Le Régime Local d’Assurance Maladie Alsace-Moselle

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1 Le Régime Local d’Assurance Maladie Alsace-Moselle
Journée de formation des administrateurs du Régime Local Architrave Strasbourg - 10 février 2014

2 Conseil d’Administration
Historique Statut Conseil d’Administration M. Daniel Lorthiois 2

3 Historique du Régime Local
Création du Régime Local Les lois françaises du 17 octobre 1919 et du 1er juin 1924 ont maintenu dans les départements alsaciens et mosellan les lois allemandes adoptées entre 1883 et 1889. L’article L du code de la sécurité sociale : « un régime local provisoirement en vigueur dans les départements du Haut-Rhin, du Bas- Rhin et de la Moselle » (Décret juin 1946). La genèse d’un Régime «autonome» : cinq années au cours desquelles, comme elles l’avaient fait en , des organisations syndicales de salariés furent au premier rang et fer de lance de la mobilisation pour la régionalisation de sa gestion… La Création Les lois françaises du 17 octobre 1919 et du 1er juin 1924 ont maintenu dans les départements alsaciens et mosellans les lois de Bismarck adoptées entre 1883 et 1889. La naissance du régime local, par un décret de juin 1946, maintenant à l’article L du code de la sécurité sociale « un régime local provisoirement en vigueur dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle » qui, moyennant une cotisation de 2% sur les salaires plafonnés (acquittée par les seuls salariés), prenait en charge le différentiel entre la « gratuité » de l’hospitalisation et un ticket modérateur de 10% sur les dépenses de soins de ville. Le droit local en Alsace et en Moselle est un régime juridique qui conserve, dans les anciens territoires annexés et libérés, les dispositions mises en place par les autorités allemandes lorsqu'elles sont estimées plus favorables aux habitants ainsi que des dispositions préexistantes qui ont été entre-temps transformées ou supprimées par la législation française. De 1946 à 1990 Comme toute modification, des cotisations comme des prestations, relevait de décrets ministériels, de 1946 à 1990 le régime a peu évolué. Cependant, la « crise » aidant, l’équilibre (voire à certaines périodes la grande aisance) des comptes du régime local s’est trouvé bousculé, tant par le manque de réactivité ministérielle que par l’amoindrissement des ressources, et la régionalisation de la gestion de ce régime s’est imposée. La genèse d’un Régime Local autonome Cinq années ( ) furent nécessaires à l’émergence d’une organisation véritablement décentralisée. Cinq années au cours desquelles, comme elles l’avaient fait en , des organisations syndicales de salariés furent au premier rang et fer de lance de la mobilisation pour la régionalisation de sa gestion….

4 Historique du Régime Local
Le décret du 31 mars 1995 La loi du 14 avril 1998 Le décret du 12 novembre 1998 Article D (Décret du 31 mars 1995) « Le Régime Local d'Assurance Maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle… régime légal, obligatoire et complémentaire du régime général … assure à ses bénéficiaires des prestations légales servies en complément du régime général pour couvrir tout ou partie de la participation laissée à la charge de l'assuré… Il peut prendre en charge tout ou partie du forfait journalier… » Le décret n° du 31 mars 1995 relatif au régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle Depuis 1995, le régime local est doté d’une personnalité juridique gérée par un conseil qui, au cours de ses premières années de fonctionnement, a largement contribué à compléter le corpus juridique du régime local en s’attachant à dégager pour ses affiliés retraités ou bénéficiaires de revenus de remplacement des solutions juridiques qui permettent de se dégager des limites territoriales dans lesquelles les prestations du régime local étaient jusqu’alors enfermées. La loi du 14 avril 1998 et le décret du 12 novembre 1998 La loi n° du 14 avril 1998 relative au régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle Art. L – II : « Le conseil d'administration de l'instance de gestion du régime local … fixe les taux de cotisation permettant de garantir le respect de l'équilibre financier du régime dans la limite d'une fourchette fixée par décret ». Décret n° du 12 novembre 1998 portant application de l'article L du code de la sécurité sociale relatif au régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et modifiant le code de la sécurité sociale : Les compétences du Conseil d’Administration.

5 Historique du Régime Local
Reconnaissance constitutionnelle en 2011 Suite à une QPC de 2001, le Conseil Constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de droit applicable dans les trois départements alsaciens-mosellan : «la différence de traitement résultant du particularisme du droit local… ne peut être critiquée sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant la loi». La reconnaissance constitutionnelle de 2011 Tant qu’elles ne sont pas remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, des dispositions législatives et réglementaires particulières aux 3 départements 57, 67 et 68 peuvent demeurer en vigueur. Pour autant et à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi. Ce qui veut dire que le RLAM ne peut que rester dans ses limites actuelles : Il ne peut pas augmenter ses prestations (car elles accroisseraient les différences de traitement) Il ne peut pas élargir son champ d’application.

6 Régime spécifique de sécurité sociale.
Statut Régime spécifique de sécurité sociale. Régime légal et obligatoire en Alsace-Moselle. Régime complémentaire au régime général. Le Régime Local d’Assurance Maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle est un régime obligatoire et complémentaire du régime général. Il assure à ses bénéficiaires des prestations légales servies en complément du régime général pour couvrir tout ou partie de la participation laissée à la charge de l’assuré. Le Régime Local est administré par un conseil d’administration dont les membres sont désignés par des organisations syndicales de salariés.

7 Conseil d’Administration
Il dispose de compétences importantes : (extraits) 4° Détermine la liste des prestations prises en charge par le régime ainsi que leurs taux de remboursement… 5° Fixe les taux des cotisations… dans la limite d'une fourchette de 0,75 % à 2,5 %. 9° Délibère au moins deux fois par an sur les prévisions financières du régime. 10° Prend les mesures nécessaires pour assurer l'équilibre financier du régime… 11° Se prononce sur… les projets de loi et de règlement intéressant les matières de sa compétence. Décret n° du 12 novembre 1998 portant application de l'article L du code de la sécurité sociale relatif au régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et modifiant le code de la sécurité sociale : Les compétences du Conseil d’Administration. 4° Détermine la liste des prestations prises en charge par le régime ainsi que leurs taux de remboursement conformément aux dispositions prévues aux articles D et D ; 5° Fixe les taux des cotisations mentionnées aux premier et second alinéas de l'article L dans la limite d'une fourchette de 0,75 p. 100 à 2,5 p. 100 ; 9° Délibère au moins deux fois par an sur les prévisions financières du régime ; 10° Prend les mesures nécessaires pour assurer l'équilibre financier du régime dans les conditions fixées à l'article D ; 11° Se prononce sur le rapport annuel d’activité présenté par le directeur ainsi que sur les projets de loi et de règlement intéressant les matières de sa compétence

8 Conseil d’Administration
Implication des partenaires sociaux Membres délibérants : 23 représentants des assurés sociaux désignés par les unions interprofessionnelles des confédérations syndicales en fonction de leur représentativité régionale, 1 personne qualifiée désignée par le Préfet de région, 1 représentant de la FNMF. Membres consultatifs : 3 représentants des employeurs, 2 membres consultatifs (représentant des familles, CODERPA) . Les valeurs de la Sécurité sociale avec une porte implication des partenaires sociaux La composition du conseil d’administration (vingt-cinq membres délibérants) est fixée par l’article D : vingt-trois représentants désignés par les unions interprofessionnelles des confédérations syndicales en fonction de leur représentativité régionale, une personne qualifiée désignée par le préfet de région, un représentant de la FNMF. S’y ajoutent des membres consultatifs (représentant des familles, des Coderpa, le directeur et l’agent comptable du régime local, le médecin conseil régional) et trois représentants des employeurs. La durée du mandat des conseillers est de six ans renouvelables. Non traditionnel dans sa composition (presque exclusivement des salariés), ce conseil a su néanmoins, on y reviendra, soit provoquer les décisions législatives et réglementaires, soit prendre celles permettant le nécessaire équilibre financier sans l’intervention de sa tutelle.

9 Conseil d’Administration
Installation du nouveau conseil : Mandat : 6 ans Mandature : 2014 – 2019 3 commissions : - la commission permanente - la commission de contrôle - la commission des placements. Les valeurs de la Sécurité sociale avec une porte implication des partenaires sociaux La composition du conseil d’administration (vingt-cinq membres délibérants) est fixée par l’article D : vingt-trois représentants désignés par les unions interprofessionnelles des confédérations syndicales en fonction de leur représentativité régionale, une personne qualifiée désignée par le préfet de région, un représentant de la FNMF. S’y ajoutent des membres consultatifs (représentant des familles, des Coderpa, le directeur et l’agent comptable du régime local, le médecin conseil régional) et trois représentants des employeurs. La durée du mandat des conseillers est de six ans renouvelables. Non traditionnel dans sa composition (presque exclusivement des salariés), ce conseil a su néanmoins, on y reviendra, soit provoquer les décisions législatives et réglementaires, soit prendre celles permettant le nécessaire équilibre financier sans l’intervention de sa tutelle.

10 Population Prestations Financement
M. René Marbach 10

11 Population concernée Salariés exerçant une activité dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle. Retraités qui justifient des conditions d’accès à ce régime. 1,6 million d'assurés cotisants. 2,9 millions de personnes protégées assurés et ayants droit. La population couverte a représenté, en 2012, plus de assurés auxquels se rajoutent les ayants droit, soit près de 2  personnes dont 650 000 retraités. Le Régime Local s’applique ainsi : - aux salariés exerçant une activité dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, quel que soit le lieu d'implantation du siège de l'entreprise, et salariés d'un établissement implanté dans ces départements qui exercent une activité itinérante dans d'autres départements ; - aux demandeurs d’emplois, aux préretraités et aux titulaires de pensions d’invalidité, dès lors qu’ils étaient, préalablement à leur entrée dans ces situations, affiliés au Régime Local et qui résident en métropole ou dans l’un des départements d’outre-mer ; - aux retraités, sous ces mêmes critères de résidence, qui justifient, d’une part, d’une plus grande durée d’affiliation au Régime Général que dans les autres régimes et, d’autre part, selon des conditions variables, d’une durée de cinq, dix ou quinze années d’affiliation au Régime Local. Les artisans, les commerçants et les fonctionnaires ou agents titulaires des services publics ne relèvent pas du Régime Local. Que ce soit pour le paiement des prestations, l’affiliation de ses ressortissants ou le recouvrement de ses cotisations, l’organisation du Régime Local prend appui : - sur les Caisses Primaires d’Assurance Maladie qui affilient les assurés et leur servent les prestations du régime ; - sur la Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail qui vérifie les conditions de stage des nouveaux retraités ; et - sur l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité sociale, via ses Unions de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales, qui centralise les cotisations du régime précomptées sur les salaires, pensions et autres.

12 Prestations    

13 Financement Taux de cotisation fixé à 1,50% depuis le 1er janvier 2012. L’employeur ne participe pas au financement du régime. Des cotisations proportionnelles aux salaires et retraites. Des exonérations calquées sur celles de la CSG. 1 retraité sur 3 et 9 chômeurs sur 10, bénéficiaires du Régime Local, sont exonérés de cotisations pour insuffisance de ressources. Le Régime Local est financé par une cotisation uniquement salariale, prélevée à la source et appliquée aux revenus d’activité et de remplacement. Les retraités assujettis à la contribution sociale généralisée le sont également au titre du Régime Local ; les exonérations au paiement de la contribution sociale généralisée sur les revenus de remplacement s’appliquent également au Régime Local. En effet, conformément aux dispositions de l'article L du code de la sécurité sociale, le conseil d‘administration du Régime Local a, par délibération du 4 février 2002, décidé de la reconduction de l'application à la cotisation d'assurance maladie du régime local des exonérations prévues par l'article L du code de la sécurité sociale pour la contribution sociale généralisée. Contrairement au régime de base qui repose très largement sur une cotisation patronale, l’employeur ne participe pas au financement du Régime Local. Par ailleurs, la cotisation prélevée est déductible de l’impôt sur le revenu, comme les autres cotisations sociales. Les rémunérations prises en compte sont déplafonnées depuis 1985. En 2012, le régime local a perçu plus de 457 millions d’euros de produits, dont, notamment, 325 millions de cotisations sur les salaires, 47 millions prélevés sur les pensions de retraite du régime général et 33 millions sur les retraites complémentaires. Le taux de la cotisation obligatoire a été fixé à 1,50 % au 1er janvier 2012. Le précompte défini par l’article L du code de la sécurité sociale est effectué pour : - les salariés par leurs employeurs et recouvrée par les unions pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général ; - les retraités sur tous les avantages servis à l’assuré (régimes de base, complémentaires, législations étrangères) par les organismes débiteurs français et versée directement au régime local selon les modalités fixées par l’agent comptable de ce régime ; - les retraités qui exercent une activité salariée sur tous les avantages servis à l’assuré (régimes de base, complémentaires, législations étrangères) par les organismes débiteurs français et versée directement au régime local selon les modalités fixées par l’agent comptable de ce régime et sur leurs salaires (décision du conseil d’administration du 20 avril 2009). L’assiette de la contribution et les exonérations ont fait l’objet d’une décision du conseil d’administration du Régime Local du 4 février 2002 et sont reprises par l’article L du code de la sécurité sociale.

14 Aspects financiers Placements
M. Jean-Claude Jully 14

15 Ventilation des produits : 457M d’€ en 2012
Postes Montant en € % Cotis. /salaires 71,79% Cotis./retraites de base 10,21% Cotis./retraites complémentaires 7,21% Produits financiers 2,42% Autres(reprises sur provisions, produits exceptionnels… 8,37% Total Général 100,00%

16 Recettes Le régime est financé essentiellement par des cotisations sur salaires*: 71,79% des recettes). Les retraités contribuent également au financement : Les cotisations sur pension « sécu  » représentent 10,21% des recettes. Les cotisations sur les retraites complémentaires représentent 7,21% des recettes. *Il n’y a pas de cotisation patronale.

17 Cotisations sur salaires
La cotisation est égale à 1,50% du salaire déplafonné. Le taux de cotisation a baissé depuis 2007 (1,80% au 1er janvier 2007, 1,70% au 1er juillet 2007, 1,60% au 1er janvier 2008, 1,50% au 1er janvier 2012).

18 Cotisations sur retraites
Le taux est également de 1,50% sur le total des retraites (régime de base « Sécu » + retraites complémentaires). Rappel : les cotisations sur les retraites représentent 17,42% des recettes (10,21 % pour la retraite Sécu et 7,21% pour les retraites complémentaires.

19 Autres recettes Les produits financiers : 2,5% des recettes en 2012
11 millions d’€

20 Ventilation des charges : 463,5 Md’€ en 2012
Postes Montant en € % Prestations maladie : TM 71,67% Forfait journalier 13,32% Dotation globale 12,88% Prévention 0,13% Services rendus CNAMTS et ACOSS 0,81% Frais de gestion 0,12% Autres (IS, charges exceptionnelles… 1,07% Total Général 100,00%

21 Charges Les prestations remboursées par les CPAM au titre du Régime Local représentent 85% des dépenses (ticket modérateur, forfait journalier). La participation au financement de la dotation hospitalière atteint 12,90%.

22 Services rendus CNAMTS-ACOSS :
€ soit 0,81% des dépenses au titre du paiement des prestations et du recouvrement des cotisations CNAMTS € ACOSS €

23 Frais de gestion CARSAT
Ils représentent € au titre des services rendus par la CARSAT Alsace- Moselle (personnel, autres frais de fonctionnement...) œuvrant pour le régime. En 2014 , il est envisagé de mettre en place des services rendus pour le prélèvement et le reversement de la cotisation CARSAT . 0,12% du total des dépenses.

24 Coût des services rendus CNAMTS-ACOSS et des frais de gestion CARSAT : 4,34M d’€ (soit 0,93% des dépenses)

25 Charges et produits

26 Résultat : un déficit piloté. de 6,39M d’€ soit 1,39% des produits
Résultat : un déficit piloté* de 6,39M d’€ soit 1,39% des produits *La réduction du taux de cotisation à 1,50% a été décidé afin de ne pas continuer à générer des excédents qui alimentent les réserves 2012 Résultat exploitation -18,02 M€ Résultat financier +11,1 M€ Résultat exceptionnel 0,53 M€ Résultat comptable -6,39 M€

27 Les réserves Le taux de réserve légal est de 8 % : nous en sommes à 70% soit 325 M d’€. Les placements, décidés par le conseil, sont garantis en capital : la mise en concurrence et l’analyse des offres se font avec l’aide d’une expertise extérieure.

28 Politique de prévention
Mmes Anne Weber & Marianne Welfert 28

29 Définitions Santé : Etat de complet bien-être physique, mental et social, ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Déterminants de santé : Circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie. Les déterminants sociaux de santé sont les principales causes de l’inégalité à la santé. Définition OMS depuis 1948 = incite à passer d’un modèle polarisé sur l’amélioration de l’offre de soins (modèle biomédical) à un modèle cherchant à développer la prévention et la promotion de la santé afin de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer (modèle global). Dans cette logique, il convient d’agir sur les différents déterminants : Déterminants personnels : (non modifiables pour certain patrimoine génétique) habitudes de vie ayant un rapport avec la santé (alimentation, tabac, alcool, activité physique…) ; Déterminants environnementaux (qualité de l’atmosphère/enjeux du changement climatique, qualité de l’air et de l’eau, habitat, transports, urbanisme, conditions de travail…) ; Déterminants sociaux (niveau d’éducation, insertion sociale et support social, milieu culturel, accès aux services publics) et économiques (niveau de revenu, statut sur le plan de l’emploi…) ; Déterminants liés au système de santé (accès aux soins, qualité et sécurité des soins, accès au progrès technique).

30 Définitions Ex. projet CAAPS :
Prévention du surpoids et de l’obésité des enfants, Education = les connaissances = information sur les connaissances de l’équilibre alimentaire, des aliments, de leur fonction sur l’organisme… Habitudes de santé = les comportements = interventions diététiques pour organiser un goûter équilibrer. Environnements sociaux = familles (mallettes des parents) et l’entourage. Services de santé = dépistage et orientation des enfants en surpoids, formation des infirmiers scolaires pour adapter les messages (non stigmatisant, alarmiste…). Environnement physique = ex. modifications des taux de sel et graisses dans les repas des cantines, mise en place de facilité pour venir à pieds ou à vélo…

31 Définitions La prévention est l'ensemble des actions mises en place pour éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents. On distingue trois stades de prévention : La prévention primaire (ou universelle). La prévention secondaire (ou sélective). La prévention tertiaire (ou indiquée). Définition complexe, car il existe plusieurs définitions. La plus commune et la plus utilisée, c’est celle de l’OMS (date de 1948) : La prévention primaire (ou universelle). Elle comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population, donc à réduire le risque d’apparition de cas nouveaux. En agissant en amont, cette prévention empêche l’apparition des maladies, elle utilise l’éducation et l’information auprès de la population. L’exemple type de la prévention primaire est la vaccination, qui protège chaque individu d’une affection donnée. Il peut s’agir aussi de prévenir les comportements à risque comme le tabagisme et de favoriser des habitudes saines telles que l’alimentation équilibrée et l’hygiène de l’habitat. La prévention secondaire (ou sélective). Elle comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc à réduire la durée d’évolution de la maladie. Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des premières atteintes. La prévention tertiaire (ou indiquée). Elle comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc, à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. La rééducation suite à un infarctus du myocarde est un exemple de prévention tertiaire. A partir des années 1980 : ajout de la prévention quaternaire = soins palliatifs, toutes les actions menées pour identifier les patients en risque de surmédicalisation (notamment les personnes âgées) et pour protéger des interventions médicales invasives. En 1982 : nouvelles définitions (Gordon), qui ne s’appuie pas sur les stades de la maladie mais sur la population cible. Il existe d’autres paradigmes pour définir la prévention. Par exemple, il est possible aussi de distinguer : La prévention médicale (ou clinique) : vaccination, dépistage, réadaptation cardiaque... La prévention environnementale : qualité de l’air, de l’eau, des conditions de travail... La prévention comportementale : lutte contre le tabagisme actif et passif, l’alcoolisme...

32 Données de santé en Alsace Moselle
Les cancers sont la 1ère cause de décès en Alsace-Moselle, présentant une situation quasiment comparable à la France métropolitaine. Les maladies neuro-cardio-vasculaires sont la 2ème cause de mortalité en Alsace-Moselle mais à un niveau très supérieur à la moyenne nationale. Ces deux affections multifactorielles sont identifiées comme prioritaires dans les Projets Régionaux de Santé d’Alsace et de Lorraine. Sources des chiffres : Observatoire Régional de Santé, études réalisées dans le cadre du diagnostic territorial pour l’écriture des PRS (octobre 2011). Diagnostic complet sont téléchargeables sur les sites Internet des ARS. Cancers : depuis 2005, 1ère cause de mortalité en Alsace (4125 décès par an, soit 30 % des décès). Moyenne équivalente à la moyenne française. Maladies cardio-vasculaires : 2ème cause de mortalité, mais aussi de mortalité prématuré (cad avant 65 ans). (4041 décès par an, aussi 30 % des décès), mais très supérieur au reste de la France. Ex. en Alsace, la mortalité par maladies de l’appareil circulatoire reste supérieure à la moyenne française tant pour les hommes (+9%) que pour les femmes(+19%). Ces caractéristiques se retrouvent aussi sur le territoire de la Moselle Est (Bassin Houiller, c.à.d. Forbach et St-Avold). Les cancers et les maladies neuro-cardio-vasculaires sont des affections multifactorielles. On parle alors de facteurs de risques (ex. tabagisme, cholestérol, hypertension) ou de facteurs de protections (ex. alimentation équilibrée, + 30 minutes d’activité physique par jour…). La prévention primaire et secondaire agit sur ces facteurs et diminue l’incidence et la gravité de ces maladies. En Alsace, l’ORS a estimé que 46 % des décès prématurés (c.à.d. survenant avant 65 ans) sont considérés comme potentiellement évitables. Une grande partie (deux tiers) le serait par des actions de promotion de la santé visant à réduire les facteurs de risques individuels et l’autre (un tiers) par une meilleure prise en charge par le système de soins. 2 autres points alarmants en Alsace et en Moselle : Diabète de type 2 : taux de prévalence supérieur à la moyenne nationale (6 % contre 4.4 %), alsaciens qui ignorent leur maladie, des complications médicales graves (cécité, amputation, AVC, insuffisance rénale).  Surpoids et Obésité : taux de prévalence de l’obésité supérieure à la moyenne nationale avec un taux d’obésité déclarée chez l’adulte de 17,8% contre 14,5% (2009). La région se situe en 2ème position des régions après le Nord-Pas-de-Calais. Chez le jeune enfant, la situation régionale est particulièrement préoccupante avec une prévalence du surpoids et de l’obésité supérieure à celle de toutes les autres régions en 2006 (4,1% des enfants âgés de cinq à six ans étaient obèses, 15,3% étaient en surpoids). Dans chaque région, il existe un Projet Régional de Santé (PRS) qui définit, par territoire, l’ensemble des objectifs à atteindre pour améliorer l’état de santé des populations pour les 5 années à venir ( ).

33 Historique et compétences RLAM
Loi du 14 avril 1998, les excédents peuvent être affectés à des programmes de santé publique. Délibération CA du 21 juin 1999, priorités ciblées sur les pathologies neuro-cardio- vasculaires. Délibération CA du 22 novembre 2004, extension des priorités aux cancers. Loi du 21 juillet 2009, possibilité d’affecter jusqu’à 0.5% des dépenses de prestations de l’exercice. 14 avril 1998 : loi n° du code de la SS relative au régime local d’assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle. Article L325-2 : Le conseil d'administration de l'instance de gestion établit chaque année, pour l'exercice comptable suivant, un état prévisionnel des dépenses et des recettes du régime local compte tenu des objectifs fixés par la loi de financement de la sécurité sociale et dans les conditions définies par décret. A la clôture de l'exercice comptable, il peut décider d'affecter les excédents éventuels correspondant à la différence entre les dépenses et les recettes ainsi définies : 1° Soit au financement des actions expérimentales relatives aux filières et réseaux de soins prévues à l'article L du présent code ; 2° Soit au financement des programmes de santé publique élaborés par la conférence régionale de santé en vertu de l'article L. 767 du code de la santé publique. 21 juillet 2009 : article L325-2 modifié par l’article 90 de la loi (dite loi HPST) : Le conseil d'administration de l'instance de gestion établit chaque année, pour l'exercice comptable suivant, un état prévisionnel des dépenses et des recettes du régime local compte tenu des objectifs fixés par la loi de financement de la sécurité sociale et dans les conditions définies par décret. A la clôture de l'exercice, il peut décider d'affecter une somme représentant au maximum 0,5 % des dépenses de prestations constatées durant l'exercice.

34 Modalités d’interventions RLAM
Soutien financier de projets en prévention primaire et secondaire ayant pour objectifs de : Favoriser et/ou renforcer l’adoption d’une alimentation équilibrée. Encourager la pratique régulière d’activité physique. Faciliter le dépistage, l’éducation thérapeutique, le suivi du patient et de ses facteurs de risques. Typologies des actions menées : information, éducation à la santé et actions visant à modifier le cadre de vie.

35 Modalités d’interventions RLAM
Publics visés prioritairement : Les enfants et les adolescents pour renforcer les aptitudes et optimiser les comportements favorables à la santé dés le plus jeune âge. La population en situation de précarité qui est malheureusement beaucoup plus touchée par les maladies cardio- vasculaires. La population à risques (âge, sexe, hérédité…). Ex. projet Rectorat. Ex. projets dans épiceries sociales, dans chantiers d’insertion. Ex. P3RCV = projet pour population à risques : âge, sexe, hérédité mais aussi hypertension, cholestérol.

36 Modalités d’interventions RLAM
Le RLAM veille à : Inscrire les actions dans le long terme et à les évaluer régulièrement afin de les réadapter au fil des années. Mobiliser l’ensemble des partenaires et s’appuyer sur l’offre existante. Assurer la cohérence des actions sur l’Alsace et la Moselle. Favoriser les interactions entre l’ensemble des acteurs de terrain. Offre existante : associations d’usagers, CSC, professionnels de santé, du social et de l’éducation (URML, Rectorat) , réseaux de santé, communes … Message de prévention soit harmonisés sur la région et une couverture géographique équitable.

37 Modalités d’interventions RLAM
Une politique menée en complément et en partenariat avec les institutions œuvrant dans le même champ, afin : d’avoir une meilleure vision de tous les projets régionaux et d’éviter ainsi les doubles financements, de cibler les territoires dépourvus d’actions, d’échanger sur les expériences et les pratiques, de proposer des co-financements pour certains projets. La politique de prévention du RLAM ne remplace pas les autres politiques publiques mais elle vient en complément. ARS : Agence Régionale de Santé. DRAAF : Direction Régionale de l‘Alimentation, de l‘Agriculture et de la Forêt. DRJSCS : Direction Régionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohésion Sociale. CRL : Conseil Régional de Lorraine. Collectivités territoriales. Les stratégies et modalités de financements sont réfléchies en commun et les dossiers de demandes de subvention sont co-instruits avec des représentants de chaque organisme. La co-instruction évite les doubles financements et permet d’échanger sur les expériences de chacun. L'Instance de Gestion est représentée au sein des ARS d’Alsace et de Lorraine (Conseil de Surveillance, CRSA, Commissions de Coordination, Commissions Spécialisées).

38 Modalités d’interventions RLAM
Trois stratégies de financements d’actions : Appels à projets : faire émerger des actions innovantes. Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens : soutenir des projets de prévention reconnus comme efficaces depuis plusieurs années. Contrats locaux de santé : partager des objectifs de santé avec les collectivités et développer des stratégies optimisées par un partenariat formalisé. AAP : Co-rédaction des cahiers des charges par le RLAM. Permet de cibler des thématiques et des territoires dépourvus d’actions de prévention. CPOM : Négociation des objectifs de prévention entre les financeurs (RLAM) et les promoteurs. Dans les contrats, il y a des objectifs chiffrés que le promoteur doit atteindre. Les financeurs réalisent des audits d’évaluation pour tous les CPOM à + 3 ans. CLS : Créé par la loi HPST de juillet Les CLS sont signés obligatoirement entre l’ARS et une commune ou une communauté de communes. D’autres partenaires peuvent signer le CLS (RLAM, CPAM, CARSAT, Rectorat, Hôpitaux, Préfecture, Direction Régionale de la Cohésion Sociale de la Jeunesse et des Sports, Mutualité, etc.). Avantages des CLS : La commune à une bonne connaissance de la population et des associations de quartiers. + Possibilité d’intégrer la santé dans d’autres politiques, notamment les politiques d’aménagement du territoire (ex. CLS Strasbourg et CLS Thionville = mise en place de mobilier urbain santé, réflexion sur les déplacements actifs, les pistes cyclables, etc.).

39 Appels à projets En Alsace :
Lancé conjointement par l’ARS et le RLAM à la fin de l’année 2013, pour une instruction début 2014. Thématiques : diabète, HTA, surpoids des enfants, ITSS. En Lorraine (pour la Moselle uniquement) : Lancés conjointement par l’ARS, le RLAM, la DRAAF, la DRJSCS, le CNDS et le CRL début 2014, pour une instruction mi 2014. Thématiques : activité physique, alimentation et précarité. En Alsace : 1 seul Appel à Projets par an (avec des sous thématiques). HTA = hypertension artérielle. ITSS = inégalités territoriales et sociales de santé (les projets qui ont des stratégies pour cibler les personnes les plus éloignées du système de santé sont privilégiés). En Lorraine = plusieurs Appel à Projets par an (dont 2 thématiques qui concernent le RLAM en 2014). DRAAF = Direction Régionale de l’Agriculture, de l’Alimentation et de la Forêt. Nous travaillons avec la DRAAF sur la partie alimentation. La DRAAF doit mettre en place le PNA (plan national alimentation) qui a des objectifs communs avec le PNNS (programme national nutrition santé). DRJSCS = Direction Régionale Jeunesse et Sport et Cohésion Sociale. Nous travaillons avec la DRJSCS pour la partie activité physique (plan national sport santé bien-être). CNDS = Centre National pour le Développement du Sport. Le CNDS doit soutenir le développement de la pratique sportive par tous les publics (aides aux associations). Il y a des dotations régionales. CRL = Conseil Régional de Lorraine. Le CRL est très actif en Lorraine sur la promotion de la santé, notamment pour les jeunes en insertion professionnelle.

40 Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens
En Alsace : Réseau Cardio-Prévention d’Obernai, Ville de Lingolsheim, Migrations Santé Alsace, La Manne, La Route de la Santé. En Moselle : CARMI-EST (Programme Régional de Réduction du Risque Cardio-Vasculaire) Réseau Cardio-Prévention = action de prévention primaire sur le thème du diabète de type 2 et les maladies cardio-vasculaires (ex. dépistage du diabète, de l’hypertension artérielle, information de la population, débats, conférences… + promotion de l’activité physique pour les patients qui sortent des réseaux de prise en charge). Lieu : Centre Alsace Ville de Lingolsheim = action de prévention primaire nutrition et activité physique sur toute la commune mais en particulier pour les enfants, personnes précaires et personnes handicapées. Migrations Santé = ateliers à destination de personnes migrantes, traduction en langue d’origine sur les dépistages des cancers organisés et les facteurs de risques. Lieu : Bas-Rhin La Manne = épicerie sociale. Ateliers sur les facteurs de risques cardio-vasculaires pour des personnes en situation de précarité + sensibilisation sur accès aux soins (ouverture des droits CMU…). Lieu : Colmar. La Route de la Santé = actions de prévention nutrition à Haguenau + projets de prévention nutrition dans 22 communes alsaciennes (qui ne sont pas concernées par des CLS). CARMI-EST = prise en charge diététique, psychologique, tabacologique et activité physique pour des personnes avec au moins 3 facteurs de risques cardio-vasculaires. Lieu : Dieuze, St-Avold, Sarreguemines, Sarrebourg et Forbach.

41 Contrats Locaux de Santé
En Alsace : Ville de Strasbourg, Communauté Urbaine de Strasbourg, Ville de Mulhouse, Communauté de communes du Val d’Argent, Communauté de communes de la Vallée de la Bruche. En Moselle : Ville de Thionville, Communauté d’Agglomération de Forbach. Avant chaque CLS. Un diagnostic territorial est réalisé pour identifier les besoins de santé. Les CLS couvrent le champ de la prévention, du médico-social et du sanitaire. Le RLAM s’est engagé uniquement sur la prévention pour les thématiques maladies cardio-vasculaires et cancers. Les CLS sont signés pour 3 ou 4 ans. 5 CLS en Alsace : Strasbourg : janv 12 à déc 14 = € / an CUS : janv 12 à déc 14 = € / an Mulhouse : janv 12 à déc 14 = € / an mais extension possible. Vallée Bruche : janv 13 à décembre 15 = € / an Val Argent : déc 12 à décembre 15 = € / an Choix du Val d’Argent et de la Vallée de la Bruche car les indicateurs de santé sont préoccupants et la mortalité prématurée est plus élevée. 2 CLS en Moselle : Thionville : déc 13 à décembre 17 = enveloppe financière non fixée dans le contrat. Forbach : janv 14 à déc 16 = enveloppe financière non fixée dans le contrat.

42 Modalités d’interventions RLAM
Les actions financées et/ou co-financées par le Régime Local font tous l’objet : d’une validation par le CA, d’un conventionnent avec la structure, d’un suivi et d’une participation du RLAM au comité de pilotage, de paiements après vérification des factures relatives à l’action, d’une évaluation. Conventionnement important car il permet de fixer = les objectifs, l’obligation de faire figurer le logo RLAM, les modalités financières, les motifs de résiliation, etc. Comité de pilotage : de 1 à 5 par an en fonction de l’envergure des actions, (en moyenne 3 par an). Permet de suivre les objectifs et de réadapter les actions si besoin. Le RLAM s’engage sur un montant maximum. Le promoteur doit justifier l’avancée de l’action avec des factures certifiées conformes. Le RLAM ne paie pas les actions non réalisées. Evaluation = 1 à 2 par an.

43 Actions en cours Répartition des actions (31) par type de contrat :
31 actions en cours actuellement. Depuis qqes années = tendance à augmenter les CPOM et les CLS.

44 Financements Attention : chiffre 2013 est encore prévisionnel = toutes les factures 2013 ne sont pas soldées. Mais a priori le montant sera le même que 2012 (environ €).

45 Gestion du Régime Local fonctionnement au quotidien
et fonctionnement au quotidien Mme Marianne Welfert 45

46 Gestion Direction Agence Comptable René Marbach Jean-Claude Jully
Equipe de 11 personnes Direction Agence Comptable Directeur : Agent-comptable : René Marbach Jean-Claude Jully Directrice-adjointe : Fondé de pouvoir : Marianne Welfert Claude Christ Chef de projets : Chargé de mission : Karen Aissaoui Tarek Khadir Attaché de direction : Comptable : Roger Roth Patrick Payet Chargée de mission : Anne Weber Assistante de direction : Martine Carbonell Secrétaire de direction : Sylvia Roth Que ce soit pour le paiement des prestations, l’affiliation de ses ressortissants ou le recouvrement de ses cotisations, l’organisation prend appui sur les CPAM qui affilient les assurés et leur servent les prestations du régime, la CARSAT qui vérifie les conditions de stage des nouveaux retraités et l’ACOSS, via ses URSSAF, qui centralise les cotisations du régime (1,8% en 2006) précomptées sur les salaires, pensions et autres revenus de remplacement. De ce fait, la structure juridique « Régime Local » emploie très peu de salariés (une dizaine) et assume la fonction de pilotage « politique » de l’ensemble. L’avantage économique d’un tel dispositif est évident, il fonctionne à coût marginal avec un prélèvement de gestion technique (rémunération des services de l’ACOSS et de la CNAMTS) réduit (0,95%) du volume des prestations payées (465 millions d’euros en 2008). Le fonctionnement « politique », celui du pilotage du régime (quelques salariés et les frais de conseil) s’élevait lui à moins de 0,1% des prestations du régime. Ainsi, si l’on prend en considération les produits financiers générés par les réserves du Régime Local, l’on peut affirmer qu’au cours des cinq dernières années d’exercice, pour 100 euros de cotisations perçues, le régime a redistribué 104 euros soit en prestations, soit en dotation de son fonds de prévention, soit en provisions.

47 Un fonctionnement très intégré au RG
Les CPAM affilient les assurés et leur servent les prestations La CARSAT AM vérifie les conditions d‘affiliation des nouveaux retraités L’ACOSS, via ses URSSAF, centralise les cotisations du régime précomptées sur les salaires, pensions et autres revenus de remplacement. Que ce soit pour le paiement des prestations, l’affiliation de ses ressortissants ou le recouvrement de ses cotisations, l’organisation prend appui sur les CPAM, qui affilient les assurés et leur servent les prestations du régime, la Crav, qui vérifie les conditions de stage des nouveaux retraités, et l’Acoss, via ses Ursaff, qui centralise les cotisations du régime (1,8% en 2006) précomptées sur les salaires, pensions et autres revenus de remplacement. De ce fait, la structure juridique « régime local » emploie très peu de salariés (une dizaine) et assume la fonction de pilotage de l’ensemble. L’avantage économique d’un tel dispositif est évident, il fonctionne à coût marginal avec un prélèvement de gestion technique (rémunération des services de l’Acoss et de la Cnamts) réduit (0,95%) du volume des prestations payées (465 millions d’euros en 2008). Le fonctionnement « politique », celui du pilotage du régime (quelques salariés et les frais de conseil) s’élevait lui à moins de 0,1% des prestations du régime Ainsi, si l’on prend en considération les produits financiers générés par les réserves du régime local, l’on peut affirmer qu’au cours des cinq dernières années d’exercice, pour 100 euros de cotisations perçues, le régime a redistribué 104 euros soit en prestations, soit en dotation de son fonds de prévention, soit en provisions.

48 Le Régime Local au quotidien
Une relation directe avec les assurés et employeurs pour répondre à leurs interrogations. Une gestion de projets continue avec différents partenaires pour le pilotage des aspects réglementaires et financiers du régime (tutelles, autres régimes de retraite, ACOSS...). Le RLAM reçoit des sollicitations directes par courriel via son site Internet ou par appel téléphonique. En moyenne, il traite de 50 à 100 courriels par semaine auxquels s’ajoutent autant d’appels téléphoniques. Selon les cas, il sollicite la Carsat AM ou les CPAM pour apporter une réponse complète ou pour transférer une demande s’il y a nécessité d’agir sur les droits d’un assuré. Le RLAM ne dispose pas d’un système d’information propre et n’a aucun accès au dossier des assurés. De ce fait, il ne dispose d’aucune information sur le dossier maladie ou sur le dossier retraite d’un assuré (aucune visibilité sur la caisse d’affiliation d’un assuré, ses remboursements de soins ou sa carrière professionnelle). Le RLAM s’appuie sur le réseau du régime général pour la gestion opérationnelle des droits des assurés, aussi bien sur le versant informatique (réseau maladie + réseau vieillesse) que sur le plan organisationnel (gestion assurée par les CPAM, Carsat, URSSAF…). Le RLAM est acteur de sa gestion et est le seul responsable de son équilibre financier : il gère directement les projets permettant une évolution de sa règlementation mais également ceux qui ont trait à la gestion de ses cotisations (processus du précompte).

49 Le Régime Local au quotidien
Depuis la création de la Carsat AM en date du 1er avril 2012, le Régime Local s’appuie sur la logistique et le système d’information du réseau retraite. La fusion Cram/Crav a instauré un cadre de travail privilégié puisque la Carsat AM dispose d’une compétence exclusive dans l’attribution du droit au Régime Local et dans la gestion des pensions des bénéficiaires de ce régime. Ce sont les caisses du régime général (CPAM/CGSS/Carsat) qui gèrent les droits des assurés bénéficiaires du RLAM. Les relations avec ces organismes sont permanentes. Suite à la fusion CRAM/CRAV, le RLAM s’appuie désormais également sur le réseau retraite, ce qui lui permet d’avoir un accès facilité aux informations relatives au régime local. Une équipe de direction commune, un réseau commun et des moyens communs sont des facilitateurs quotidiens.

50 Actualités Perspectives
MM. Daniel Lorthiois & René Marbach 50

51 Actualités Mise en concurrence des contrats d'aide pour l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) prévue par l'article 56 de la LFSS pour 2014.

52 Perspectives Modification de l’article D du code de la Sécurité Sociale

53 Perspectives Mise en application des dispositions de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 – articles 1 et 3

54 Un régime incomparable
Perspectives Un régime incomparable régime spécifique de sécurité sociale avec son dispositif législatif propre, exemple inédit d’assurance maladie à trois étages, gestion autonome et politique de gestion du risque axée sur les priorités de santé publique en Alsace-Moselle, héritage de l’histoire et ancrage culturel fort, prolongement du régime général. Le régime local est incomparable  - Un régime spécifique de Sécurité sociale ayant son dispositif législatif propre - Un exemple inédit d’assurance maladie à trois étages - Il est doté d’une véritable autonomie de gestion et promeut une politique de gestion du risque en rapport avec les priorités de santé publique des programmes de prévention Alsace et Lorraine - Hérité de l’histoire, il bénéficie d’un ancrage culturel fort et d’une image connue (enjeu du débat électoral aux présidentielles de 2012) - Il s’inscrit résolument dans le prolongement du régime général : Les prestations sont toujours complémentaires à celles servies par le régime général (mais actuellement elles restent dans la limite du tarif conventionnel) Le financement est plus solidaire que dans un organisme complémentaire facultatif (solidarité entre jeunes et vieux, actifs et inactifs, salariés et chômeurs) Le fonctionnement est adossé au réseau du régime général (informatique et humain), que ce soit pour le prélèvement des cotisations ou le paiement des prestations)

55 Un régime incontestable
Perspectives Un régime incontestable régime spécifique de sécurité sociale avec son dispositif législatif propre, reconnaissance constitutionnelle en mais pas de marge de manœuvre pour son évolution… Le régime local est incontestable …. La reconnaissance constitutionnelle de 2011 Suite à une QPC de 2001, le Conseil constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de droit applicable dans les trois départements alsaciens-mosellan : « la différence de traitement résultant du particularisme du droit local … ne peut être critiqué sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant la loi ». … mais il est enfermé dans un carcan juridique qui l’empêche d’évoluer Tant qu’elles ne sont pas remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, les dispositions législatives et réglementaires particulières aux trois départements 57, 67 et 68 peuvent demeurer en vigueur. Pour autant et à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi. Ce qui veut dire que le régime local ne peut que rester dans ses limites actuelles : Il ne peut pas augmenter ses prestations (car elles accroîtraient les différences de traitement) Il ne peut pas élargir son champ d’application (plus d’extension à de nouveaux assurés). Or, cette situation est contraire aux ambitions que s’est fixé le conseil d’administration du régime local d’élargir les prestations prises en charge pour diminuer le reste à charge des patients dans différents domaines : l’optique, l’audioprothèse, les prothèses dentaires et plus généralement les dispositifs médicaux implantables. Toutes les démarches (législatives et réglementaires) pour faire évoluer ce carcan n’ont pas abouti à ce jour. Aujourd’hui il ne peut intervenir que sur le ticket modérateur calculé par rapport au tarif de la sécurité sociale et pas sur le reste à charge des assurés. Or, un régime qui n’évolue pas meurt. Si le régime local n’a plus aucune marge de manœuvre hors de son périmètre actuel et, sans même évoquer la question des dépassements d’honoraires, il ne pourra pas offrir de prestations supplémentaires pour diminuer le reste à charge des assurés face à une lente dégradation des remboursements du régime de base. A ce propos, la Ministre de la santé a indiqué le 3 avril 2013 à l’Assemblée Nationale qu’elle était favorable à son évolution : « Bien évidemment, le régime particulier sera maintenu et des adaptations nécessaires seront apportées qui lui permettront de continuer à fonctionner conformément à ses principes fondateurs.», Encore faut-il lui en donner les moyens. … et il est impacté par les dispositions de l’ANI relatives à la complémentaire santé, inscrites dans la loi du 14 juin 2013 qui le fragilisent L’accord national interprofessionnel, conclu le 11 janvier 2013 entre les partenaires sociaux sur la sécurisation de l’emploi, prévoit la généralisation d’une couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés, au plus tard au 1er janvier 2016. Les prestations minimales prévues dans l’ANI comprennent : 100 % de la base de remboursement des soins de ville et hospitaliers, 100 % du forfait journalier hospitalier, une prestation forfaitaire optique de 100 € par an, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires. Le financement de cette couverture complémentaire santé sera réparti égalitairement entre les salariés et les employeurs. Ces dispositions concerneront les seuls salariés, avec une portabilité d’une durée maximale de un an en cas de chômage ou de départ à la retraite. La question importante se situe au niveau de l’articulation entre l’ANI et le régime local, sachant que : Le panier de soins prévu dans l’ANI offre en partie des prestations supérieures à celles du régime local, le financement de la complémentaire santé ANI reposera sur un partage de la cotisation entre employeurs et salariés alors qu’au niveau du régime local, le financement repose uniquement sur les cotisations déplafonnées des salariés et des retraités. En effet, bien qu’il existe déjà des régimes complémentaires d’entreprise qui prennent en compte le régime local, le problème aujourd’hui réside dans la mise en concurrence de deux régimes d’origine légale, le régime local et le régime complémentaire mis en place par la loi habilitant l’ANI. Il ressort de l’analyse juridique faite par l’IDL que les salariés ressortissant du régime local auraient, d’une part, à s’acquitter d’une double cotisation et, d’autre part, bénéficieraient de prestations plus élevées avec les dispositions de l’ANI. Cette rupture d’égalité entre les salariés du régime général et les salariés bénéficiaires du régime local risque de générer des contentieux pouvant mener à une question prioritaire de constitutionnalité. En effet, des salariés pourraient contester le caractère obligatoire de leur affiliation au régime local et leur obligation de verser cette cotisation puisque la loi en discussion permettrait de bénéficier de prestations supérieures à celles du régime local, avec un financement partagé employeur/salarié. Si une telle question était portée devant le Conseil Constitutionnel, celui-ci pourrait décider (comme ce fut le cas pour les corporations) que l’existence du régime local ne se justifie plus dans les 3 départements puisque l’accord national est plus favorable aux salariés. L’enjeu porte encore plus loin dans la mesure où le régime local couvre non seulement les salariés mais également les ayants droit, les retraités, les chômeurs, les invalides. Une réflexion est donc en cours pour rechercher les articulations juridiques possibles permettant, d’une part, la coexistence de l’ANI et du régime local et, d’autre part, l’ajustement a minima des prestations servies par le régime local à celles de l’accord. A la demande du régime local, la loi d’habilitation de cet accord (datée du 1 4 juin 2013) fait mention des adaptations à prévoir par décret de la couverture des salariés relevant du RL. En date du 29 mai, un courrier transmis à la Ministre des Affaires sociales et de la santé décrivait les adaptations souhaités par le RL dans le décret. Il s’agirait de faire obligation aux prestataires de différencier leurs tarifs selon que leurs prestations s’adressent ou non à des ressortissants du «régime local et d’indiquer que cette différence de tarif (résultant des prestations du régime local financé par les seuls salariés) vient en déduction de la part cotisation incombant aux salariés.

56 Perspectives Un régime fragilisé…
impacté par les dispositions de l’ANI qui font peser sur lui des risques juridiques… interpelé par l’annonce d’une complémentaire obligatoire pour tous. Le régime local est incontestable …. La reconnaissance constitutionnelle de 2011 Suite à une QPC de 2001, le Conseil constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de droit applicable dans les trois départements alsaciens-mosellan : « la différence de traitement résultant du particularisme du droit local … ne peut être critiqué sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant la loi ». … mais il est enfermé dans un carcan juridique qui l’empêche d’évoluer Tant qu’elles ne sont pas remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, les dispositions législatives et réglementaires particulières aux trois départements 57, 67 et 68 peuvent demeurer en vigueur. Pour autant et à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi. Ce qui veut dire que le régime local ne peut que rester dans ses limites actuelles : Il ne peut pas augmenter ses prestations (car elles accroîtraient les différences de traitement) Il ne peut pas élargir son champ d’application (plus d’extension à de nouveaux assurés). Or, cette situation est contraire aux ambitions que s’est fixé le conseil d’administration du régime local d’élargir les prestations prises en charge pour diminuer le reste à charge des patients dans différents domaines : l’optique, l’audioprothèse, les prothèses dentaires et plus généralement les dispositifs médicaux implantables. Toutes les démarches (législatives et réglementaires) pour faire évoluer ce carcan n’ont pas abouti à ce jour. Aujourd’hui il ne peut intervenir que sur le ticket modérateur calculé par rapport au tarif de la sécurité sociale et pas sur le reste à charge des assurés. Or, un régime qui n’évolue pas meurt. Si le régime local n’a plus aucune marge de manœuvre hors de son périmètre actuel et, sans même évoquer la question des dépassements d’honoraires, il ne pourra pas offrir de prestations supplémentaires pour diminuer le reste à charge des assurés face à une lente dégradation des remboursements du régime de base. A ce propos, la Ministre de la santé a indiqué le 3 avril 2013 à l’Assemblée Nationale qu’elle était favorable à son évolution : « Bien évidemment, le régime particulier sera maintenu et des adaptations nécessaires seront apportées qui lui permettront de continuer à fonctionner conformément à ses principes fondateurs.», Encore faut-il lui en donner les moyens. … et il est impacté par les dispositions de l’ANI relatives à la complémentaire santé, inscrites dans la loi du 14 juin 2013 qui le fragilisent L’accord national interprofessionnel, conclu le 11 janvier 2013 entre les partenaires sociaux sur la sécurisation de l’emploi, prévoit la généralisation d’une couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés, au plus tard au 1er janvier 2016. Les prestations minimales prévues dans l’ANI comprennent : 100 % de la base de remboursement des soins de ville et hospitaliers, 100 % du forfait journalier hospitalier, une prestation forfaitaire optique de 100 € par an, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires. Le financement de cette couverture complémentaire santé sera réparti égalitairement entre les salariés et les employeurs. Ces dispositions concerneront les seuls salariés, avec une portabilité d’une durée maximale de un an en cas de chômage ou de départ à la retraite. La question importante se situe au niveau de l’articulation entre l’ANI et le régime local, sachant que : Le panier de soins prévu dans l’ANI offre en partie des prestations supérieures à celles du régime local, le financement de la complémentaire santé ANI reposera sur un partage de la cotisation entre employeurs et salariés alors qu’au niveau du régime local, le financement repose uniquement sur les cotisations déplafonnées des salariés et des retraités. En effet, bien qu’il existe déjà des régimes complémentaires d’entreprise qui prennent en compte le régime local, le problème aujourd’hui réside dans la mise en concurrence de deux régimes d’origine légale, le régime local et le régime complémentaire mis en place par la loi habilitant l’ANI. Il ressort de l’analyse juridique faite par l’IDL que les salariés ressortissant du régime local auraient, d’une part, à s’acquitter d’une double cotisation et, d’autre part, bénéficieraient de prestations plus élevées avec les dispositions de l’ANI. Cette rupture d’égalité entre les salariés du régime général et les salariés bénéficiaires du régime local risque de générer des contentieux pouvant mener à une question prioritaire de constitutionnalité. En effet, des salariés pourraient contester le caractère obligatoire de leur affiliation au régime local et leur obligation de verser cette cotisation puisque la loi en discussion permettrait de bénéficier de prestations supérieures à celles du régime local, avec un financement partagé employeur/salarié. Si une telle question était portée devant le Conseil Constitutionnel, celui-ci pourrait décider (comme ce fut le cas pour les corporations) que l’existence du régime local ne se justifie plus dans les 3 départements puisque l’accord national est plus favorable aux salariés. L’enjeu porte encore plus loin dans la mesure où le régime local couvre non seulement les salariés mais également les ayants droit, les retraités, les chômeurs, les invalides. Une réflexion est donc en cours pour rechercher les articulations juridiques possibles permettant, d’une part, la coexistence de l’ANI et du régime local et, d’autre part, l’ajustement a minima des prestations servies par le régime local à celles de l’accord. A la demande du régime local, la loi d’habilitation de cet accord (datée du 1 4 juin 2013) fait mention des adaptations à prévoir par décret de la couverture des salariés relevant du RL. En date du 29 mai, un courrier transmis à la Ministre des Affaires sociales et de la santé décrivait les adaptations souhaités par le RL dans le décret. Il s’agirait de faire obligation aux prestataires de différencier leurs tarifs selon que leurs prestations s’adressent ou non à des ressortissants du «régime local et d’indiquer que cette différence de tarif (résultant des prestations du régime local financé par les seuls salariés) vient en déduction de la part cotisation incombant aux salariés.

57 Perspectives Les débats en cours… à court terme…
un décret sur les adaptations entre le RLAM et les complémentaires ANI était attendu pour fin septembre 2013, à moyen terme… débat autour de la possibilité pour le RLAM d’assurer les prestations du panier de soins des complémentaires obligatoires. Le régime local est incontestable …. La reconnaissance constitutionnelle de 2011 Suite à une QPC de 2001, le Conseil constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de droit applicable dans les trois départements alsaciens-mosellan : « la différence de traitement résultant du particularisme du droit local … ne peut être critiqué sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant la loi ». … mais il est enfermé dans un carcan juridique qui l’empêche d’évoluer Tant qu’elles ne sont pas remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, les dispositions législatives et réglementaires particulières aux trois départements 57, 67 et 68 peuvent demeurer en vigueur. Pour autant et à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi. Ce qui veut dire que le régime local ne peut que rester dans ses limites actuelles : Il ne peut pas augmenter ses prestations (car elles accroîtraient les différences de traitement) Il ne peut pas élargir son champ d’application (plus d’extension à de nouveaux assurés). Or, cette situation est contraire aux ambitions que s’est fixé le conseil d’administration du régime local d’élargir les prestations prises en charge pour diminuer le reste à charge des patients dans différents domaines : l’optique, l’audioprothèse, les prothèses dentaires et plus généralement les dispositifs médicaux implantables. Toutes les démarches (législatives et réglementaires) pour faire évoluer ce carcan n’ont pas abouti à ce jour. Aujourd’hui il ne peut intervenir que sur le ticket modérateur calculé par rapport au tarif de la sécurité sociale et pas sur le reste à charge des assurés. Or, un régime qui n’évolue pas meurt. Si le régime local n’a plus aucune marge de manœuvre hors de son périmètre actuel et, sans même évoquer la question des dépassements d’honoraires, il ne pourra pas offrir de prestations supplémentaires pour diminuer le reste à charge des assurés face à une lente dégradation des remboursements du régime de base. A ce propos, la Ministre de la santé a indiqué le 3 avril 2013 à l’Assemblée Nationale qu’elle était favorable à son évolution : « Bien évidemment, le régime particulier sera maintenu et des adaptations nécessaires seront apportées qui lui permettront de continuer à fonctionner conformément à ses principes fondateurs.», Encore faut-il lui en donner les moyens. … et il est impacté par les dispositions de l’ANI relatives à la complémentaire santé, inscrites dans la loi du 14 juin 2013 qui le fragilisent L’accord national interprofessionnel, conclu le 11 janvier 2013 entre les partenaires sociaux sur la sécurisation de l’emploi, prévoit la généralisation d’une couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés, au plus tard au 1er janvier 2016. Les prestations minimales prévues dans l’ANI comprennent : 100 % de la base de remboursement des soins de ville et hospitaliers, 100 % du forfait journalier hospitalier, une prestation forfaitaire optique de 100 € par an, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires. Le financement de cette couverture complémentaire santé sera réparti égalitairement entre les salariés et les employeurs. Ces dispositions concerneront les seuls salariés, avec une portabilité d’une durée maximale de un an en cas de chômage ou de départ à la retraite. La question importante se situe au niveau de l’articulation entre l’ANI et le régime local, sachant que : Le panier de soins prévu dans l’ANI offre en partie des prestations supérieures à celles du régime local, le financement de la complémentaire santé ANI reposera sur un partage de la cotisation entre employeurs et salariés alors qu’au niveau du régime local, le financement repose uniquement sur les cotisations déplafonnées des salariés et des retraités. En effet, bien qu’il existe déjà des régimes complémentaires d’entreprise qui prennent en compte le régime local, le problème aujourd’hui réside dans la mise en concurrence de deux régimes d’origine légale, le régime local et le régime complémentaire mis en place par la loi habilitant l’ANI. Il ressort de l’analyse juridique faite par l’IDL que les salariés ressortissant du régime local auraient, d’une part, à s’acquitter d’une double cotisation et, d’autre part, bénéficieraient de prestations plus élevées avec les dispositions de l’ANI. Cette rupture d’égalité entre les salariés du régime général et les salariés bénéficiaires du régime local risque de générer des contentieux pouvant mener à une question prioritaire de constitutionnalité. En effet, des salariés pourraient contester le caractère obligatoire de leur affiliation au régime local et leur obligation de verser cette cotisation puisque la loi en discussion permettrait de bénéficier de prestations supérieures à celles du régime local, avec un financement partagé employeur/salarié. Si une telle question était portée devant le Conseil Constitutionnel, celui-ci pourrait décider (comme ce fut le cas pour les corporations) que l’existence du régime local ne se justifie plus dans les 3 départements puisque l’accord national est plus favorable aux salariés. L’enjeu porte encore plus loin dans la mesure où le régime local couvre non seulement les salariés mais également les ayants droit, les retraités, les chômeurs, les invalides. Une réflexion est donc en cours pour rechercher les articulations juridiques possibles permettant, d’une part, la coexistence de l’ANI et du régime local et, d’autre part, l’ajustement a minima des prestations servies par le régime local à celles de l’accord. A la demande du régime local, la loi d’habilitation de cet accord (datée du 1 4 juin 2013) fait mention des adaptations à prévoir par décret de la couverture des salariés relevant du RL. En date du 29 mai, un courrier transmis à la Ministre des Affaires sociales et de la santé décrivait les adaptations souhaités par le RL dans le décret. Il s’agirait de faire obligation aux prestataires de différencier leurs tarifs selon que leurs prestations s’adressent ou non à des ressortissants du «régime local et d’indiquer que cette différence de tarif (résultant des prestations du régime local financé par les seuls salariés) vient en déduction de la part cotisation incombant aux salariés.

58 Perspectives Les débats en cours… à court terme…
le décret attendu sur les adaptations entre RLAM et l’ANI devra prévoir une «répartition différenciée entre employeurs et salariés» des cotisations des complémentaires ANI, car le RLAM, financé par les cotisations des seuls salariés et retraités, assure plus de 72% des prestations prévues par l’ANI. Le régime local est incontestable …. La reconnaissance constitutionnelle de 2011 Suite à une QPC de 2001, le Conseil constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de droit applicable dans les trois départements alsaciens-mosellan : « la différence de traitement résultant du particularisme du droit local … ne peut être critiqué sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant la loi ». … mais il est enfermé dans un carcan juridique qui l’empêche d’évoluer Tant qu’elles ne sont pas remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, les dispositions législatives et réglementaires particulières aux trois départements 57, 67 et 68 peuvent demeurer en vigueur. Pour autant et à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d’application n’est pas élargi. Ce qui veut dire que le régime local ne peut que rester dans ses limites actuelles : Il ne peut pas augmenter ses prestations (car elles accroîtraient les différences de traitement) Il ne peut pas élargir son champ d’application (plus d’extension à de nouveaux assurés). Or, cette situation est contraire aux ambitions que s’est fixé le conseil d’administration du régime local d’élargir les prestations prises en charge pour diminuer le reste à charge des patients dans différents domaines : l’optique, l’audioprothèse, les prothèses dentaires et plus généralement les dispositifs médicaux implantables. Toutes les démarches (législatives et réglementaires) pour faire évoluer ce carcan n’ont pas abouti à ce jour. Aujourd’hui il ne peut intervenir que sur le ticket modérateur calculé par rapport au tarif de la sécurité sociale et pas sur le reste à charge des assurés. Or, un régime qui n’évolue pas meurt. Si le régime local n’a plus aucune marge de manœuvre hors de son périmètre actuel et, sans même évoquer la question des dépassements d’honoraires, il ne pourra pas offrir de prestations supplémentaires pour diminuer le reste à charge des assurés face à une lente dégradation des remboursements du régime de base. A ce propos, la Ministre de la santé a indiqué le 3 avril 2013 à l’Assemblée Nationale qu’elle était favorable à son évolution : « Bien évidemment, le régime particulier sera maintenu et des adaptations nécessaires seront apportées qui lui permettront de continuer à fonctionner conformément à ses principes fondateurs.», Encore faut-il lui en donner les moyens. … et il est impacté par les dispositions de l’ANI relatives à la complémentaire santé, inscrites dans la loi du 14 juin 2013 qui le fragilisent L’accord national interprofessionnel, conclu le 11 janvier 2013 entre les partenaires sociaux sur la sécurisation de l’emploi, prévoit la généralisation d’une couverture complémentaire santé obligatoire pour les salariés, au plus tard au 1er janvier 2016. Les prestations minimales prévues dans l’ANI comprennent : 100 % de la base de remboursement des soins de ville et hospitaliers, 100 % du forfait journalier hospitalier, une prestation forfaitaire optique de 100 € par an, 125 % de la base de remboursement des prothèses dentaires. Le financement de cette couverture complémentaire santé sera réparti égalitairement entre les salariés et les employeurs. Ces dispositions concerneront les seuls salariés, avec une portabilité d’une durée maximale de un an en cas de chômage ou de départ à la retraite. La question importante se situe au niveau de l’articulation entre l’ANI et le régime local, sachant que : Le panier de soins prévu dans l’ANI offre en partie des prestations supérieures à celles du régime local, le financement de la complémentaire santé ANI reposera sur un partage de la cotisation entre employeurs et salariés alors qu’au niveau du régime local, le financement repose uniquement sur les cotisations déplafonnées des salariés et des retraités. En effet, bien qu’il existe déjà des régimes complémentaires d’entreprise qui prennent en compte le régime local, le problème aujourd’hui réside dans la mise en concurrence de deux régimes d’origine légale, le régime local et le régime complémentaire mis en place par la loi habilitant l’ANI. Il ressort de l’analyse juridique faite par l’IDL que les salariés ressortissant du régime local auraient, d’une part, à s’acquitter d’une double cotisation et, d’autre part, bénéficieraient de prestations plus élevées avec les dispositions de l’ANI. Cette rupture d’égalité entre les salariés du régime général et les salariés bénéficiaires du régime local risque de générer des contentieux pouvant mener à une question prioritaire de constitutionnalité. En effet, des salariés pourraient contester le caractère obligatoire de leur affiliation au régime local et leur obligation de verser cette cotisation puisque la loi en discussion permettrait de bénéficier de prestations supérieures à celles du régime local, avec un financement partagé employeur/salarié. Si une telle question était portée devant le Conseil Constitutionnel, celui-ci pourrait décider (comme ce fut le cas pour les corporations) que l’existence du régime local ne se justifie plus dans les 3 départements puisque l’accord national est plus favorable aux salariés. L’enjeu porte encore plus loin dans la mesure où le régime local couvre non seulement les salariés mais également les ayants droit, les retraités, les chômeurs, les invalides. Une réflexion est donc en cours pour rechercher les articulations juridiques possibles permettant, d’une part, la coexistence de l’ANI et du régime local et, d’autre part, l’ajustement a minima des prestations servies par le régime local à celles de l’accord. A la demande du régime local, la loi d’habilitation de cet accord (datée du 1 4 juin 2013) fait mention des adaptations à prévoir par décret de la couverture des salariés relevant du RL. En date du 29 mai, un courrier transmis à la Ministre des Affaires sociales et de la santé décrivait les adaptations souhaités par le RL dans le décret. Il s’agirait de faire obligation aux prestataires de différencier leurs tarifs selon que leurs prestations s’adressent ou non à des ressortissants du «régime local et d’indiquer que cette différence de tarif (résultant des prestations du régime local financé par les seuls salariés) vient en déduction de la part cotisation incombant aux salariés.

59 Perspectives Etude de coût du panier de soins ANI :
299 M€ dont 217 M€ (72%) déjà assurés par le régime. Surcoût de la part supplémentaire non couverte : 81 M€ pour les salariés, 112 M€ pour les salariés et ayants-droit, 145 M€ pour les salariés et ayants-droit avec un effort particulier sur le forfait optique et les prothèses. Une étude sur le coût du panier de soins minimum prévu par l’ANI chiffre à environ 320 M€ ces prestations supplémentaires, dont 217 M€ déjà assurées par le RL (soit 72%). Pour la part supplémentaire de l’ANI non couverte aujourd’hui par le RL, le surcoût serait de : 81 M€ pour les seuls salariés 112 M€ pour les salariés et leurs ayants-droits 145 M€ pour les salariés et leurs ayants-droits en augmentant le forfait optique à 150 € au lieu de 100 € et la prise en charge des prothèses à 200% au lieu de 125%.

60 Perspectives Une étude sur le coût du panier de soins minimum prévu par l’ANI chiffre à environ 320 M€ ces prestations supplémentaires, dont 217 M€ déjà assurées par le RL (soit 72%). Pour la part supplémentaire de l’ANI non couverte aujourd’hui par le RL, le surcoût serait de : 81 M€ pour les seuls salariés 112 M€ pour les salariés et leurs ayants-droits 145 M€ pour les salariés et leurs ayants-droits en augmentant le forfait optique à 150 € au lieu de 100 € et la prise en charge des prothèses à 200% au lieu de 125%.

61 Questions pratiques Mme Martine Carbonell 61

62 Site internet – extranet du RL
M. Roger Roth 62

63 Le Régime Local d’Assurance Maladie Alsace-Moselle