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Résultats de lIMRT ORL Place de la curie? Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012 Dr P. GRAFF.

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1 Résultats de lIMRT ORL Place de la curie? Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012 Dr P. GRAFF

2 Introduction IMRT = Gain dosimétrique +++ 2D-RT3D-RTIMRT Conformation / Homogènéité / Gradient

3 Introduction Questions: Précision = Risque ? Volumes cibles adéquates ? Prise en compte adaptée des incertitudes ? Validité des procédures de contrôle qualité ? coût (temps) = bénéfice pour le patient ?

4 Introduction IMRT Un standard ? Contrôle tumoral Au moins aussi bien que la RT conventionnelle? Toxicités et QdV Bénéfice de la réduction de dose aux OARs?

5 Etudes denregistrement prospectif Lee IJROB 2003, 57: Chao IJROBP 2003, 55: Eisbruch IJROBP 2004, 59: Yao IJROBP 2005, 63: Daly Head&Neck 2007, 29: Shakam Radiother Oncol 2011, 99: Cancers ORL localement avancés (stades 3-4) Irradiation bilatérale du cou IMRT - Contrôle Tumoral

6 Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Inclu n III-IV82%90%91%85%93%74% Sites Naso 57% Oro 15% Sinus 16% Oro 50% Oral 12% Oro 80% Oro 37% Lar 22% Oral 19% Oro 57% HypoLar 22% Oro 37% Oral 30% Naso 14%

7 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Inclu n III-IV82%90%91%85%93%74% Sites Naso 57% Oro 15% Sinus 16% Oro 50% Oral 12% Oro 80% Oro 37% Lar 22% Oral 19% Oro 57% HypoLar 22% Oro 37% Oral 30% Naso 14%

8 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Chir29%59%55%34%33%64% Chim (conco) 71%28%35%45%74%38% Curie (cpt) 18%0% FractSIB Standard SIB + short sequential boost SIB Suivi (méd) 21 m26 m32 m18 m25 m26

9 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Chir29%59%55%34%33%64% Chim (conco) 71%28%35%45%74%38% Curie (cpt) 18%0% FractSIB Standard SIB + short sequential boost SIB Suivi (méd) 21 m26 m32 m18 m25 m26

10 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18)

11 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18)

12 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18)

13 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18) Only 1 adjacent to a spared parotid gland - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull

14 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18) Only 1 adjacent to a spared parotid gland - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull - Inappropriate neck protection - Junction IMRT-Supraclavicular

15 IMRT - Contrôle Tumoral Lee 2003 Chao 2003 Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR94% (2 y)85% (2 y)82% (3 y)92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg % 0%17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 0% 50% (9/18) Out <20% 0% 9% (1/11) 14% (1/7) 17% (3/18) - Only 3 < 90% of the volume of recurrence in CTV - Recurrences in high dose: Dmin = 60 Gy (66 Gy) - 2 adjacent to a spared parotid - 2 in the skin Conclusion No excessive reduction of volumes

16 IMRT - Contrôle Tumoral Expérience du Centre Alexis Vautrin (Nancy) Enregistrement prospectif Mono institution Tout patient IMRT justifiant dune irradiation cervicale bilatérale

17 Population 85 patients IMRT - Contrôle Tumoral

18 Population Stades variés Pas de perdus de vue 85 patients IMRT - Contrôle Tumoral Toutes localisations

19 Traitements Fractionnement standard IMRT séquentielle Dose moyenne 24.6 Gy Concomitant Adjuvant postop 55.3% IMRT - Contrôle Tumoral

20 Toxicités aiguës: Tolerables et comparables à celles attendues en RT Conv. Grade RTOG 2 Muqueuses67.1 % Peau67.1 % Pharynx 55.9 % Larynx 12.2 % Salivaire77.6 % Perte de poids pendant IMRT Moyenne: 6.2 Kg 3.8 Aucune interruption de traitement pour toxicité aiguë IMRT - Contrôle Tumoral

21 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) IMRT - Contrôle Tumoral

22 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) La xérostomie saméliore avec le temps 18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3 IMRT - Contrôle Tumoral

23 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) La xérostomie saméliore avec le temps 18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3 Dose moy. aux 2 parotides : 31.9 Gy vs 39.5 Gy (p=0.0001) IMRT - Contrôle Tumoral

24 Relation entre la xérostomie à 18 mois et la dose moyenne aux 2 parotides ]30-35]]35-40]]40-45]]45-50] OR = Odds Ratio for severe xerostomia according to each 5 Gy increase of both parotids mean dose OR = 3.6 (p=0.003) ]20-25]]25-30] IMRT - Contrôle Tumoral

25 Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months18 months

26 IMRT - Contrôle Tumoral Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months18 months Cut off ? ????

27 IMRT - Contrôle Tumoral Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months18 months OR = 8.7 (p=0.001) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy

28 IMRT - Contrôle Tumoral Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months18 months OR = 8.7 (p=0.001)OR = 6.0 (p=0.06) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy

29 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) Autres toxicités chroniques modérées Pas de toxicité laryngée Grade 4 (nécrose laryngée) 1 toxicité cutanée Grade 4 (ulcération): - T4N2b de loropharynx en réponse complète après RTE + Chimio IMRT - Contrôle Tumoral Régression tumorale

30 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) 5 toxicités muqueuses Grade 4 (ulcération): - 3 cas après RTE + Curie (ulcération au niveau de la zone de Curie) - 2 cas aprés Chirurgie + RTE (66 Gy) IMRT - Contrôle Tumoral Curie

31 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) 3 cas dosteonecrose mandibulaire: - T3N0 Plancher de bouche traité par Chirurgie + RTE + Curie (pas de protection plombée) - T4N2b Oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio - T2N0 Oropharynx traité par Chirurgie + RTE (66 Gy) IMRT - Contrôle Tumoral Curie Régression tumorale

32 Toxicités chroniques (Grade RTOG 2) Durée moyenne utilisation SNG après IMRT: 7 mois IMRT - Contrôle Tumoral

33 Contrôle tumoral: - 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9% IMRT - Contrôle Tumoral

34 Contrôle tumoral: - 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9% - Toutes in field (dans PTVs) IMRT - Contrôle Tumoral

35 Contrôle tumoral: Stades avancés inoperables Chimio CI Postop. (Pas de boost) IMRT - Contrôle Tumoral Agressif

36 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)

37 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(4y)=97% ou (2y)=92% RCR(4y)=98% ou (2y)=98%

38 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1N0N1 – IMRT seule LCR(3y)=100% RCR(3y)=92%

39 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LRCR(4y)=87% LCR(2y)=98% ou (3y)=94% RCR(2y)=88% ou (3y)=94%

40 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1T2 tous N IMRT+/-CT LRCR(2y)=94%

41 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV Postop: IMRT+/-CT excellents contrôle LR Pas chir: IMRT+/-CT décevante (in field ++) Analyse de récidives: Attention Langue: fréquence drainage croisé Plancher avec engainements périnerveux (V3)

42 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(2y)=86% ou (2y)=82% RCR(2y)=94% ou (2y)=90% LRCR(3y)=80%

43 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Préoccupation GEP chronique pour hypopharynx

44 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002),Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Non confirmé Effort dhomogénéisation de la dose sur volume cible

45 IMRT - Contrôle Tumoral Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Thyroide: Rosentbluth (2005), Schwartz (2009) Sinus de la face: Daly (2007), Duthoy (2005), Dirix (2010) Réirradiation: Sulman (2009), Biagioli (2007), Sher (2010), Lee (2007)

46 IMRT - Tox. (salive) & QdV Bénéfices de préserver au moins 1 parotide Flux salivaires AuteursType RTnQdV EisbruchIJROBP19963D15Non ChaoIJROBP20013D + IMRT41Oui HensonOral Oncol20013D20Oui MaesRadiother Oncol20023D39Non LeeIJROBP2002IMRT67Non LinIJROBP2003IMRT36Oui KwongCancer2004IMRT33Non ParliamentIJROBP2004IMRT23Oui Mc MillanHead & Neck2006IMRT32Oui

47 Le flux salivaire seffondre pour les 2 parotides après la RT Récuperation pour la parotide épargnée Absence de récupération pour la parotide irradiée à forte dose Henson Oral Oncol 2001 IMRT - Tox. (salive) & QdV Cinétique du flux salivaire après RT

48 IMRT - Tox. (salive) & QdV Relation effet/dose: Recommandations dose aux parotides Objectifs dosimétriques parotides - Dmoy. < Gy - V15Gy < 67% - V30Gy < 45% - V45Gy < 24% EisbruchIJROBP 1999, 45 RoesinkIJROBP 2001, 51 ChaoIJROBP 2001, 49 MunterIJROBP 2004, 58 Yun LiIJROBP 2007, 67

49 Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT Comparaison des flux salivaires (Parotide / Global) Comparaison des toxicités +/- QdV AuteursType étudenLoc.StadeQdV Jabbari Lee Bramm Pow Kam Fang Yao Graff Fang Vergeer Nutting IJROBP JCO Cancer IJROBP The Lancet Prosp. NR C/T app. Rétrosp. Prosp. NR Prosp. R Mesure transverse Prosp. NR Mesure transverse Prosp. NR Prosp. R 10/30 71/41 26/30 21/24 28/28 152/52 27/26 67/67 93/110 91/150 47/47 Oro/CB/Hyp/Lar Oro Naso Oro Toutes Naso Toutes Oro/Hyp III-IV Tous II I-II Tous III-IV Tous Oui Non Oui IMRT - Tox. (salive) & QdV

50 Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT Comparaison des flux salivaires (Parotides / Global) Comparaison des toxicités +/- QdV AuteursType étudenLoc.StadeQdV Jabbari Lee Bramm Pow Kam Fang Yao Graff Fang Vergeer Nutting IJROBP JCO Cancer IJROBP The Lancet Prosp. NR C/T app. Rétrosp. Prosp. NR Prosp. R Mesure transverse Prosp. NR Mesure transverse Prosp. NR Prosp. R 10/30 71/41 26/30 21/24 28/28 152/52 27/26 67/67 93/110 91/150 47/47 Oro/CB/Hyp/Lar Oro Naso Oro Toutes Naso Toutes Oro/Hyp III-IV Tous II I-II Tous III-IV Tous Oui Non Oui IMRT - Tox. (salive) & QdV Puissance insuffisante pour détecter des différences de CLR

51 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Supériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat. Parot HLParot CL RT conv.55 Gy IMRT50 Gy21 Gy Nutting The Lancet 2011 Parot HLParot CL RT conv.61 Gy IMRT47 Gy25 Gy Jabbari IJROBP 2005 Parot HLParot CL RT conv.44 Gy42 Gy IMRT28 Gy23 Gy Vergeer IJROBP 2009

52 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Supériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat. Parot HLParot CL RT conv.55 Gy IMRT50 Gy21 Gy Nutting The Lancet 2011 Parot HLParot CL RT conv.61 Gy IMRT47 Gy25 Gy Jabbari IJROBP 2005 Parot HLParot CL RT conv.44 Gy42 Gy IMRT28 Gy23 Gy Vergeer IJROBP 2009

53 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global Effondrement des flux après RT dans les 2 groupes Récupération progressive et significative dans le temps pour le groupe IMRT (pas dans groupe RT Conv.) Kam JCO 2007 Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

54 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global 12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05) % patients 25% flux pré-RT Seuil de sévérité Kam JCO 2007 Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

55 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global 12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05) % patients 25% flux pré-RT Corrélation (p<0,001) Dmoy. parot. & Flux parot. à 12 mois Non linéaire: variable à faibles doses / Flux nuls > 55 Gy Seuil de sévérité Kam JCO 2007 Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

56 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables Lee IJROBP 2006

57 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusqà la 8° semaine post-RT Nutting The Lancet 2011

58 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusqà la 8° semaine post-RT Pas de différence significative Nutting The Lancet 2011

59 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusqà la 8° semaine post-RT p= Nutting The Lancet 2011

60 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: IMRT > RT conventionnelle? RTOG 1x/sem pendant RT et jusqà la 5° semaine post-RT Vergeer IJROBP 2009 Xérostomie grade 2Mucite grade 3

61 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Pas de différences significatives en dehors xérosotomie Réduction durée dépendance à SNG Nutting The Lancet 2011 Lee IJROBP 2006 Oro - Stades III-IV RT-Chimio

62 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++ Nutting The Lancet Months % of xerostomia grade 2 (Lent Soma) Lee IJROBP 2006

63 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++ Nutting The Lancet Months % of xerostomia grade 2 (Lent Soma) Lee IJROBP 2006 Réduction absolue du risque 35% à 1 an (p=0,0027) 54% à 2 ans (p<0,0001)

64 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Autoquestionnaires xérostomie Altération ( ) des scores dans les 2 groupes après RT Meilleure récupération dans le groupe IMRT Au long cours, les scores restent altérés dans les 2 groupes mais sont meilleurs dans le groupe IMRT Vergeer IJROBP 2009 Nutting The Lancet 2011 Jabbari IJROBP 2005 Kam JCO 2007 Pow IJROBP 2006

65 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV Etude nationale française (6 centres) - Evaluation transversale de la QdV (QLQC30 & H&N35) - IMRT (65) versus RTConv (65) - Populations comparables (appariées) Graff IJROBP 2007

66 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv. Graff IJROBP 2007 RT ConvRCMIp Echelles de symptômes Score douleur (sphère ORL) Score déglutition Score prise des repas en public Score problèmes de dents Score problèmes douverture bouche Score bouche sèche Score salive collante 33,5 [28,5] 35,1 [26,2] 38,2 [31,8] 34,9 [40,0] 48,3 [37,7] 83,1 [25,5] 76,6 [30,1] 21,5 [25,0] 23,0 [25,6] 26,9 [30,3] 19,5 [30,6] 28,8 [31,9] 57,2 [33,2] 47,1 [34,7] 0,01 0,03 0,02 0,001 <0,0001

67 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv. Graff IJROBP 2007 RT ConvRCMIp Echelles de symptômes Score douleur (sphère ORL) Score déglutition Score prise des repas en public Score problèmes de dents Score problèmes douverture bouche Score bouche sèche Score salive collante 33,5 [28,5] 35,1 [26,2] 38,2 [31,8] 34,9 [40,0] 48,3 [37,7] 83,1 [25,5] 76,6 [30,1] 21,5 [25,0] 23,0 [25,6] 26,9 [30,3] 19,5 [30,6] 28,8 [31,9] 57,2 [33,2] 47,1 [34,7] 0,01 0,03 0,02 0,001 <0,0001

68 IMRT - Tox. (salive) & QdV IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV QLQH&N35:7 scores IMRT > RT Conv. Graff IJROBP 2007 RT ConvRCMIp Echelles de symptômes Score douleur (sphère ORL) Score déglutition Score prise des repas en public Score problèmes de dents Score problèmes douverture bouche Score bouche sèche Score salive collante 33,5 [28,5] 35,1 [26,2] 38,2 [31,8] 34,9 [40,0] 48,3 [37,7] 83,1 [25,5] 76,6 [30,1] 21,5 [25,0] 23,0 [25,6] 26,9 [30,3] 19,5 [30,6] 28,8 [31,9] 57,2 [33,2] 47,1 [34,7] 0,01 0,03 0,02 0,001 <0,0001 Confirmation des bons résultats pour les échelles « symptômes ORL » : Vergeer IJROBP 2009 Pow IJROBP 2006 Fang Cancer 2007 Nutting The Lancet 2011 Kam JCO 2007 Jabbari IJROBP 2005 Déficits deffectifs ++ Différences de score > 10 points (sens clinique) mais significativité statistique non atteinte

69 IMRT - Résultats IMRT Un standard Contrôle tumoral Aussi bien à dose égale. Bénéfice de lintensification à démontrer. Toxicités et QdV Bénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles

70 IMRT - Résultats IMRT Un standard Contrôle tumoral Aussi bien à dose égale. Bénéfice de lintensification à démontrer. Toxicités et QdV Bénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles - Essais descalade de dose (Stades III IV inopérables) - Application du SMART sur petits T N0 (phase II = faisabilité)

71 Et la curie ? Elle conserve ses avantages: Irradiation accélérée Sources solidaires du volume cible Dose plus élevée dans un volume réduit Décroissance rapide de dose

72 Et la curie ? Elle conserve ses inconvénients: Limites techniques Tumeur doit être accessible (Oro + CB) Taille tumorale limitée (<4-5 cm) Pas de traitement du N CI: mandibule / TRM / Palais dur / espace parapharyngé Invasif – Sous AG - Hospit Locaux dédiés / Expertise Risque nécroses non négligeable Dévascularisation par endartérite oblitérante (manchons de surdosage) Nécrose des tissus mous: 20% Ostéonécrose mandibule: 5% (parfois sévère)

73 Et la curie ? Elle sappuie sur dexcellents résultats: Cavité buccale: Contrôle local 80-90% pour les T1T2N0 traités par curie exclusive Curie exclusive > RTE + curie Place au curage si T>1 cm (pas de RTE si N-) Oropharynx Contrôle local 90% pour les T1T2N0 traités par RTE-curie RTE-Curie > RTE exclusive

74 Et la curie ? Volume cible IMRT dépasse la tumeur : PTV VC CURIE CTV PTV

75 Et la curie ? Dose aux tissus sains non négligeable 50 GY (IMRT) suivis Boost - Curie - RT3D - IMRT Cancer médian Cancer latéralisé 2 Gy 5 Gy 10 Gy 20 Gy Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

76 Et la curie ? TUMEUR MEDIANE Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

77 Et la curie ? TUMEUR LATERALISEE Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

78 Conclusion Au total: Les indications respectives RTE/Curie restent celles développées avec la RTE conventionnelle Pas de remise en cause des indications de curie La RTE peut être délivrée par IMRT avec bénéfice reconnu en toxicité et QdV (intérêt +++ association IMRT + curie) Intérêt +++ évaluation des bénéfices de lintensification thérapeutique permise par IMRT

79 Curiethérapie - Indications T1T2 N0 Cavité Buccale

80 Curiethérapie - Indications T1T2(T3) N0(N1) Oropharynx


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