Radiothérapie et Oncologie Médicale

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1 Radiothérapie et Oncologie Médicale
Le larynx Gustave DABRESIL, MD ORL-CCMF, Imagerie diagnostique Radiothérapie et Oncologie Médicale /

2 Le larynx est un conduit ostéo-cartilagineux rigide soutenu par :
l'os hyoïde dans sa partie supérieure Formé de 7-11 cartilages : le cartilage thyroïde, qui forme le relief de la « pomme d'Adam », dans sa partie antérieure ; le cartilage cricoïde, qui a une forme de bague, et qui est situé dans la partie inférieure du larynx, au-dessus du premier anneau trachéal ; le cartilage épiglottique, en forme de cuiller, en position centrale et supérieure; les cartilages aryténoïdes, articulés à la face supérieure du cartilage cricoïde, mobiles et donnant attache aux cordes vocales. Les cartilages corniculés au-dessus des aryténoides. Les cartilages sésamoides et cunéiformes… Cette charpente laryngée est recouverte à l'avant des membranes fibreuses crico-thyroïdienne et thyro-hyoïdienne

3 Configuration externe antérieure
De face, on observe de haut en bas : membrane thyro-hyoidienne, cartilage thyroïde, membrane crico-thyroidienne et cartilage cricoïde larynx Configuration externe antérieure Membrane et ligt. thyro-hyoidiens

4 Pièces cartilagineuses Ligaments Muscles Une muqueuse (configuration)
Le larynx est formé de : Pièces cartilagineuses Ligaments Muscles Une muqueuse (configuration) Les cartilages : -impairs ou médians : thyroide, cricoide, épiglotte -pairs ou latéraux : aryténoides, corniculés (de Santorini), cunéiformes (de Wrisberg ou Morgagni), sésamoides antérieurs

5 Les cartilages Les sésamoides sont dans l’épaisseur des ligaments thyro-aryténoidiens inférieurs Les corniculés sont recourbés et situés au sommet des aryténoides Les cunéiformes sont minces, allongés et placés dans l’épaisseur des replis aryténo-épiglottiques Les aryténoides sont triangulaires avec 3 faces , un sommet et une base articulée avec le cricoide. La base présente 2 apophyses : postéro-externe ou musculaire et antéro-interne ou vocal L’épiglotte ou lamelle aplatie d’avant-derrière, large en haut, allongée en bas, se fixe à l’angle rentrant du thyroide Le cricoide en anneau présente 2 segments : l’arc antérieur et le chaton ou plaque postérieur. Chacun ayant 2 faces et 2 bords. On y trouve des surfaces articulaires répondant au thyroide, à l’aryténoide et des fossettes d’attache des muscles crico-aryténoidiens lat et post Le thyroide ayant é lames latérales unies par leur bord antérieur formant un angle dièdre. On y trouve 2 faces et 4 bords. la face post dessine l’angle dièdre, la face ant fait saillie au milieu (pomme d’Adam), les bords sup et inf présentent des échancrures, les bords post ou latéraux présentent les grandes et petites cornes

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8 Les ligaments du larynx
Les extrinsèques : La membrane thyro-hyoidienne épaissie au milieu et sur les cotés en ligaments thyro-hyoidiens médians et latéraux, unit le bord sup du cartilage thyroide à l’os hyoide La membrane cricotrachéale qui unit trachée et bord inf du cricoide Les intrinsèques : La membrane crico-thyroidienne qui unit thyroide et cricoide; elle est renforcée par une capsule articulaire Les ligaments thyro-aryténoidiens supérieur (ligament vestibulaire) et inférieur (ligament vocal) Le ligament aryténo-épiglottique qui forme les replis ary-épiglottiques de l’ouverture laryngée Le ligament thyro-épiglottique unit le pied de l’épiglotte au cartilage thyroide La capsule articulaire crico-aryténoidienne entre la base d’une aryténoide et bord sup du chaton du cricoide Les ligaments ou tractus fibreux crico-corniculés Les fibro-cartilages aryténo-corniculés

9 Les ligaments les plus importants du larynx :
le ligament vocal (corde vocale) est tendu entre le cartilage aryténoïde et l'intérieur du cartilage thyroïde ; le ligament vestibulaire relie également ces deux cartilages, mais en position supérieure au ligament vocal, c'est la fausse corde vocale ; le ligament aryténo-épiglottique relie les cartilages du même nom et constitue la circonférence supérieure du conduit laryngé ; les ligaments hyo-épiglottique et thyro-épiglottique stabilisent le cartilage épiglottique dans ses mouvements. 4 4 1

10 Ligament vocal / corde vocale ou glotte Ligament vestibulaire
Le larynx est divisé en 3 étages (configuration interne) : 1-la glotte ou corde vocale, 2- la sus-glotte ou vestibule laryngé et 3- la sous-glotte 1 2 Ligament vocal / corde vocale ou glotte Ligament vestibulaire Sinus piriforme est un espace virtuel ou gouttière pharyngo-laryngée vue sur la configuration externe postérieure Sinus piriforme

11 des muscles crico-aryténoïdien latéral et postérieurs ;
La musculature laryngée a comme fonction de mettre en mouvement le larynx ou de modifier sa lumière (ouverture) pour jouer sur la production des sons. Elle est composée, entre autres : du muscle crico-thyroïdien, qui, en se contractant, fait basculer le cartilage thyroïde vers l'avant, ayant pour effet de tendre les cordes vocales ; des muscles thyro-aryténoïdiens supérieur / externe et inférieur/interne, dont l'action est de détendre les cordes vocales ; des muscles crico-aryténoïdien latéral et postérieurs ; du muscle interaryténoïde (impair): couche oblique et une couche transversde. 3 4 1 2

12 Repli aryténo-épiglottique
Loge HTE ou loge hyo-thyro-épiglottique limitée par, l’épiglotte,le repli aryténo-épiglottique, les ligaments hyo et thyro-épiglottique et la membrane thyro-hyoidienne Repli aryténo-épiglottique Loge HTE 2 3

13 La vascularisation se fait :
Le larynx est innervé par des branches du nerf vague (ou pneumogastrique, Xe paire de nerf crânien) : Le nerf laryngé supérieur est un nerf mixte, essentiellement sensitif, sa seule innervation motrice étant pour le muscle crico-thyroïdien. Le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent est un nerf moteur qui innerve tous les muscles du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroïdien. La vascularisation se fait : par les artères laryngées sup et inf qui sont des branches de la thyroidienne sup; par l’artère laryngée post branche de la thyroidienne inf

14 Espace laryngé Espace retropharyngé Espace prévertebral

15 Le larynx assume trois fonctions :
une fonction respiratoire, faisant partie intégrante des voies respiratoires ; un rôle dans la déglutition: sa fermeture protège les voies aériennes inférieures ; organe de la production de sons. Son rôle phonatoire est très important, bien que non vital  Les vallécules: espace limité par l’épiglotte et la base de langue

16 Le pharynx Le pharynx est un carrefour aéro-digestif entre les voies aériennes (de la cavité nasale au larynx) et les voies digestives (de la cavité buccale ou bouche à l'œsophage). On rencontre également à son niveau l'ouverture de la trompe d'Eustache ou tube auditif, qui le met en communication avec l'oreille moyenne au niveau de la caisse du tympan.

17 Le pharynx intervient dans : La déglutition,La respiration
La phonation,L'audition Ayant la forme d'un entonnoir (configuration externe) ou d'une demi-gouttière appliqué contre lerachis cervical, il s'étend de la base du crâne au bord inférieur de la 6evertèbre cervicale (C6) (ou bord supérieur de C7) et se continue par l'œsophage. Il est toujours béant : en permanence 2 cm séparent les parois antérieure et postérieure. Il mesure : 13 cm de longueur environ1. 5 cm de large en position nasale 4 cm de large en position orale 2 cm de large en position laryngée C'est un conduit musculo-membraneux subdivisé en 3 segments (configuration interne) : le nasopharynx, l'oropharynx et le laryngopharynx. Il est riche en innervation sensitivo-motrice par les nerfs crâniens : V, IX, X, XII.

18 De la superficie à la profondeur on trouve :
Une muqueuse (voir configuration interne en naso, oro et hypopharynx) Le fascia pharyngo-basilaire ou aponévrose intrapharyngienne interposée entre la muqueuse et les muscles va de la base du crane, descend en bas en se fixant sur le bord post du pteygoide, os hyoide, cartilage thyroide/cricoide et ligaments latéraux du larynx Les muscles constricteurs, au nombre de 3 : supérieur, moyen, inférieur. Ils sont plats, pairs et incurvés. Les muscles élévateurs du pharynx (stylopharyngien, palato-pharyngien ou pharyngo-staphylin) L’aponévrose péripharyngiennerecouvre les faces postérieure et latérale du larynx (i-e les muscles et les cloisons)

19 Le nasopharynx est situé en arrière de la cavité nasale.
Il est constitué de : Deux parois latérales qui débouchent en arrière sur les choanes. Sur chaque paroi se trouve l'orifice de la trompe d'Eustache, avec en arrière de celui-ci un récessus pharyngien : la fossette de Rosenmüller. D'une paroi supérieure au niveau de laquelle se trouve le fornix pharyngien correspondant aux amygdales pharyngiennes. Lorsque celles-ci sont hypertrophiées chez l'enfant, entrainant une gêne respiratoire, on parle de végétations adénoïdes. D'une paroi postérieure au niveau de laquelle se trouve l'arc antérieur de l'atlas ou 1re vertèbre cervicale.

20 en bas avec le laryngopharynx
L'oropharynx correspond à la partie antérieure du pharynx. Il s'étend du palais mou à l'os hyoïde et est limité latéralement par les loges amygdaliennes. Il communique : en haut avec le nasopharynx au niveau de l'isthme du pharynx, en regard du voile du palais, en avant avec la bouche par l'isthme du gosier limité par les arcs palato-glosses. Il répond donc à la base de la langue, en bas avec le laryngopharynx amygdale NB : Les amygdales palatines, la base de langue et les vallécules font partie de l’oropharynx

21 Laryngopharynx ou hypopharynx
Il se place en arrière du larynx et se rétrécit en bas pour se continuer par l'œsophage. Il est limité en avant par l'épiglotte.

22 Muscles du pharynx

23 Les moyens(CM) provenant de la grande corne de l’os hyoide
CS Les muscles constricteurs du pharynx . Ce sont des muscles imbriqués à faisceaux obliques. Les supérieurs(CS) provenant de l’apophyse ptérygoide et du ligt ptérygomaxillaire Les moyens(CM) provenant de la grande corne de l’os hyoide Les inférieurs(CI) provenant des cartilages thyroide et cricoide Les muscles élévateurs: Le pharyngostaphylin(PS)ou palatopharygien occupe le pilier post du voile Le stylopharyngien(Sp.) venant de l’apophyse styloide et s’étalant sur le pharynx en latérale Sp. PS CM CI CI

24 Nerfs et vaisseaux du pharynx
L’artère pharyngienne ascendante de la carotide externe; et des rameaux divers Rameaux du IX, X et sympathique forment le plexus pharyngien Drainage lymphatique du pharynx, le long des jugulaires internes

25 L’amygdale palatine est un organe lymphoide de l’oropharynx
Voile du palais Cloison musculo-membraneuse de 4x5x1 cm dirigée en bas et derrière au repos On lui distingue une face sup ou nasale, une face inf, un bord ant lié à la voûte du palais, un bord post ou luette, des bords latéraux et 2 piliers de chaque coté. Les piliers rapprochés en haut, divergent en bas vers la base de langue(pilier ant) et le pharynx (pilier post). Les 2 piliers limitent la fosse amygdalienne (amygdale palatine) La couche membraneuse est formée de l’aponévrose palatine externe et de la muqueuse interne ou fascia bucco-pharyngien Les muscles du palais (péristaphylin interne, péristaphylin externe, palato-pharyngien ou pharyngostaphylin, glossostaphylin, palatostaphylin) L’amygdale palatine est un organe lymphoide de l’oropharynx

26 Muscles du voile Péristaphylin interne (1) et péristaphylin externe (2) naissant en dedans et en dehors de la trompe d’Eustache, ils vont dans le voile du palais Palato-staphylin (3) de l’épine nasale à la luette Pharyngostaphylin (4) dans le pilier postérieur du voile Glosso-staphylin (5) dans l’épaisseur des piliers antérieurs –voir muscles de la langue-- 2 1 3 4

27 Vaissaux et nerfs du voile
3 1,2 Les artères viennent : -de la palatine supérieure, branche de la maxillaire interne -de la palatine ascendante, branche de la faciale Les veines vont aux plexus ptérygoidiens et aux veines en base de langue Les nerfs moteurs viennent du maxillaire inf (péristaphylin externe), du X ou XI pour les autres muscles Les nerfs sensitifs viennent des 3 nerfs palatins postérieurs ,branches du maxillaire sup 5 4 Muscles du voile (schéma)