Séance I : Caractéristiques des progestatifs seuls injectables

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1 Séance I : Caractéristiques des progestatifs seuls injectables
Photo : FHI (emballage d’AMPR faisant l’objet d’un marketing social au Kenya et en Ouganda)

2 Objectifs A la fin de la séance, les participants seront en mesure de faire ce qui suit : Décrire les caractéristiques des progestatifs seuls injectables d’une façon facile à comprendre pour les clientes : Les progestatifs seuls injectables : ce qu’ils sont et comment ils fonctionnent (mécanisme et début de l’action) Efficacité Effets secondaires Avantages pour la santé autres que la contraception Risques possibles pour la santé (complications) Autres caractéristiques (protection contre les IST/le VIH, facilité d’emploi, retour de la fécondité, quand commencer et arrêter le traitement) A la fin de la séance de formation, les participants seront en mesure de : <cliquez sur la souris pour passer d’un objectif à l’autre, en énonçant chaque objectif à haute voix>. Les progestatifs seuls injectables sont sans risque et très efficaces, et de nombreuses femmes trouvent qu’ils sont pratiques à utiliser. Les contraceptifs injectables peuvent être prescrits dans divers contextes par un grand nombre de prestataires. Les prestataires trouvent que les contraceptifs injectables sont faciles à fournir, et de nombreuses femmes trouvent qu’ils sont faciles à utiliser. La séance est conçue pour répondre aux objectifs de cette méthode décrits dans le Guide du formateur ainsi que dans le jeu de diapositives. Cette présentation offre un aperçu des caractéristiques de cette méthode. Elle offre également une formation sur la manière de conseiller et de sélectionner les clientes qui souhaitent utiliser des progestatifs seuls injectables pour contrôler leur fécondité, ainsi que sur la manière d’offrir un suivi à ces clientes. Lors de cette formation, vous acquérez ces compétences et en ferez la démonstration lors d’activités telles que des jeux de rôles. On vous encouragera également à imaginer comment se sera d’accomplir ces tâches au travail. Passez en revue les objectifs avec les participants. Demandez-leur de vous indiquer si les objectifs prévus répondent à leurs attentes à l’égard de la formation.

3 Objectifs Faire preuve des compétences suivantes :
Sélectionner les clientes répondant aux critères de recevabilité pour les contraceptifs injectables Expliquer aux clientes les procédures d’insertion, de retrait et de suivi Indiquer quand revenir à la clinique Répondre aux inquiétudes, aux idées fausses et aux mythes courants Assurer le suivi des clientes utilisant des contraceptifs injectables de façon à renforcer continuellement la sécurité, la satisfaction et l’acceptation Expliquer quand commencer à utiliser les contraceptifs injectables. Expliquer comment faire face aux effets secondaires. Reconnaître les situations qui requièrent le passage à une autre méthode. Reconnaître les clientes qui doivent consulter pour complications liées aux contraceptifs injectables. Montrer comment préparer le matériel, l’équipement et la cliente, ainsi que la technique d’injection (en vous servant d’un fruit ou d’un légume). A la fin de la séance de formation, les participants seront en mesure de : <cliquez sur la souris pour passer d’un objectif à l’autre, en énonçant chaque objectif à haute voix>.

4 Points clés pour les prestataires et les clientes
Une injection tous les 2 ou 3 mois, selon le type Méthode de contraception administrée par injection intramusculaire profonde. Contiennent un progestatif (semblable à la progestérone, une hormone naturelle) qui est libéré graduellement dans le sang à partir du site d’injection. Les noms scientifiques sont l’AMPR et le NET-EN. Ils agissent principalement en bloquant l’ovulation. Pas besoin de matériel à la maison. Très efficaces et sans risque Très efficaces, à condition que la cliente revienne en temps voulu pour l’injection. N’entraînent pas de graves problèmes de santé, de cancer ou une stérilité, ni de changements significatifs de la tension artérielle. Pour les femmes qui allaitent, ils ne modifient pas la qualité du lait maternel. Adapté de la publication de l’OMS intitulée Outil d’aide à la prise de décision à l’usage des clients et des prestataires de la planification familiale. Les progestatifs seuls injectables sont des contraceptifs administrés par injection intramusculaire profonde. Ils contiennent un progestatif de synthèse semblable à l’hormone progestérone fabriquée par le corps de la femme. L’hormone est libérée graduellement dans le sang à partir du site d’injection, offrant ainsi un effet contraceptif pendant une certaine période. Remarque pour le formateur : Si les participants fournissent également des contraceptifs injectables combinés (contenant aussi bien de l’œstrogène qu’un progestatif et administrés mensuellement), précisez que même si les deux contraceptifs s’administrent par injection, ils diffèrent de manière importante. Cette présentation ne concerne que les progestatifs seuls injectables.

5 Points clés pour les prestataires et les clientes
Après l’arrêt du contraceptif, il faut souvent plus longtemps avant de tomber enceinte Après l’arrêt des progestatifs seuls injectables, les femmes doivent attendre souvent plusieurs mois, parfois plus longtemps, avant d’être enceintes. Ils ne rendent pas les femmes stériles de manière irréversible. Modification des règles Les effets secondaires des progestatifs seuls injectables les plus fréquemment signalés sont une modification des règles. Au cours des premiers trois à six mois d’utilisation, les femmes prenant des progestatifs seuls injectables ont souvent des règles irrégulières ou des saignotements et des règles prolongées. Au bout d’un an, les femmes présentent souvent des règles peu fréquentes ou irrégulières, ou une aménorrhée. Pas de protection contre les IST ou le VIH/SIDA Ne protègent pas contre les IST ou le VIH. Pour se protéger contre les IST/le VIH/le SIDA, utiliser également des préservatifs. Adapté de la publication de l’OMS intitulée Outil d’aide à la prise de décision à l’usage des clients et des prestataires de la planification familiale.

6 Types de progestatifs seuls injectables
AMPR (acétate de médroxyprogestérone retard) Injection tous les 3 mois (13 semaines) NET-EN (énantate de noréthistérone) Injection tous les 2 mois (8 semaines) Possèdent des critères de recevabilité, des caractéristiques et un profil d’efficacité et d’innocuité similaires Photos : News-Leader, ©2005 Springfield, MO; Museum of Contraception and Abortion, ©2007 Vienna Il existe deux types de progestatifs seuls injectables : l’AMPR (acétate de médroxyprogestérone retard) et le NET-EN (qui possède deux formules chimiques : l’énantate de noréthindrone et l’énantate de noréthistérone). L’AMPR et le NET-EN s’administrent par injection intramusculaire au niveau de l’un des trois sites suivants : les muscles du bras, le muscle de la hanche ou la fesse. Une femme peut choisir à quel endroit elle préfère recevoir l’injection. Demandez aux participants de réfléchir à la manière dont ils discuteront avec leurs clientes pour savoir à quel endroit elles préfèrent recevoir l’injection. Rappelez aux participants que certaines clientes s’inquiéteront de recevoir une injection. Pour que les clientes se sentent à l’aise, il est donc important de pouvoir leur expliquer comment se déroule la procédure. Remarque : Voir le texte du Plan de séance Rappel : Les progestatifs seuls injectables sont différents des contraceptifs injectables combinés. Les contraceptifs injectables combinés contiennent à la fois un progestatif et un œstrogène. On les appelle CIC ou encore contraceptifs injectables mensuels, puisqu’ils sont administrés une fois par mois. Cette présentation ne concerne que les progestatifs seuls injectables. Source : CCP and WHO, 2010 ; Kingsley, 2010.

7 Efficacité des contraceptifs injectables
Sur cette échelle de l’efficacité, où placeriez-vous les progestatifs seuls injectables ? Implants Stérilisation masculine Stérilisation féminine Dispositifs intra-utérins Contraceptifs oraux combinés Préservatifs masculins Méthode des jours fixes Préservatifs féminins Spermicides Efficacité maximale Demandez aux participants : Où placeriez-vous les progestatifs seuls injectables ou l’AMPR sur cette liste ? <Lorsque les participants auront répondu, cliquez sur la souris pour afficher la réponse.> L’objectif de cette discussion est de mettre l’accent sur l’efficacité des progestatifs seuls injectables. La liste qui figure sur cette diapositive classe les méthodes contraceptives de la plus efficace à la moins efficace dans le cadre de leur utilisation courante. Dans cette liste, les spermicides représentent la méthode la moins efficace et les méthodes les plus efficaces sont la stérilisation et les implants. Menez des jeux de rôle sur les séances de conseil afin de transmettre l’information sur l’efficacité des méthodes. Terminez en mettant l’accent sur le fait que, parmi les quatre niveaux d’efficacité des méthodes, les progestatifs seuls injectables se trouvent en tête du deuxième niveau, car ils représentent une méthode très efficace de contraception. Seuls le dispositif intra-utérin (DIU), la stérilisation masculine et féminine, et les implants sont plus efficaces que les progestatifs seuls injectables. Contraceptifs injectables Efficacité minimale

8 Efficacité relative des méthodes de planification familiale
Nbre de grossesses non désirées parmi 1 000 femmes lors de la 1re année d’utilisation courante Aucune méthode 850 Coït interrompu 220 Préservatif féminin 210 Préservatif masculin 180 Pilule 90 Contraceptifs injectables 60 DIU (TCu 380A/DIU-LNG) 8/2 Stérilisation féminine 5 Vasectomie 1,5 Implant 0,5 Source : Trussell J., Contraceptive Failure in the United States, Contraception 83 (2011) , Elsevier Inc. Expliquez qu’il y a une autre façon de considérer l’efficacité. Sur ces diapositives, nous considérons l’efficacité des méthodes de PF dans le cadre de leur utilisation courante. La diapositive indique le nombre de femmes qui seraient enceintes parmi 1000 femmes utilisant une méthode donnée pendant un an. Ainsi, si 1 000 femmes fécondes avaient des rapports sexuels sans aucune protection contre une grossesse, 850 d’entre elles tomberaient enceintes. Mais si ces 1 000 femmes avaient utilisé un contraceptif injectable, 60 d’entre elles seraient tombées enceintes. Dans le cadre d’une bonne séance de conseil, il est important d’informer les clients de l’efficacité de chaque méthode. Demandez aux participants : Et si ces mêmes femmes prenaient la pilule ? Combien d’entre elles se retrouveraient enceintes ?

9 Progestatifs seuls injectables : Mécanisme d’action
Epaississent la glaire cervicale pour bloquer les spermatozoïdes Inhibent la production des hormones responsables de l’ovulation Remarque : ne perturbent pas une grossesse en cours Expliquez que les progestatifs seuls injectables peuvent prévenir une grossesse de deux manières différentes : Le principal mécanisme d’action consiste à bloquer l’ovulation. Le progestatif conduit l’hypothalamus et l’hypophyse à diminuer la production des hormones nécessaires pour l’ovulation. Sans ovulation, il n’y a pas d’ovule à féconder. Le progestatif épaissit également la glaire cervicale. La glaire cervicale plus épaisse rend plus difficile la pénétration des spermatozoïdes dans la cavité utérine. Dans le cas peu probable qu’une femme ovule malgré tout, cette glaire forme une barrière qui réduit considérablement les chances que l’ovule soit fécondé. Les implants et les contraceptifs oraux combinés (COC) sont d’autres méthodes contraceptives qui agissent de cette manière. Les progestatifs seuls injectables ne perturbent pas une grossesse en cours et sont sans danger pour le fœtus si une femme prend par erreur cette méthode alors qu’elle est déjà enceinte. Cependant, s’il s’avère qu’une femme prenant des contraceptifs injectables est effectivement enceinte, elle doit arrêter de recevoir les injections. Remarque pour le formateur : Un mythe répandu est que les contraceptifs injectables font avorter une grossesse en cours ou entraînent un risque pour le fœtus. Il est donc important de s’opposer à cette croyance et de mettre l’accent sur le fait que les progestatifs seuls injectables ne perturbent pas une grossesse en cours et sont sans danger pour le fœtus si une femme s’avère déjà enceinte lorsqu’elle reçoit une injection. On discutera plus en détail des idées fausses et des rumeurs sur les contraceptifs injectables lors de la séance III. Source : Kingsley F and Salem R,

10 Progestatifs seuls injectables : Caractéristiques
Très efficaces et sans risque Faciles à utiliser ; ne nécessitent aucune routine quotidienne Effet durable et réversible Peuvent être arrêtés sans l’aide d’un prestataire Peuvent être fournis ailleurs que dans les cliniques Peuvent être utilisés par les femmes qui allaitent L’utilisation peut être privée Ne gênent pas les rapports sexuels Offrent des avantages pour la santé autres que la contraception Entraînent des effets secondaires Entraînent un retard dans le retour de la fécondité L’efficacité dépend d’injections régulières Ne protègent pas contre les IST ou le VIH Instructions pour le formateur : Demandez aux participants de lancer leurs idées sur les caractéristiques positives (avantages) et négatives (inconvénients) des progestatifs seuls injectables. Notez les suggestions sur un tableau de conférence. Montrez ensuite la diapositive sur les caractéristiques des progestatifs seuls injectables et comparez-la à la liste suggérée par les participants. Si vous utilisez les termes « avantages » et « inconvénients », mentionnez qu’une caractéristique d’une méthode de PF peut être un avantage pour une personne et un inconvénient pour une autre. Discutez de toutes les idées fausses et corrigez-les ; dénoncez les mythes qui pourraient surgir sur les progestatifs seuls injectables. Rappelez aux participants que les personnes ayant des caractéristiques similaires et se trouvant dans des situations semblables pourraient avoir des raisons fort différentes de choisir une méthode contraceptive. Lorsque vous conseillez des clients, il est important que vous les aidiez à envisager à quel point les caractéristiques d’une méthode sont adaptées à leur mode de vie ainsi qu’à leurs objectifs et à leurs désirs en matière de santé reproductive. Source : CCP and WHO, 2011

11 Progestatifs seuls injectables : Avantages pour la santé
Offrent une protection contre : Le risque de grossesse Le cancer de l’endomètre Les fibromes utérins Pourraient offrir une protection contre la maladie inflammatoire pelvienne (MIP) symptomatique et l’anémie ferriprive Atténuent les crises vaso-occlusives chez les femmes atteintes de drépanocytose Atténuent les symptômes d’endométriose (douleurs pelviennes, règles irrégulières) En plus de prévenir une grossesse, les progestatifs seuls injectables offrent plusieurs avantages pour la santé, notamment : Ils offrent une protection contre le cancer de l’endomètre et les fibromes utérins. Ils pourraient offrir une protection contre la maladie inflammatoire pelvienne (MIP) symptomatique et l’anémie ferriprive. Ils atténuent les crises vaso-occlusives chez les femmes atteintes de drépanocytose. Ils atténuent également les symptômes d’endométriose, y compris les douleurs pelviennes, et régularisent les règles. Source : CCP and WHO, 2011 ; Manchikanti, 2007.

12 Les contraceptifs injectables et le risque de cancer du sein
Aucun effet sur le risque global de cancer du sein Des études antérieures ont montré une légère augmentation du risque pendant les 5 premières années Pourrait être due à un biais de détection ou à une croissance accélérée de tumeurs préexistantes Une étude récente à grande échelle n’a pas trouvé d’augmentation du risque chez les utilisatrices actuelles ou passées d’AMPR, indépendamment de l’âge et de la durée d’utilisation Peu de travaux de recherche portent sur le NET-EN Les progestatifs seuls injectables n’ont aucun effet sur le risque global d’une cliente d’avoir un cancer du sein. Des études antérieures avaient montré une légère augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes qui utilisaient alors ces contraceptifs. Mais une telle observation était probablement due à un biais de détection ou à une croissance accélérée de tumeurs préexistantes. Une étude récente à grande échelle n’a pas trouvé d’augmentation du risque de cancer chez les utilisatrices actuelles ou passées d’AMPR, indépendamment de l’âge et de la durée d’utilisation. Aucune étude n’a porté sur le NET-EN. Source : Strom et al, 2004

13 Effets de l’AMPR sur la densité osseuse
Les femmes ayant recours à l’AMPR ont une densité osseuse moins élevée que celle des femmes ne prenant pas d’AMPR Les femmes qui commencent à utiliser l’AMPR à l’âge adulte regagnent la majorité de la densité osseuse perdue On ne connaît pas les effets secondaires à long terme chez les adolescentes Préoccupations concernant l’atteinte du pic de densité osseuse Des études sur le long terme sont nécessaires Utilisation globalement acceptable La majorité des études ont trouvé que les femmes ayant recours à l’AMPR, en particulier celles âgées de 21 ans ou moins, ont une densité osseuse moins élevée que celle des femmes ne prenant pas d’AMPR. La densité osseuse d’une femme atteint généralement son maximum à l’adolescence, mais l’utilisation d’AMPR à l’adolescence pourrait affecter ce pic de densité osseuse. Les femmes qui commencent à utiliser l’AMPR à l’âge adulte semblent regagner la plupart de la densité osseuse perdue lorsqu’elles arrêtent l’AMPR. Cependant, on ne sait pas encore si la perte de densité osseuse chez les adolescentes et les jeunes femmes est complètement réversible. Une étude a montré que les adolescentes utilisant du NET-EN ont retrouvé leur densité osseuse après l’arrêt du traitement. Cependant, des études sur le long terme sont nécessaires pour déterminer si l’utilisation d’AMPR augmente le risque de fracture, en particulier chez les femmes qui commencent à utiliser l’AMPR à l’adolescence. A l’heure actuelle, l’utilisation d’AMPR est considérée comme globalement acceptable pour les adolescentes, car elle protège contre les risques associés à une grossesse non désirée à un âge précoce, par rapport au risque théorique de fracture à un âge avancé. Source : Cromer, 1996 ; Cundy, 1994 ; WHO, 2010.

14 (critères de recevabilité de l’OMS)
Exposition du nourrisson à l’AMPR/au NET-EN lors de l’allaitement au sein L’AMPR et le NET-EN n’ont aucun effet sur : le début ou la durée de la lactation la quantité ou la qualité du lait maternel la santé et le développement du nourrisson Photo : ©1991 Lauren Goodsmith, reproduite avec l’aimable autorisation de Photoshare L’AMPR et le NET-EN ont fait l’objet d’études approfondies chez les femmes qui allaitent. Etant donné que l’AMPR et le NET-EN sont en partie excrétés dans le lait maternel, un nourrisson qui allaite ingère une petite quantité de l’hormone, qui pénètre dans le système circulatoire de l’enfant. Les études ont montré que l’AMPR n’entraîne aucun effet secondaire sur le début ou la durée de la lactation, la quantité ou la qualité du lait maternel, ou la santé ou le développement du nourrisson qui allaite. Remarque pour le formateur : Les diapositives numéro 2 et 4 de la séance II représentent le consensus international sur le démarrage d’un traitement par des contraceptifs injectables et l’allaitement maternel, tel que présenté dans les critères de recevabilité de l’OMS. Pour plus de renseignements sur le démarrage d’un traitement par des contraceptifs injectables et l’allaitement maternel, consultez la diapositive numéro 10 de la séance II. On y discutera alors davantage de ce point. On ne conseille habituellement pas de démarrer le traitement avant 6 semaines post-partum. (critères de recevabilité de l’OMS) Source : Koetsawang, 1987; WHO Task Force for Epidemiological Research on Reproductive Health, 1994a and 1994b; Kapp 2010; WHO, 2008; WHO, 2010; WHO, 2004, updated 2008.

15 Contraceptifs injectables : Retour de la fécondité
Le retour de la fécondité dépend de la vitesse à laquelle une femme métabolise entièrement le contraceptif injectable En moyenne, une femme peut tomber enceinte 9 à 10 mois après sa dernière injection d’AMPR La durée pendant laquelle le contraceptif injectable a été utilisé ne fait aucune différence Le retour de la fécondité chez les femmes prenant des contraceptifs injectables dépend du temps que les femmes mettent à entièrement métaboliser l’AMPR et le NET-EN reçu lors de leur dernière injection. Etant donné que chaque femme métabolise différemment l’AMPR et le NET-EN, le temps qu’elle mettra à tomber enceinte après l’arrêt du traitement est très variable. Dans le cas de l’AMPR, en moyenne, une femme peut tomber enceinte 9 à 10 mois après sa dernière injection d’AMPR. Certaines femmes pourraient tomber enceintes dès quatre mois après la dernière injection, et un faible pourcentage de femmes mettront jusqu’à 18 mois avant d’être enceintes. Le temps moyen qu’il faut à une femme pour tomber enceinte après l’arrêt des contraceptifs injectables est plus long de quatre mois environ pour les femmes utilisant l’AMPR et d’un mois environ pour les femmes utilisant le NET-EN, par rapport aux femmes utilisant d’autres méthodes modernes. La différence de fécondité observée entre les femmes ayant utilisé l’AMPR et celles ayant eu recours à d’autres contraceptifs disparait 16 mois environ après l’arrêt du traitement. La durée pendant laquelle une femme a utilisé l’AMPR ou le NET-EN ne fait aucune différence quant au retour de la fécondité. En raison du délai avant le retour de la fécondité, on devrait conseiller aux femmes d’arrêter l’AMPR ou le NET-EN plusieurs mois avant le moment où elles souhaitent devenir enceintes. Sources : Pardthaisong, 1984; Schwallie, 1974.

16 Progestatifs seuls injectables : Effets secondaires
Beaucoup de femmes ne ressentent pas d’effets secondaires. Effets secondaires possibles : Ballonnements et gêne abdominale Aménorrhée (absence de règles) Maux de tête et vertiges Illustration : Ambrose Hoona-Kab Certaines femmes utilisant des contraceptifs injectables peuvent ressentir des effets secondaires, même si ce n’est pas le cas pour de nombreuses utilisatrices. Les effets secondaires de l’AMPR et du NET-EN les plus fréquemment signalés sont une modification des règles, notamment des règles prolongées, abondantes ou irrégulières, des saignotements et une aménorrhée. Au cours des premiers trois à six mois d’utilisation, les femmes utilisant des progestatifs seuls injectables ont souvent des règles irrégulières ou des saignotements et des règles prolongées. Au bout d’un an, les femmes présentent souvent des règles peu fréquentes ou irrégulières, ou une aménorrhée. Moins de 10 % des femmes prenant de l’AMPR ont des cycles réguliers pendant la première année d’utilisation (90 % des utilisatrices observeront une modification des règles lors de la première année). Il est impossible de prédire les modifications des règles qui pourraient survenir chez une cliente donnée. Environ 47 % des femmes, soit presque la moitié, développeront une aménorrhée et n’auront plus de règles après un an d’utilisation d’AMPR. Les utilisatrices d’AMPR et de NET-EN prennent également fréquemment du poids, bien que certaines femmes prenant des contraceptifs injectables perdent du poids, tandis que d’autres ne sont pas affectées. Les effets secondaires moins fréquemment signalés sont des céphalées, des vertiges, des ballonnements et une gêne abdominale, des changements d’humeur — comme une anxiété — et des modifications des pulsions sexuelles. Il est difficile de déterminer si les changements d’humeur ou la baisse des pulsions sexuelles d’une femme sont liés à l’AMPR ou au NET-EN ou à d’autres raisons ; il n’existe pas de preuves que les contraceptifs injectables modifient le comportement sexuel d’une femme. Généralement, neuf femmes prenant des contraceptifs injectables sur dix déclarent ressentir au moins un effet secondaire pendant la première année d’utilisation. Dans la plupart des cas, aucun de ces effets secondaires n’entraîne de risques pour la santé. Néanmoins, certains effets secondaires, comme les modifications des règles, peuvent entraîner des conséquences pratiques et sociales importantes pour les femmes. Environ un tiers des utilisatrices arrête le traitement durant la première année en raison des effets secondaires. Il est important de rassurer les clientes et de leur expliquer que les effets secondaires se manifestent chez de nombreuses femmes utilisant les contraceptifs injectables, et qu’ils ne sont pas signe de maladie. Prise de poids Changements d'humeur et des pulsions sexuelles Règles prolongées, abondantes ou irrégulières, ou saignotements

17 Passez en revue la fiche de renseignements.
Activité de groupe Fiche de renseignements sur les contraceptifs injectables Passez en revue la fiche de renseignements. Quels autres questions ou commentaires avez-vous sur les caractéristiques des progestatifs seuls injectables ? Présentez la fiche de renseignements et demandez aux participants d’examiner la première page. Demandez aux participants s’ils ont d’autres questions ou commentaires sur les caractéristiques des contraceptifs injectables. Discutez et clarifiez au besoin. Demandez aux participants d’envisager comment ils pourraient utiliser la fiche de renseignements dans le cadre de leur travail. Rappelez aux participants que bien que la fiche pourrait aider les prestataires à mémoriser les informations importantes à fournir aux clientes, la fiche de renseignements n’est pas conçue pour être distribuée aux clientes. Demandez aux participants d’examiner la deuxième page de la fiche de renseignements. Précisez aux participants que la prochaine partie de la formation répondra aux questions figurant sur la deuxième page de la fiche.