulateur de situer sa pratique par rapport à lensemble de la profession Actuellement lutilisation des NRD est obligatoire lors des pratiques particulièrement irradiantes, comme le scanner.

13 Les niveaux de référence diagnostique Région exploréeIDSP (mGy)PDL (mGy.cm) Tête Thorax30650 Foie et abdomen35780 Pelvis35570 Bassin25520

14 Optimisation en pratique scanographique Il existe de nombreux paramètres permettant de réduire la dose au patient pour une qualité image acceptable, tout en restant proche des NRD définis par la loi. Ces paramètres sont soit directement accessibles à lutilisateur, soit gérés directement par la machine.

15 Les paramètres accessibles à lutilisateur kV (tension) mA (charge du tube) PitchFOV Épaisseur de coupe Nombre de coupes

16 Les paramètres machine Fonction de gestion de la dose Optimisation en fonction du type dexamen Optimisation en fonction du type dexamen

17 Fonction de gestion de la dose Il existe de nombreuses fonctions dappellations différentes selon les constructeurs, celles ci se basent sur différentes techniques pour limiter la dose au patient :

18 La modulation en fonction de l'incidence : la dose est moins importante à la verticale qu'à l'horizontale, puisque le corps est moins épais dans le plan frontal, lacquisition délivrera donc plus de dose à 90° et 270° quà 0° et 180°. (option SmartScan® de GE) La modulation en fonction de la position en z : la dose est adaptée à des mesures d'absorption préalablement effectuées sur les mode radio de face et de profil (option AutomA® de GE) La modulation en fonction de l'absorption mesurée en cours de rotation : module la charge de façon continue, en fonction de langle de rotation et de la position en z, en tenant compte de latténuation mesurée lors du tour précédent pour le même angle de rotation (option CareDose® de Siemens)

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20 Optimisation en fonction du type dexamen Optimisation en fonction du type dexamen Dans certains types dexamens, les machines actuelles sont capables de réduire de façon dynamique la charge du tube sur le segment étudié. Le rapport signal sur bruit diminue avec lirradiation du patient mais les images reconstruites sont, finalement, suffisamment interprétables. Cest le cas lors dexamens en résolution spatiale, donc de structures à fort contraste spontané (os, poumon, sinus, pelvimétrie…) car les algorithmes de reconstruction saccommodent dun rapport signal sur bruit moyen.

21 Problématique Lors dun examen TDM, le manipulateur met-il en place tous les moyens à sa disposition pour optimiser la dose au patient ? Lors dun examen TDM, le manipulateur met-il en place tous les moyens à sa disposition pour optimiser la dose au patient ? Pour nous aider à répondre à cette question, nous avons réaliser une enquête axée sur cette problématique. Pour nous aider à répondre à cette question, nous avons réaliser une enquête axée sur cette problématique.

22 Présentation de lenquête Le questionnaire fut distribué dans 5 services de radiologie de lAP-HP. Nous avons reçus 20 questionnaires exploitables. Le questionnaire fut distribué dans 5 services de radiologie de lAP-HP. Nous avons reçus 20 questionnaires exploitables. Parmi ces 5 services tous ont un manipulateur référent au scanner et tous ont un système de roulement des manipulateurs sur les postes du service. Parmi ces 5 services tous ont un manipulateur référent au scanner et tous ont un système de roulement des manipulateurs sur les postes du service. Enfin, aucun des manipulateurs qui a répondu à notre enquête nest un manipulateur référent. Enfin, aucun des manipulateurs qui a répondu à notre enquête nest un manipulateur référent.

23 Présentation de lenquête Notre questionnaire est basé sur 3 grands axes : Formation du manipulateur, Connaissance des doses délivrées (NRD) Maîtrise des paramètres permettant doptimiser la dose du patient

24 La formation des manipulateurs

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28 Connaissance des doses délivrées aux patients et des NRD La très grande majorité (80%) des manipulateurs ont accès à linformation quant à la dose reçue par le patient, et la notent (images,CR, PACS..)

29 70% des manipulateurs qui ont des protocoles optimisés les utilisent lors des examens courants

30 La connaissance des paramètres techniques

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34 Conclusion de lenquête Archivage et accès à la dose délivrée au patient durant lexamen quasi systématique. Formation globalement satisfaisante selon les M.E.R. Utilisation des protocoles optimisés Mais….

35 Conclusion de lenquête Paradoxe entre ressenti des MER face à leur formation et la non utilisation des outils mis à leur disposition par la « directive EURATOM. » Peu ou pas de connaissances des NRD et des décrets récents. Utilisation non systématique des systèmes de gestion de la dose, des paramètres machine pas toujours pertinents.

36 Conclusion Générale Par rapport à notre hypothèse, il semblerait que les manipulateurs connaissent les principes théoriques de radioprotection. Pourtant leurs mises en pratique ne se font pas systématiquement,du fait probablement dun manque de connaissances des fonctionnalités des nouvelles machines. Propositions: Affichage des NRD dans le poste de scanner Formation en radioprotection plus fréquente et plus réactive sur les nouvelles technologies du scanner

37 Bibliographie Sites web : Collège des Enseignants en Radiologie de France Optimisation de la dose au CT-scanner pédiatrique Par Hervé Brisse (2002) Société française de radioprotection Sociéte française de physique médicale droit français Livres : Radioprotection en milieu médical, YS Cordoliani, Ed. Masson 2005 La radioprotection des patients : la réalité sur le terrain,J. Khairallah, mémoire cadre de santé

38 Remerciements Annick Delaunay et Gilles Boirie pour leur aide, conseils et soutiens durant notre travail. Les services ayant bien voulu répondre à notre enquête.

39 Merci pour votre attention !


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