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Cardio-vasculaire La Lettre de l’Infectiologue. Cardio-vasculaire ●Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout de défibrillateurs.

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1 Cardio-vasculaire La Lettre de l’Infectiologue

2 Cardio-vasculaire ●Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout de défibrillateurs implantables ●Augmentation disproportionnée des infections de ces dispositifs ➜ Taux variable de 0,1 à 19,9 % (4 % en moyenne) ●Staphylocoques dans 70 à 90 % des cas ➜ Peu d’études sur les autres micro-organismes, petites séries, cas cliniques ➜ Impact dilué parmi les infections à staphylocoque ●Méthode ➜ Étude rétrospective de 2002 à 2009 ➜ 4 hôpitaux universitaires de Houston (Texas) ●Objectif ➜ Identifier les micro-organismes autres que staphylocoques ➜ Identifier les paramètres épidémiologiques, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques La Lettre de l’InfectiologueD'après Viola GM et al. Circulation 2010;121: Contexte, méthode et objectif Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables

3 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD'après Viola GM et al. Circulation 2010;121: Résultats (1) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables 504 dossiers 80 patients pour l’étude SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; SCN : staphylocoque à coagulase négative. Infections polymicrobiennes 2 %

4 Cardio-vasculaire ●52 % défibrillateurs – 48 % pacemakers ➜ Infection communautaire : 48 % ➜ Infection associée aux soins : 49 % ➜ Infection nosocomiale : 3 % ●Délai implantation/infection : 109 ± 27 sem. ➜ Manipulation du matériel : 44 % ■Dont 5 % retrait partiel pour infection, rechute dans les 28 sem. ■Dont 1 % drainage loge boîtier, rechute dans les 4 sem. ➜ Délai manipulation/infection : 29,5 ± 6 sem. ●Délai début des signes/hospitalisation : 48 ± 12,8 j ➜ Signes locaux +++ ➜ 4/5 des patients sans fièvre ➜ 15 % sepsis – 3 % sepsis sévère – 1 % choc septique ●Endocardite 16 % dont cœur droit 69 % La Lettre de l’InfectiologueD'après Viola GM et al. Circulation 2010;121: Résultats (2) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables

5 Cardio-vasculaire Prédominance de BGN (n = 52), avec P. aeruginosa majoritaire (n = 19) ➜ Pas de différence infection primaire versus post-manipulation 61 % de remplacement de matériel sur les 91 % de retrait complet : site controlatéral Aucune récidive à 6 mois, mais… ➜ 6 patients parmi les 80 avaient présenté une infection avec retrait incomplet du matériel dans les 28 sem. La Lettre de l’InfectiologueD'après Viola GM et al. Circulation 2010;121: Résultats (3) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables Cas N Hospitalisation j (25–75 percentile) Réanimation n (%) Retrait n (%) Durée AB j (25–75 percentile) Décès n (%) CompletIncompletAucunTotaleInadaptée HC (6-12)2 (3)61 (94)1320 (14-25)2 (0-4)2 (3) HC +617 (5-23)2 (33)5 (83)1036 (29-45)2,3 (0-4)0 (0) Endocardite1313 (10-15)3 (23)11 (92)0232 (26-41)3 (0-4)1 (8) Total8012 (6-14)6 (8)73 (91)2524 (15-29)2,1 (0-4)3 (4) HC : hémocultures

6 Cardio-vasculaire ●Infection de pacemakers ou défibrillateurs autre que staphylocoque = 16 % ●Prise en charge = retrait du matériel + antibiothérapie à adapter dès réception des résultats microbiologiques La Lettre de l’InfectiologueD'après Viola GM et al. Circulation 2010;121: Conclusion Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables

7 Cardio-vasculaire ●Mortalité des endocardites sur valve native (EVN) : 15 à 30 % ●6 études observationnelles chirurgie versus traitement médical ➜ Résultats divergents ➜ Problèmes d’ajustement sur différents biais (indication opératoire, gravité, comorbidités, expérience des intervenants…) ●Méthode ➜ Cohorte prospective internationale de 06/2000 à 08/2005 (base de données ICE-PCS) ➜ patients avec EVN droite ou gauche  retenus pour l’étude ■720 (46 %) avec chirurgie précoce versus 832 (54 %) avec traitement médical ➜ Chirurgie précoce = remplacement ou réparation valvulaire pendant l’hospitalisation initiale ●Objectif ➜ Évaluer le bénéfice de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière en ajustant l’analyse “sans omission de biais” (méthodes du score de propension et des variables instrumentales) La Lettre de l’InfectiologueD’après Lalani T et al. Circulation 2010;121: Contexte, méthode et objectif Endocardite: place de la chirurgie

8 Cardio-vasculaire ●* ARR : une valeur négative représente le % de différence de mortalité en faveur de la chirurgie ●22 à 27 covariables et 5 variables indépendantes sont incluses dans les modèles pour ajustement ●Appariement 1 – 1 sur le score de propension (619 actes de chirurgie – 619 traitements médicaux) La Lettre de l’InfectiologueD’après Lalani T et al. Circulation 2010;121: Résultats (1) Endocardite : place de la chirurgie Mortalité associée à la chirurgie précoce ou au traitement médical Méthode d’ajustement ARR (%)*pORIC 95 Non ajusté– 8,6< 0,0010,530,40-0,70 Régression logistique– 5,9< 0,0010,560,38-0,82 Score de propension– 5,9< 0,0010,550,31-0,96 Variables instrumentales– 11,2< 0,0010,440,33-0,59 ARR : Absolute Risk Reduction ; OR : Odds-Ratio.

9 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD’après Lalani T et al. Circulation 2010;121: Résultats (2) Mortalité : analyse en sous-groupes selon le score de propension et les complications Chirurgie précoce (n)ARR (%)p Score de propension 1 er quintile124– 5,30,142 2 e quintile1240,10,984 3 e quintile1240,10,984 4 e quintile124– 17,80,002 5 e quintile123– 4,80,214 Complications paravalvulaires Non482– 3,10,06 Oui137– 17,3< 0,001 Perforations valvulaires Non516– 6,20,002 Oui103– 3,50,392 Embolisation Non464– 3,40,052 Oui155– 12,90,002 Infarctus Non518– 4,50,01 Oui101– 13,00,02 S. aureus Non494– 2,30,148 Oui125– 20,1< 0,001 Insuffisance cardiaque congestive Non344– 8,30,002 Oui275– 3,40,188

10 Cardio-vasculaire ●Quel est le bon moment pour la chirurgie dans les EVN ? ➜ Le plus tôt possible quand il existe une indication formelle La Lettre de l’InfectiologueD’après Lalani T et al. Circulation 2010;121: Conclusion Endocardite : place de la chirurgie

11 Cardio-vasculaire ●D’après les recommandations les plus récentes : retrait précoce du cathéter veineux central (CVC) ➜ Recommandations candidose invasive 2009 : chez le patient non neutropénique ➜ Recommandations infection de cathéter 2009 : si candidémie associée au cathéter ●Nombreux biais dont la définition de “précoce” ●Méthode ➜ Sélection d’essais cliniques randomisés en double aveugle récents, pour lesquels le retrait du CVC est clairement mentionné ➜ 2 essais internationaux sélectionnés, dont 1 avec recommandation de retirer le CVC avant le début du traitement (pas de recommandations spécifiques pour l’autre) ●Objectif ➜ Impact du retrait précoce du CVC (24 à 48 h) sur le succès thérapeutique, l’éradication mycologique, les rechutes, la survie à J28 et J42 La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Contexte, méthode et objectif Candidémie

12 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Contexte, méthode et objectif Candidémie : schéma de l’étude Micafungine n = 264 Amphotéricine B n = 267 Étude A n = 531 Micafungine 100 n = 191 Micafungine 150 n = 199 Étude B n = 578 Caspofungine n = 188 n = 1109 n = 842 Retrait > 48 h n = 180 Retrait ≤ 48 h n = 354 Pas de retrait n = 308 Pas de candidémie n = 162 Âge ≤ 16 ans n = 39 Pas de CVC n = 66 Retrait ≤ 48 h n = 318 Retrait > 24 h et ≤ 48 h n = 36

13 Cardio-vasculaire ●Épidémiologie ➜ C. albicans : 43,5 % ●Retrait du CVC associé à ➜ APACHE II plus bas ●Maintien du CVC associé à ➜ Insuffisance rénale ➜ Bactériémie concomitante La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Résultats Candidémie

14 Cardio-vasculaire Retrait ≤ 24 hRetrait ≤ 48 h Oui (n = 318) Non (n = 524) pOui (n = 354) Non (n = 488) p Succès thérapeutique237 (74,5)360 (68,7)0,07266 (75,1)331 (67,8)0,02 Candidémie persistante30/292 (10,3)66/493 (13,4)0,2034/328 (10,4)62/457 (13,6)0,18 Rechute de candidémie18 (5,7)42 (8,0)0,2122 (6,2)38 (7,8)0,42 Survie à J28244 (76,7)369 (70,4)0, (77,4)339 (69,4)0,01 Survie à J42228 (71,8)341 (65,0)0, (72,3)313 (64,1)0,01 La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Résultats (1) Candidémie : analyse univariée APACHE II Neutropénie persistante Corticothérapie Idem pour - Succès thérapeutique - Âge - Insuffisance rénale - Chirurgie récente

15 Cardio-vasculaire Variables Succès thérapeutiqueSurvie à J28Survie à J42 OR (IC 95 )p p p Retrait CVC ≤ 24 h Retrait CVC--1,15 (0,79-1,67)0,451,19 (0,84-1,67)0,33 Neutropénie persistante--0,36 (0,15-0,88)0,030,38 (0,16-0,90)0,03 Score APACHE II élevé--0,90 (0,88-0,93)< 0,0010,91 (0,89-0,93)< 0,001 Insuffisance hépatique--0,23 (0,07-0,72)0,01NT Chirurgie--1,46 (0,87-2,47)0,161,97 (1,23-3,18)0,005 Âge--0,98 (0,97-0,99)0,020,98 (0,97-0,99)0,02 Retrait CVC ≤ 48 h Retrait CVC1,20 (0,86-1,69)0,261,23 (0,85-1,75)0,271,25 (0,88-1,75)0,20 Corticothérapie0,64 (0,44-0,94)0,020,77 (0,51-1,16)0,210,70 (0,47-1,02)0,06 Neutropénie persistante0,42 (0,18-0,99)0,040,36 (0,15-0,89)0,030,38 (0,16-0,90)0,03 Score APACHE II élevé0,93 (0,91-0,96)< 0,0010,90 (0,88-0,93)< 0,0010,91 (0,89-0,93)< 0,001 Insuffisance hépatiqueNT 0,22 (0,07-0,72)0,01NT Chirurgie1,25 (0,80-1,95)0,331,46 (0,86-2,46)0,161,96 (1,22-3,17)0,006 Âge0,99 (0,98-1,01)0,310,98 (0,97-0,99)0,020,98 (0,97-0,99)0,02 La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Résultats (2) Candidémie : analyse multivariée

16 Cardio-vasculaire ●Retrait précoce du cathéter lors d’une candidémie pas toujours aussi systématique que le préconisent les recommandations ●Balance bénéfice/risque à évaluer, en fonction du terrain, du contexte, de l’étiologie de la candidémie et du traitement antifongique La Lettre de l’InfectiologueD'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51: Conclusion Candidémie

17 Cardio-vasculaire Contexte ●Incidence des bactériémies sur cathéter veineux central (CVC) en Europe : 1 à 3,1/1 000 patients/j ●Nombreux cathéters artériels (CA) en réanimation, peu d’études sur le risque d’infections associées aux CA ●Durée de vie des CA courte mais manipulations nombreuses ●CVC : pas de changement systématique recommandé ➜ Pas de changement systématique des CA par extrapolation (CDC 2002) Objectif ●Comparer le risque d’infection des CVC versus le risque d’infection des CA ➜ Incidence ➜ Facteurs de risque de colonisation ou infection des CVC et CA La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Contexte et objectif Infections de cathéter

18 Cardio-vasculaire ●20/12/2006 – 20/05/2008 : 5 hôpitaux français, 7 services de réanimation adulte ●Mise en place d’un CVC ou CA > 48 heures (hors KT pulmonaire, KT hémodialyse, insertion périphérique) ●Protocole de pose identique (recommandations françaises = recommandations CDC) ●Changement du pansement à H24, puis J3 ou J7 avec pansement standard versus pansement chlorhexidine selon randomisation en 4 bras (Timsit JF et al., JAMA 2009) ●Si suspicion d’infection associée au KT (IAC) : retrait du KT et mise en culture + hémocultures périphériques ●Définitions classiques ➜ Colonisation ➜ Sepsis associé au KT sans bactériémie ➜ Bactériémie associée au KT ■NB : pulsotype requis si staphylocoque à coagulase négative. La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Méthode Infections de cathéter IAC majeure KT : cathéter.

19 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Schéma et résultats Infections de cathéter patients éligibles patients inclus patients ≥ 1 KT évaluables KT-j analysés (1 617 CA et CVC) patients ≥ 1 CA patients ≥ 1 CVC patients ≥ 1 CA + ≥ 1 CVC CA (n = 1 617)CVC (n = 1 915) ColonisationIAC majeureColonisationIAC majeure Tous pansements11,4 (n = 127)0,99 (n = 11)11,1 (n = 183)1,09 (n = 18) Pansement standard17,8 (n = 90)6,1 (n = 37)16,2 (n = 123)1,5 (n = 11) Pansement CHGIS1,6 (n = 8)0,5 (n = 3)6,8 (n = 60)0,8 (n = 7) Densité d’incidence pour cathéter-jours CHGIS : ChlorHexidine Gluconate-Impregnated Sponge.

20 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Résultats Infections de cathéter : probabilité de colonisation Densité d’incidence de colonisation des cathéters ≥ 8 jours CA < 8 jours versus ≥ 8 jours, p = 0,008 J5J10J15 CA Tous pansements (%)1,32,43 Pansement standard (%)1,93,85,5 Pansement CHGIS (%)0,81,30,9 CVC Tous pansements (%)1,21,61,4 CA versus CVC ≤ 7 joursNS > 7 joursp = 0,0078 CACVCRR 24,515,41,59 (1,17-2,17) [p = 0,0001]

21 Cardio-vasculaire La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Résultats Infections de cathéter : facteurs de risque de colonisation en analyse multivariée Type de KTVariablesHR (IC 95 )p CA Insertion fémorale2,40 (1,66-3,49)0,0001 Insuffisance cardiaque2,37 (1,22-4,60)0,011 Insuffisance respiratoire1,62 (0,99-2,63)0,053 VariablesHR (IC 95 )p CVC Choc septique0,63 (0,41-0,96)0,033 Trauma1,89 (1,11-3,21)0,018 Antibiothérapie dès l’insertion0,69 (0,50-0,95)0,021 Site d’insertion Jugulaire3,09 (1,96-4,88) 0,0001 Fémoral7,05 (4,37-11,35) HR : Hazard-Ratio.

22 Cardio-vasculaire ●Contrairement aux CVC, la probabilité de colonisation (et donc d’infection) des CA augmente dans le temps ●Ne pas maintenir les CA plus de 8 jours La Lettre de l’InfectiologueD'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38: Conclusion Infections de cathéter

23 Cardio-vasculaire ●Infections de cathéter ➜ Révision des recommandations pour les CA ? ●Candidémie ➜ Recommandations à nuancer ? (et à harmoniser…) ●Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables ➜ Modification de l’antibiothérapie probabiliste des infections de pacemakers et défibrillateurs implantables ? ➜ Adaptation de l’antibiothérapie indispensable dès réception des résultats ●Endocardite et chirurgie ➜ Toujours une incertitude sur le bénéfice de la chirurgie précoce dans les EVN ➜ Ne pas la retarder quand l’indication est clairement présente La Lettre de l’Infectiologue 22 En résumé, pour la pratique… Oui Probable Peu probable Discussion ouverte


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