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Délai dinstauration des anticoagulants chez lhémiplégique en fibrillation auriculaire P. Friocourt, S. Lepage, C.E. Geffroy, I. Leger Pôle Autonomie. CH.

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1 Délai dinstauration des anticoagulants chez lhémiplégique en fibrillation auriculaire P. Friocourt, S. Lepage, C.E. Geffroy, I. Leger Pôle Autonomie. CH Blois

2 Rationnel, les questions, les objectifs Les causes dAVC sont multiples. La FA occupe une place importante dans les AVC ischémiques thrombo-emboliques Les antithrombotiques tiennent une place essentielle dans la prévention des AVC des patients en FA Anticoagulants pour traiter lAVC ? Anticoagulants pour prévenir une récidive ? –Précoce –À distance Anticoagulants pour prévenir les complications thrombo- emboliques ? Risques de lanticoagulation ? –Précoces –Au long cours

3 AVC et FA non valvulaire 15 à 20% des AVC surviennent chez des patients en FA Risque dAVC au cours de la FA –X 18 si FA rhumatismale –X 5 si FA non valvulaire AVC de pronostic plus sévère –Pronostic fonctionnel –Pronostic vital Risque cumulé dAVC au cours de la vie : 35% Risque de récidive dAVC dans lannée : 15%

4 Facteurs de risque embolique dans la FA non valvulaire : Score CHADS2 Score CHAD2RisqueTaux annuel AVC 0Faible1% 1Faible1,5% 2Modéré2,5% 3élevé5% > ou = 4Très élevé> 7% Gage F. JAMA. 2001;285: Critères de risque CHADS2Points/Score ATCD AVC ou AIT 2 âge > 75ans 1 HTA1 Diabète 1 I cardiaque1

5 AVC et FA non valvulaire : recommandations claires et établies Âge < 60 ans sans cardiopathie Âge < 60 ans avec cardiopathie, sans facteur de risque* Âge 60 – 75 ans sans facteur de risque Âge > 60 ans avec diabète ou I coronaire* Âge > 75 ans (surtout femmes) Quel que soit lâge avec facteur de risque ou thyrotoxicose Valvulopathie rhumatismale, prothèse valvulaire, antécédents emboliques, thrombus auriculaire persistant à lécho Aspirine 325 mg ou rien Aspirine325 mg Warfarine (INR 2 – 3) Warfarine (INR proche 2) Warfarine (INR 2 – 3) Warfarine (INR 2,5 – 3,5 voire plus selon indication) Fuster et al. Eur Heart J. 2001;22: * I cardiaque, FE < 0,35, HTA ** Adjonction aspirine ( mg) optionnelle }

6 Anticoagulants pour traiter lAVC ? Paciaroni M. Stroke 2007; 38 :

7 Anticoagulants pour traiter lAVC ? Méta-analyse –7 études, 4624 patients –Traitement dans les 48 premières heures –HBPM, HNF, héparinoïdes vs aspirine ou PCB Réduction NS récidive AVC J7 à J14 –3% vs 4% (OR 0,68 ; IC : 0,44-1,06) Augmentation significative hémorragies intracraniennes –2,5% vs 0,7% (OR 2,89 ; IC : 1,19-7,01) Taux de décès ou invalidité similaires –73,5% vs 73,8% (OR 1,01 ; IC :0,82-1,24 Paciaroni M. Stroke 2007; 38 : NON !

8 Thrombus intracardiaque et AVC récent 151 pts AVC ischémiques ou AIT ETO Présence de thrombus intracardiaque : 26% –auricule gauche : 70 % des thrombi Association à présence de thrombus –AVC de grande taille (OR 2,8 : IC 1,2–6,4) –Insuffisance coronaire sympto (OR 3,0 ; IC 1,2-7,4) –Ischémie sur lECG (OR 1,1 ; IC 1,1-7,7) –ACFA (OR 2,7 ; IC : 1,1-6,5) en univarié Sen S. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:

9 Récidive précoce dAVC ? 297 pts AVC ischémiques (72 +/- 8 ans), suivis 90 jours 22 récidives (taux cumulé 7,4%) dont 13 (59%) dans les 30 jours (4,4%) –21 ischémiques, 18 bien documentés 13 de sous-type différent de lAVC initial Risque de récidive surtout si –Sd hémisphérique majeur (RR 2,9 : IC 1,2–7,1) –Mécanisme athéro-embolique (RR 3,3 ; IC 1,3-8,3) –ACFA ??? (RR 2,2 ; IC 0,8-6,1) Moroney JT Stroke 1998; 29:

10 Récidives précoces ? Bath Circulation 2000; 31 (7): Durée moyenne 14 jours

11 Anticoagulants pour prévenir la récidive précoce ? Étiologie AVC/risque récidive 7 jours1 mois3 mois petits Vx0%2% (0-4,2) 3,4% (0,5-6,3) cardio- embolique 2,5% (1-4,9) 4,6% (1,3-7,9) 11,9% (6,4-17,4) Origine indéterminée 2,3% (0,5-4,1) 6,5% (3,4-9,6) 9,3 (5,6-13) Athérosclérose gros Vx 4% (0,2-7,8) 12,6% (5,9-19,3) 19,2% (11,2-27,2) Lovett JK Neurology 2004; 62 (4): Méta-analyse 4 études

12 Pour les anxieux…et de toute façon…laspirine ! Méta-analyse études CAST et IST – sujets, analyse 4 semaines dans CAST (160 mg/j), 2 dans IST (300 mg/j) Réduction absolue risque de récidive (7/1000, risque relatif – 30%) avec laspirine identique quels que soient –Âge –Sexe –état de conscience –ACFA –Pression artérielle, –Type AVC –Utilisation héparine Chen Stroke 2000;31:

13 Prévention TVP & EP précoces ? Bath Circulation 2000; 31 (7): Durée moyenne 14 jours

14 Anticoagulants pour prévenir les complications thrombo-emboliques des MI ? Patients à haut risque de TVP et dEP –Comparable à chirurgie genou et hanche –Facteurs de risque de TVP nombreux –Incidence TVP 30%–80% scinti fibrinogène*, 34% phlébographie, 5% Doppler et EP 1% Efficacité HBPM > HNF, sur-risque hémorragique faible si faibles doses (cf. Cochrane) –EP réduction 40% (OR 0,60, 95% CI 0,44–0,81) –TVP réduction 79% (OR 0,21, 95% CI 0,15–0,29) –Hémorragies intracraniennes (OR 2,52, 95% CI 1,92–3,30) À débuter dans les 24 premières heures + contention veineuse Kampuisen Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 1187–1194 Oui

15 Anticoagulants pour prévenir une récidive à distance EAFT (Lancet. 1993; 342: 1255–1262) –1007 patients FA non valvulaire –AIT ou AVC ischémique mineur 1 à 3 mois auparavant –3 groupes randomisés : warfarine (INR 3 -4,5), aspirine 300 mg/j, placebo. –Critères : DC vasculaire, AVC, IDM, embolie systémique –Suivi 2,3 ans –Évènements annuels : warfarine 8% vs 17% pcb (HR 0,53; IC 0,36-0,79) Aspirine 15% vs 19% pcb (HR 0,83; IC 0,65-1,05) Anticoagulation plus efficace que laspirine (HR 0,60; IC 0,41-0,87) Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Trial (Lancet. 1996; 348: 633–638) –1044 participants dont 380 (36%) avaient ATCD AIT ou AVC > 1 mois –warfarine (INR 2 à 3) versus aspirine 325 mg/j + warfarine dose faible fixe (INR 1,3) –Interruption après 1,1 an –Warfarine réduction annuelle absolue du risque de 6% (IC : 3,4 – 8,6) Résultats retrouvés en pratique clinique ( Evans Stroke. 2000;32: ) oui ASPIRINE = NON

16 Index HEMORR 2 AGES de risque hémorragique Hepatic or renal disease1 Ethanol abuse1 Malignancy1 Older (age > 75)1 Reduced platelet nb or fct1 Rebleeding risk2 Hypertension uncontrolled1 Genetic factors1 Excessive fall risk1 Stroke 1 Score % risque annuel (IC 95%) 01,9 (0,6-4,4) 12,5 (1,3-4,3) 25,3 (3,4-8,1) 38,4 (4,9-13,6) 410,4 (5,1-18,9) > 512,3 (5,8-23,1) GLOBAL4,9 (3,9-6,3) Cage BF. Am Heart J. 2006; 151 : 713-9

17 Il semble raisonnable dinitier le traitement anticoagulant chez lhémiplégique en fibrillation auriculaire dès que le patient est médicalement et neurologiquement stable, après avoir refait un scanner pour exclure une transformation hémorragique ou un infarctus étendu*. Laspirine est une option sûre de prévention des récidives au cours des 2 premières semaines qui suivent lAVC** De façon empirique, si linfarctus est étendu ou sil existe une transformation hémorragique linitiation du traitement AVK devrait être retardée de 2 à 3 semaines** *Saxena 2001;32: **Paciaroni Stroke 2007; 38: En conclusion


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