Granulomatoses rénales : 40 observations dans le Nord-Est parisien

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1 Granulomatoses rénales : 40 observations dans le Nord-Est parisien
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE Par Nicolas JAVAUD Granulomatoses rénales : 40 observations dans le Nord-Est parisien Mr le Président, Messieurs les membres du jury, Mesdames, Messieurs Je vous remercie de me faire l’honneur de votre présence pour ma soutenance de thèse. Je vais vous présenter mon travail sur 40 observations de granulomatoses rénales du Nord-Est parisien. Président de thèse: Professeur Jean-Alain Krivitzky Directeurs de thèse: Professeur Olivier Fain, Docteur Xavier Belenfant Rapporteur de thèse : Professeur Robin Dhote Membre du jury : Docteur Jean-Luc Sebbah

2 Introduction Granulomes épithélioïdes [1-2] : Localisation rénale rare
Atteinte rénale isolée ou associée à d’autres localisations (2) (1) (3) (1) Cellules épithélioïdes (2) Cellules géantes (3) Lymphocytes T Des granulomes épithélioïdes peuvent être observés dans de nombreuses affections. La localisation rénale est rare et peut rester isolée ou s’associer à d’autres atteintes tissulaires orientant alors le diagnostic étiologique [1-2]. [1] Mignon F et all, Adv.Nephrol [2] Papo T, Piette JC, In Godeau P, Herson S, Piette JC, Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2004.

3 Épidémiologie, étiologies
0,9% [1] de 3500 PBR. 5,9% [3] de 203 PBR de néphrite interstitielle. Mignon et all [1] Viero et all [3] Médicaments 31,5% 25% Infections 21,9% Sarcoïdose 9,4% Wegener 8% 15% 2 séries antérieures existent de granulomatoses rénales; Mignon en retrouve 0,9% de 3500 biopsies tout venant et Viero 5,9% de 203 biopsies de NI. Les principales étiologies retrouvées sont les médicaments, les infections, la sarcoïdose et la maladie de Wegener. [1] Mignon F et all, Adv.Nephrol [3] Viero M et all, Hum Pathol 1995.

4 Étude Objectif: Etude rétrospective: Données épidémiologiques
Moyens diagnostiques Principales étiologies Évolution sous traitement Etude rétrospective: Fichier de 3 services d’anatomopathologie Janvier 1991 à Février 2004 Critère d’inclusion: Granulome(s) de l’interstitium rénal. Notre étude est une étude rétrospective dont l’objectif était de déterminer les données épidémiologiques, les moyens diagnostiques, les principales étiologies et l’évolution sous traitement. Le recueil de données s’est fait à partir du fichier de 3 services d’anatomopathologie ; Le critère d’inclusion principale était la présence de granulome(s) de l’interstitium rénal.

5 Résultats 43 observations / 3132 PBR (850 à Jean Verdier, 1481 à Tenon, 801 à André-Grégoire) Soit 1,37% du total des PBR 3 dossiers inexploitables Étude sur 40 observations 43 observations ont été recensées, soit 1,37% du total des PBR. 3 dossiers étaient inexploitables du fait de l’absence de données clinico-biologiques. L’étude a donc porté sur 40 observations.

6 Population Origine n (%) Sex ratio: Age médian : Européenne 23 (57,5)
Nord-africaine 7 (17,5) Africaine subsaharienne 6 (15) Antillaise 2 (5) Asiatique Total 40 (100) Sex ratio: 25 hommes/15femmes Age médian : 53 ans [26-78] Il s’agissait de 25 H et 15 F d’âge médian de 53 ans d’origine, européenne dans la majorité des cas puis africaine avec un total de 13 patients.

7 Histologie rénale Granulomes épithélioïdes de l’interstitium : 100%
Associés : Isolés : Néphrite Interstitielle (92,5%) Vascularite granulomateuse (2,5%) GN proliférative extra-capillaire pauci-immune (5%) L’histologie rénale a retrouvé des granulomes de l’interstitium rénal dans 100% des cas. Ils étaient isolés, définissant une NI, dans 92,5% des cas; on peut voir l’infiltrat inflammatoire mononucléé de l’interstitium associé à une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et à un glomérule quasi normal remanié par des lésions fibreuses centripètes débutantes attestées par l’épaississement de la capsule de Bowman. Les granulomes étaient associés à une GN proliférative extra-capillaire dans 5% des cas ; on peut voir la prolifération cellulaire épithéliale en croissants qui comblent la chambre urinaire glomérulaire, la capsule de Bowman en partie rompue et une fibrose interstitielle associée à un infiltrat inflammatoire. Enfin, ils étaient associés à une vascularite granulomateuse dans 2,5% des cas; on peut voir une section artériolaire avec fibrose intimale, disparition de la lumière capillaire, et des cellules épithélioïdes et giganto-cellulaires.

8 Présentation néphrologique
Pop. générale Créat en µmol/l. médiane [extrêmes] 236,8 [ ] Clairance de la créat en ml/min à l’entrée 26,2 [5,4-80] Protéinurie en g/l. médiane [extrêmes] 0,6 [0,08-3] HTA n (%) 11 (27,5) Oedème des membres inf n (%) Leucocyturie (GB>10000/ml) n (%) 9 (22,5) Hématurie (H>10000/ml) n (%) 6 (15) La présentation néphrologique comprenait une insuffisance rénale sévère, aigue dans 50% des cas et chronique dans l’autre moitié, associée une protéinurie de faible débit, sans HTA dans la majorité des cas, sans oedèmes des membres inférieures, avec une leucocyturie aseptique dans près ¼ des cas et une hématurie microscopique dans 15% des cas.

9 Présentation clinique extra-néphrologique
Amaigrissement 12 (30) Fièvre (>ou = à 38°C) 6 (15) Toux sèche 10 (25) Arthralgies 7 (17,5) Myalgies 2 (5) Uvéite antérieure 5 (12,5) Parotidomégalie Purpura vasculaire 1 (2,5) Les principaux signes cliniques extra-néphrologiques d’orientation étaient un amaigrissement, une fièvre, une toux sèche, des arthralgies, une uvéite antérieure, une parotidomégalie.

10 Présentation biologique extra-néphrologique
Lymphopénie (<1500/mm3) 17 (42,5) Hyperleucocytose à PNN : (>7000/mm3) 7 (17,5) Hyperéosinophilie : (>500/mm3) 3 (7,5) Cholestase anictérique (PA) 21 (52,5) Cytolyse hépatique 4 (10) HyperGglobulinémie : (>16 gr/l) Augmentation de ECA 10 (25) Hypercalcémie : (> 2,6mmol/l) c-ANCA anti-PR3 2 (5) Sérologie VIH + Les principaux signes biologiques extra-néphrologiques d’orientation étaient une lymphopénie dans 42,5% des cas, présente essentiellement dans la sarcoïdose (65%), une cholestase anictérique dans 52,5%, une hyperGglobulinémie dans 42,5% et une augmentation de l’ECA dans 25%. On remarque que l’hypercalcémie n’était présente que dans 10% des cas.

11 Granulomes extra-rénaux
23 (57,5%) patients : au moins une biopsie extra-rénale Site des Biopsies Granulomes/réalisées Bronchique 14/17 Cutanée 5/5 Ganglionnaire 2/2 Hépatique 1/1 Colique Nasale 0/1 Médullaire Total 23/28 23 patients ont eu un total de 28 biopsies extra-rénales; 23 d’entre-elles ont retrouvé des granulomes; sur le tableau, vous pouvez voir les différentes localisations de ces biopsies.

12 Étiologies Diagnostic étiologique dans 87,5% des cas. n (%) Sarcoïdose
20 (50) Médicament 7 (17,5) Mycobactéries : Tuberculose 3 (7,5) Lèpre 1 (2,5) M. avium intracellulaire Wegener 2 (5) Crohn Idiopathique 5 (12,5) Total 40 (100) Diagnostic étiologique dans 87,5% des cas. Ceci a permis d’aboutir à un diagnostic étiologique dans 87,5% des cas: Une sarcoïdose dans 20 cas, une origine médicamenteuse dans 7 cas, une mycobactérie dans 5 cas, une granulomatose de WG dans 2 cas et une maladie de Crohn dans 1 cas. 5 cas sont restés idiopathiques

13 Sarcoïdose (20) 9 connues: 11 diagnostiquées à la suite de la PBR.
5 ATCD: arrêt de la corticothérapie depuis une médiane de 18 mois [3-240 mois] 4 évolutives (médiane: 14 mois [4-36]) : 1 corticothérapie orale (10mg/j), 1 locale oculaire, 2 :surveillance. 11 diagnostiquées à la suite de la PBR. Atteinte médiastinale (18): Granulomes : 14 (13 bronchiques, 1 ganglionnaire médiastinale) Stade 1 : 4 Atteinte extra-médiastinale (8): Cutanée : 3 Uvéite antérieure : 5 Parotidomégalie : 2 Atteinte médiastinale et atteinte extra-médiastinale (6): Uvéite antérieure : 3 Parotidomégalie : 1 Concernant les 20 cas de sarcoïdose, 9 étaient connus, 5 dans leur ATCD et 4 évolutives. 11 ont été diagnostiquées à la suite de la PBR. 18 patients présentaient une atteinte médiastinale, 8 une atteinte extra-médiastinale et 6 une atteinte médiastinale et extra-médiastinale associée à la localisation rénale.

14 Durée totale de traitement (mois)
Sarcoïdose (20) EER n Bolus Corticothérapie  Durée totale de traitement (mois) Médiane [Extrêmes] Sarcoïdose 2 3 20 21,5 [3-60] Sarcoïdose (20) Durée suivi (mois) Clairance initiale (ml/min) Clairance fin de suivi Médiane [Extrêmes] 25,5 [3-80] 26 [5,9-70] 46,8 [0*-97,2] L’évolution sous traitement corticoïde de longue durée chez tous les patients a permis une amélioration de la fonction rénale au terme d’un suivi de 25,5 mois. *: 1 transplantation rénale

15 Sarcoïdose (discussion)
NTI granulomateuse : 15-40% [4-5] Sous-estimée: insuffisance rénale = 1%; +/- PBR ; +/- granulomes à PBR Isolée ou associée à : néphrocalcinose, GEM, extra-capillaire, GN membrano- proliférative, IgA [5-7] Diagnostic: [1, 4-5] Atteinte extra-rénale préexistante/manif systémiques + histo extra-rénale 14 (70%) cas (sarcoïdose connue: 9 (45%); localisation médiastinale avec granulomes: 5 (25%)) Atteinte granulomateuse rénale « pure »: localisations cliniques, radiographiques et anomalies biologiques Traitement: 6 (30%) cas: atteinte médiastinale (4), atteinte extra-médiastinale (2) (uvéite), ECA (3), hypercalcémie (1), scinti gallium + (1), hyperlymphocytose LBA (1). Corticothérapie: [1, 4-6, 8] Longue, posologie suffisante Amélioration : 15 (75%) cas Autres: Méthotrexate [9] Infliximab [10] La NTI granulomateuse est l’atteinte rénale la plus typique au cours de la sarcoïdose présente dans 15 à 40% des cas. Cependant, une insuffisance rénale, due à une infiltration rénale sévère est observée dans 1% des cas. C’est une des raisons pour laquelle sa fréquence est probablement sous-estimée, des différences existant dans la propension des équipes à réaliser une biopsie rénale au cours d’une sarcoïdose sans signe clinique d’atteinte rénale. Par ailleurs, des granulomes peuvent être méconnus s’ils sont peu nombreux et si le fragment biopsique est de petite taille. D’autres types d’atteinte rénale, pouvant s’associer à une NI granulomateuse ou rester isolée, sont possibles lors d’une sarcoïdose. Le diagnostic de sarcoïdose rénale est aisé, en cas d’atteinte extra-rénale préexistante, en cas de manifestations systémiques évocatrices de la maladie avec preuve histologique extra-rénale. Tel a été le cas chez 14 de nos patients. Dans les formes granulomateuses exclusivement rénales, la recherche d’autres localisations cliniques, radiographiques et d’anomalies biologiques a une valeur diagnostique importante. Tel a été le cas chez les 6 autres patients. La NI granulomateuse est une indication à la corticothérapie. Elle doit être longue et à posologie suffisante afin d’éviter les rechutes de la maladie qui surviennent lors de la décroissance . La corticothérapie permet le plus souvent une évolution rénale favorable: 15 cas dans notre étude. Les derniers traitements utilisés en cas d’inefficacité des corticoïdes ou à visée d’épargne cortisonique sont le méthotrexate et l’infliximab Toutefois, ils n’ont pas été évalués dans la sarcoïdose avec granulomatose rénale; seule une observation a été rapportée où l’infliximab a permis la disparition de lésions granulomateuses rénales et l’amélioration de la fonction rénale. [4] Kenouch S, Néphrologie [5] Meyrier A, Ann Med Interne [6] Bergner R et all, Sarcoïdosis vasculitis and diffuse lung diseases [7] Toda T et all., Int Med [8] Newman LS and all, N Engl J Med [9] Lower EE et all, Arch Intern Med [10] Thumfart J et all, Am J Kidney Dis 2005.

16 Médicament (7) Antibiotiques : 3 (amoxicilline, cotrimoxazole et nitrofurantoïne) Anti-inflammatoires : 2 (ténoxicam, ibuprofène) Antimétabolite : 1 (pentostatine) Interféron : 1 (interféron béta 1a) Durée de traitement avant la découverte de l’insuffisance rénale médiane : 4 mois [ 0,5-48] Cholestase anictérique : 4 (PA=2N [1,5-6N]) Hyperéosinophilie : 2 (660 et 790/mm3) Les principaux médicaments responsables sont les antibiotiques, les AINS avec une médiane de traitement de 4 mois avant la découverte de l’insuffisance rénale. Les principaux signes biologiques retrouvés étaient une cholestase dans 4 cas et une hyperéosinophilie.

17 Médicament (7) Arrêt des médicaments en cause dans un délai médian de 7 jours [1-60] EER n Bolus Corticothérapie Durée totale de traitement (mois) Médiane [Extrêmes] Médicament 1 - 6 3,5 [0,5-19] Médicament (7) Durée suivi (mois) Clairance initiale (ml/min) Clairance fin de suivi Médiane [Extrêmes] 24 [4-60] 22,3 [5,4-45,1] 54,8 [0-80,4] L’évolution,après arrêt du médicament en cause dans tous les cas et sous traitement corticoïde dans 6 cas sur 7 a été favorable avec nette amélioration de la clairance de la créat. On remarque la durée courte de la corticothérapie : une médiane de 3,5 mois (contre 21,5 dans la sarcoïdose). 1997: SEP; Mai 1998: Interféron; Juin 2002: gran. Adénopathies médiastinales. Mars 2003: arrêt de l’Avonex; Juin 2003: Insuffisance rénale. Diagnostic car TDM précédant l’instauration du traitement normal; rare que sarcoïdose touche les hommes après 55 ans. Et évolution rapidement favorable après arrêt de l’Avonex.

18 Médicament (discussion)
Incidence des NIA médicamenteuses faible: 4,5% des IRA médicamenteuses [11] 25-50% des NIA médicamenteuses : granulomes Sous-estimée: 81 PBR /398 patients en IRA médicamenteuse Signes cliniques et biologiques d’hypersensibilité moins fréquents [12] Éosinophiles dans sang et/ou histologie [11-12] 33% dans les NIA granulomateuses contre 68% dans les NIA Traitement [1,11,13] : Retrait du médicament L’incidence des NIA d’origine médicamenteuse est faible puisqu’elle représente 4,5% des IRA médicamenteuses ; elle est probablement sous-estimée. En effet, dans une étude multicentrique, seuls 81 patients/398 en IRA d’origine médicamenteuse ont bénéficié d’une PBR. 25 à 50% des NIA médicamenteuses ont des granulomes. Chez nos patients, la survenue dans 33% des cas de signes cliniques et biologiques d’hypersensibilité est comparable aux données de Vanhille ; celui-ci a montré que les signes d’hypersensibilité étaient moins fréquents en cas de NIA avec granulomes. Quand ils sont présents, les éosinophiles sont des arguments supplémentaires pour une origine médicamenteuse. La prise en charge thérapeutique comprend le retrait définitif du médicament incriminé. Bien qu’elle soit préconisée par la plupart des auteurs et qu’elle ait permis une amélioration de la fonction rénale, la corticothérapie de courte durée n’a pas fait la preuve de son efficacité. Corticothérapie courte durée [11] Kleinknecht D et all, Press Med [12] Vanhille Ph et all, Néphrologie [13] Michel DM et all, J Am Soc Nephrol 1998.

19 Mycobactéries (5) Tuberculose (3) : M. avium intracellulaire (1) :
M. tuberculosis dans interstitium rénal : 2 Tuberculose thoracique : 2 Tuberculose extra-thoracique : 3 (2 atteintes ganglionnaires, sus-claviculaire et médiastinale, et 1 hépatique) VIH : 1 M. avium intracellulaire (1) : Patient VIH +, ATCD d’infections à M. avium M.avium dans les urines et sang M. leprae (1): Biopsie cutanée retrouvant M. leprae 1 mois auparavant. 2 cas de tuberculose ont été affirmés par l’examen bactériologique; 2 patients présentaient une tuberculose pulmonaire et les 3 présentaient une tuberculose extra-thoracique. Nous avons retrouvé 1 cas d’infection à M. avium et un cas de lèpre.

20 Mycobactéries (5) Tuberculose (3) - 1 5 Tuberculose (3) 110 [72-158]
EER n Bolus Corticothérapie initiale Durée totale de traitement (mois) Tuberculose (3) - 1 5 Durée suivi (mois) Médiane [Extrêmes] Clairance initiale (ml/min) Médiane  [extrêmes] Clairance fin de suivi Tuberculose (3) 110 [72-158] 34,4 [26,1-35,6] 46,2 [35,1-48,1] M. avium (1) 10* 10,6 17,5 Lèpre (1) 15 36,2 36,7 Sous traitement étiologique, l’évolution de la fonction rénale a été favorable; toutefois l’amélioration de la clairance de la créat chez le patient présentant l’infection a M.avium est difficile à interpréter du fait du décès précoce du patient. Tuberculose: INH, RIF, ETH, PIR (12mois) Lèpre: dapsone, clofazimine, rifampicine (15 mois) M. avium: clarithromycine, ofloxacine, éthambutol (*décès à 10 mois)

21 Mycobactéries (discussion)
Tuberculose: Terrain : bas niveau socio-économique, migrants (17,65%), ATCD de BK et déficit immunité cellulaire (1 VIH/2) [14-16] Urogénitale: 6% des formes extra-thoraciques [15] Traitement: éviter Pyrazinamide; ETH, INH, RIF à adapter à fonction rénale [14, 17] Diagnostic: affirmé (2) bactériologie rénale, probable (1) atteinte hépatique [14-15] Mycobactéries atypiques: Granulomes, surtout si déficit de immunité [18] Diagnostic probable (urines et sang) Lèpre: Atteintes cutanées et nerveuses prédominantes [20] Prévalence en 2002: [19]; 16 à 20 cas/an en France [20] Dans les pays développés, la tuberculose touche essentiellement les personnes de bas niveau socio-économique à promiscuité importante, les migrants (17,65% des migrants de notre étude), les personnes ayant des ATCD de tuberculose, un déficit de l’immunité cellulaire. En Île de France, la tuberculose uro-génitale représentait 6% des formes extra-thoraciques, avant l’atteinte méningée mais après les formes ganglionnaire (49%), pleurale (25%) et ostéoarticulaire (23%) chez des patients non contaminés par le VIH. L’atteinte tuberculeuse rénale a été affirmée dans 2 cas d’un point de vue bactériologique; dans le 3ème cas, elle a été probable du fait d’une atteinte hépatique associée. L’évolution rénale et générale favorable chez nos patients sous quadrithérapie antituberculeuse ne doit pas faire oublier que l’utilisation du pyrazinamide est à éviter en cas d’insuffisance rénale, les autres traitements devant être adaptés à la clairance de la créatinine. Les mycobactéries atypiques sont saprophytes de l’environnement et sont responsables de lésions granulomateuses, en cas de charge bactérienne contaminante importante sans cause favorisante mais surtout en cas d’altération des mécanismes de défense; tel est le cas dans notre étude où un cas d’infection à M. avium a été rapporté chez un patient infecté par le VIH. Le diagnostic était probable puisque l’on retrouve des BAAR à l’examen direct des urines et du sang avec mise en évidence de l’espèce à la culture. La lèpre, dont la prévalence est en nette diminution selon l’OMS (de 5 millions en 1985 à moins de 600 000 en 2002 et 2003), se rencontre encore en France métropolitaine avec 16 à 20 cas chaque année. En dehors des atteintes cutanées et nerveuses prédominantes, la lèpre peut toucher le rein ; tel est le cas dans notre étude où un cas a été rapportée. La NI granulomateuse n’est pas l’atteinte la plus fréquente au cours de la lèpre ; en effet, dans une série autopsique sur 199 patients, 72% avaient une atteinte rénale et la NI granulomateuse n’était présente que dans 1% des cas. L’amylose était la néphropathie la plus fréquemment retrouvée. 199 patients autopsiés: Atteinte rénale dans 72%: Amylose (31%); GN (14%); Néphrocalcinose (11%); NI (9%) granulomateuse (1%) [21] [14] Eastwood JB et all, J Am Soc Nephrol [15] Fain O et all Eur J Int Med [16] Havlir D et all, N Engl J Med [17] Small PM et all, N Engl J Med [18] Zumla A et all, Clin Infect Dis [19] Britton WJ et all, Lancet [20] Grimaud J, Rev Neurol [21] Nakayama EE et all, Am J Kidney Dis 2001.

22 Durée totale de traitement (mois)
Wegener (2) 1 connu Évolutive depuis 4 ans (GN extra-cap sans granulome, C-ANCA anti-PR3, poumons) 1 diagnostiqué à la suite de la PBR Atteinte pulmonaire : (2) C-ANCA anti-PR3 : (2) EER n Bolus Corticothérapie Durée totale de traitement (mois) médiane [extrêmes] Wegener 1 2 44,5 [31-58] Cyclophosphamide : (2) : 6 et 8 cures. La granulomatose de WG était connue chez un patient et a été découverte chez un autre à la suite de la PBR. La présentation néphrologique comprend ici une insuffisance rénale sévère avec protéinurie d’ordre glomérulaire (supérieure à 2 g/24h dans les 2 cas), avec hématurie microscopique dans les 2 cas, absence d’HTA et d’œdème. Sous traitement corticoïde et immunosuppresseur, une amélioration de la clairance a été observée dans 1 cas et le recours à une HD chronique a été nécessaire dans l’autre cas. Durée suivi (mois) Clairance initiale (ml/min) Clairance fin de suivi Médiane [Extrêmes] 45,5 [31-60] 29,3 [13,3-45,2] 30,5 [7,6-53,4] *1 HD chronique

23 Wegener (discussion) Prévalence: 23,7/1 000 000 hab [22]
Atteinte rénale (80%): GN proliférative extra-capillaire pauci-immune [23] Granulomes associés à la GN: valeur diagnostique [24] Exceptionnels dans Churg et Strauss [25] [26] Patients: critères ACR (spécificité: 92%; sensibilité: 88%) [29], c-ANCA anti-PR3 (spé:98%; sens:60%) [30] Fréquence variable : 5,2%/134 [27]; 12,5%/40 [28] ; 54%/24 [24] Traitement: Corticoïde + Cyclophosphamide  75% rémission [23] Trimethoprim-sulfametoxazole en prévention des rechutes [31] La prévalence estimée de la maladie de WG était de 23,7 pour 1 000 000 d’habitants en Seine-Saint-Denis en L’atteinte rénale est présente dans 80% des cas ; son atteinte caractéristique est une GN proliférative extra-capillaire pauci-immune; toutefois celle-ci n’est pas pathognomonique puisqu’elle se rencontre également dans la micropolyangéite, le syndrome de Churg et Strauss et les GNRP idiopathiques. La présence de granulomes associée à la GN a une valeur diagnostic importante en faveur de la granulomatose de Wegener puisqu’elle n’a été décrite que de façon exceptionnelle dans le syndrome de Churg et Strauss. La fréquence des granulomes à la biopsie rénale a été variable selon les séries de maladie de WG : 5,2% des 134 patients ayant eu une PBR d’une méta-analyse de 349 cas, 12,5% des 40 patients d’une étude rétrospective sur 265 patients et 54% des cas d’une série autopsique de 24 patients. Nos patients ont rempli les critères de l’ACR pour le diagnostic de WG et la présence de c-ANCA de spécificité anti-PR3 a apporté un argument de poids au diagnostic. Le traitement par corticoïde et immunosuppresseur permet l’obtention d’une rémission complète dans 75% des cas. Toutefois, 50% des patients vont rechuter ce qui a motivé avec succès l’emploi du cotrimoxazole pendant 2 ans en prévention des rechutes, chez 81 patients atteints de maladie de WG dans une étude prospective randomisée en double aveugle. Les derniers traitements utilisés sont l’azathioprine et plus récemment l’infliximab. Azathioprine [32], infliximab [33] [22] Mahr Aet all, Arthritis Rheum [23] Jennette JC, Falk RJ. Small-Vessel Vasculitis. N Engl J Med [24] Yoshikawa Y et all, Virchows Archiv [25] Clutterbuck EJ et all, Nephrol Dial Transplant [26] Churg J, Strauss L, Am J Pathol [27] Bajema IM et all, J Lab Clin Med [28] Anderson G et all, Quaterly Journal of Med [29] Guillevin L et all, La Rev de Med interne [30] Hagen EC et all, Kidney Int [31] Stegeman CA et all, N Engl J Med [32] Jayne D and all, N Engl J Med [33] Lamrecht P et all, Rheumatology 2002.

24 Crohn (1) Diagnostic de Crohn 5 ans auparavant
5-ASA au long cours et corticoïdes lors des poussées Poussée digestive de la maladie concomitante (biopsie) EER n Bolus Corticothérapie initiale Durée totale de traitement (mois) Crohn - 1 18 Durée suivi (mois) Clairance initiale (ml/min) Clairance fin de suivi Crohn 42 19,2 16,0 Le diagnostic de maladie de Crohn était connu depuis 5 ans; une poussée digestive de la maladie était concomitante à la granulomatose rénale. L’évolution de la fonction rénale a été défavorable chez ce patient mais le recours à une HD chronique n’a pas été nécessaire. Arrêt 5-ASA pour azathioprine

25 Crohn (discussion) Néphropathies [34-36] : Étude:
Glomérulaire: IgA, GN membrano-prolifératives, GEM, des anti-MBG Interstitielle: NTI primitive, Médicamenteuse (5-ASA) Étude: absence d’éosinophiles (PBR et sang) non amélioration de la fonction rénale à l’arrêt du 5-ASA poussée digestive Plusieurs types de néphropathies ont été décrits dans la maladie de Crohn qu’elles soient glomérulaires ou interstitielles. Dans notre étude, l’absence d’éosinophiles, la non amélioration de la fonction rénale à l’arrêt du 5-ASA pouvant orienter vers une origine médicamenteuse, la présence d’une poussée digestive au moment de l’insuffisance rénale fait retenir une localisation rénale de la maladie de Crohn.  localisation rénale de la maladie [34] Shaer AJ et all, Am J Kidney Dis [35] Izzedine H et all, Gastroenterology [36] Laboudi A et all, Nephrologie 2002.

26 « Idiopathique » (5) Cholestase anictérique: (3)
Pas de biopsie extra-rénale EER n Bolus Corticothérapie initiale Nbre cas Durée totale de traitement (mois) médiane [extrêmes] Idiopathique - 3 3 [3-21] Durée suivi (mois) Clairance initiale (ml/min) Clairance fin de suivi Médiane [Extrêmes] 78 ; 9-144 47,2 [13-80] 50 [16,7-117,9] 5 cas sont dits idiopathiques; on peut remarquer la présence d’une cholestase anictérique dans 3 cas qui n’a abouti à aucune biopsie extra-rénale. L’évolution sous traitement corticoïde de courte durée a été favorable.

27 « Idiopathique » (discussion)
ATCD=0, absence d’imputabilité médicamenteuse, clinique=0 Évolution favorable sous corticothérapie de courte durée Absence de rechute rénale à l’arrêt du traitement Absence de manifestations systémiques à l’arrêt du traitement  Caractère « idiopathique » Ces patients ne présentaient aucun ATCD particulier, aucune imputabilité médicamenteuse, aucun signe clinique d’orientation. L’absence de rechute rénale et de manifestations systémiques après une corticothérapie de courte durée font retenir le caractère idiopathique.

28 Conclusion 4 principales étiologies:
Sarcoïdose Médicaments Mycobactéries Granulomatose de Wegener Mode de révélation : insuffisance rénale Localisations extra-rénales : 47,5% Corticothérapie : 80% Amélioration de la clairance de la créatinine : 77,5% En conclusion, les principales étiologies sont la sarcoïdose, les médicaments et les mycobactéries. Le mode de révélation dans notre étude a été une insuffisance rénale sévère avec protéinurie de faible débit. On souligne l’importance des localisations extra-rénales retrouvées, de la corticothérapie dans la prise en charge thérapeutique. Sous traitement, on observe une amélioration de la fonction rénale.

29 Démarche diagnostique
IRA PBR Granulomes IRC GN extra-cap Wegener Churg&Strauss non Sarcoïdose Systémiques Atteintes systémiques Uvéite TINU non Médicaments Origine médicamenteuse non Infections Enfin, on peut proposer la stratégie diagnostique suivante: La découverte d’une IRA ou chronique sévère, associée à une protéinurie de faible débit dans la grande majorité des cas, sans HTA, œdème, avec leucocyturie aseptique et hématurie variable doit conduire à la réalisation d’une PBR; en présence de granulomes, on regarde s’ils s’associent à une GN qui permet de retenir 2 diagnostics: la granulomatose de Wegener et le SCS. En l’absence de GN, on recherche des atteintes systémiques qui permettent de s’orienter vers une sarcoïdose ; en présence d’une uvéite isolée, on s’oriente vers le TINU-syndrome En l’absence d’atteinte systémique, on recherche une prise de médicaments potentiellement responsables évocateurs d’une origine médicamenteuse. En leur absence, on s’oriente vers une origine infectieuse et plus particulièrement des mycobactéries. Enfin, le caractère idiopathique doit rester un diagnostic d’élimination imposant une surveillance rapprochée et prolongée ne devant pas faire écarter trop rapidement les diagnostics cités ci-dessus. Mycobactéries Surveillance non Idiopathique

30 Remerciements Services d’Anatomopathologie Services de Néphrologie
Pr Callard (Tenon) Dr Ziol (Jean Verdier) Services de Néphrologie Pr Ronco, Pr Rondeau (Tenon) Dr Belenfant, Dr Laederich (Montreuil) Service de Médecine Interne Pr Fain, Dr Stirnemann (Jean-Verdier)