Panier de soins et prise en charge des ALD/ALC

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1 Panier de soins et prise en charge des ALD/ALC
Synthèse des résultats de l’atelier de préparation du Symposium International sur la couverture sanitaire des populations démunies El Jadida Feverier 2015 Panier de soins et prise en charge des ALD/ALC Abdelmajid Tibouti, Ph.D Abdelhay Mechbal, MD Consultants OMS

2 Sommaire Introduction Panier de soins du RAMED
Composition et fondement Comment améliorer le panier de soins Prise en charge des ALD/ALC Situation actuelle Vers une prise en charge effective des ALD/ALC Conditions d’une prise en charge effective des ALD//ALC Conclusion

3 Le panier de soins du RAMED et la prise en charge des ALD/ALC
L'examen de l'expérience internationale, notamment celle de la Grèce, de la Moldavie et du Chili, en matière de prise en charge des ALD/ALC a fait ressortir l'importance d’une approche basée sur quatre éléments: Un panier de soins réaliste et crédible Une prise en charge de qualité (soins continus, globaux et intégrés et centrés sur la personne avec dossier médical) Des filières de soins coordonnées entre les différents échelons de la pyramide sanitaire Des droits explicites et exigibles (un accès basé sur des critères explicites, avec transparence et exigence de résultats). Dans le contexte du Maroc, ces quatre éléments font encore défaut.

4 Le panier de soins du RAMED
En principe, le panier de soins du RAMED comprend toutes les prestations offertes par les ESSB et par les hôpitaux publics, à l'exception de la chirurgie esthétique et des soins en dehors du territoire national, et à condition que les services soient disponibles. Dans la pratique, les bénéficiaires du RAMED n'ont pas un accès égal au panier de prestations du fait de l'inégale-répartition de l'offre de soins sur le territoire national et des obstacles financiers et non-financiers à l’accès aux soins. La notion de "disponibilité" est en elle-même créatrice d’iniquité d’accès et elle n’est pas compatible avec la notion de panier de soins minimum. De même, les études réalisées à ce jour montrent que si le RAMED a contribué à alléger la charge financière des populations cibles, certains frais non-négligeables restent à la charge des patients (Ex. les frais restant à la charge du Ramédiste pour un accouchement normal ont été estimés à 680 DH dans 6 provinces) Dans ce contexte, la question essentielle est celle de la gratuité effective d’un panier de soins qui réponde aux besoins prioritaires de santé de la population cible du RAMED et qui soit accessible sur l'ensemble du territoire national.

5 Comment améliorer le panier de soins du RAMED ?
Aucun pays au monde ne peut fournir tous les soins à toute la population. Arbitrage entre ressources limitées et besoins illimités Priorisation des interventions est incontournable, y compris dans les pays riches En termes de priorisation des interventions du RAMED, l'atelier a recommandé de réaliser des études de charge de morbidité et de coût-efficacité afin d'éclairer les décisions futures. Il a également été recommandé d'utiliser les résultats des études régionales coût-efficacité conduites dans le cadre du programme CHOICE de l'OMS et celles réalisées dans le cadre du Disease Control Priorities Program de la Banque Mondiale. De même, il est recommandé de réaliser une enquête nationale sur la charge de morbidité et d’exploiter la base de données informatisée de la CNOPS et de la CNSS sur la structure de la morbidité de la population bénéficiaire de l’AMO A moyen terme, il faudrait procéder à l’harmonisation des différents paniers de soins de l'AMO et du RAMED en un panier minimum commun à l’ensemble des assurés; ce qui permettra d'éviter les doubles affiliations, de réduire la fragmentation, et de renforcer la mutualisation des risques sur une large échelle

6 Situation actuelle de la prise en charge des ALD/ALC
Les données sur la prise en charge des ALD/ALC aux différents niveaux de la pyramide sanitaire sont partielles et incomplètes. Le poids des ALD/ALC dans la structure de morbidité des populations cibles du RAMED n'est pas connu avec précision. On constate cependant, que les services réalisés par les CHU représentent environ 50% de la consommation médicale des Ramédistes. Ce pourcentage témoigne du disfonctionnement de la filière de soins. Le Ministère de la santé accorde la priorité à 9 ALD pourvoyeuses de dépenses catastrophiques: cancer, insuffisance rénale chronique terminale, les maladies cardio-vasculaires, Diabète, Hémophilie, Thalassémie, Hépatite, santé mentale, maladies cécitantes . Par exemple, 2000 patients avec IRCT ont été pris en charge pour un cout de 210 millions de DH patients sont en liste d’attente.

7 Vers une prise en charge effective des ALD/ALC
Pour évoluer vers une prise en charge effective des ALD/ALC dans le cadre du RAMED, il s'avère nécessaire, entre autres, de mieux cerner le risque maladie des populations bénéficiaires du RAMED et d'organiser une prise en charge individualisée de chaque patient. La maitrise du risque maladie ne peut se faire sans un bilan de santé qui permette d'évaluer l'état de santé de chaque patient et d'établir un profil de risque et un plan de prise en charge. De tels bilans doivent être administrés systématiquement à tout bénéficiaire du RAMED au moment de son enregistrement auprès du centre de santé de rattachement. Il serait souhaitable de modifier l'approche actuelle qui consiste à enregistrer le Ramédiste auprès d'une structure, en l'occurrence l'ESSB, par une approche où le Ramédiste est enregistré auprès d'un médecin et pris en charge par celui-ci Dans cette approche, les ESSB deviennent de facto le point d’entrée obligé pour la prise en charge des Ramédistes, et le médecin devient l’acteur principal de la prise en charge. La prise en charge des ALD à un stade précoce par les ESSB permettra à terme de réduire le coût de prise en charge des complications des ALD (ex : diabète de type 2 devenant insulino-dépendant, HTA évoluant vers l‘insuffisance rénale, …).

8 Les conditions d’une prise en charge des ALD/ALC (1)
Pour évoluer vers une prise en charge effective des ALD/ALC dans le cadre du RAMED, il s'avère nécessaire de: Mieux cerner le risque maladie des populations bénéficiaires du RAMED et organiser une prise en charge individualisée de chaque patient. 2. Renforcer le rôle, les moyens et les prérogatives des ESSB, ce qui nécessitera: des soins de qualité, intégrés et centrés sur la personne, des équipes de soins renforcées, compétentes et motivées des moyens de diagnostic nécessaires à leur mission de dépistage et de suivi des médicaments, guides thérapeutiques, et autres ressources nécessaires.

9 Les conditions d’une prise en charge des ALD/ALC (2)
3. Mettre en place un système intégré permettant l'enregistrement systématique de la consommation médicale et le suivi individualisé de chaque patient au moyen d'un dossier médical informatisé et accessible aux différents niveaux de la filière de soins. En attendant la mise en place d'un tel système, il serait nécessaire de procéder immédiatement à l'enregistrement manuel de toutes les prestations servies aux Ramédistes. 4. Afin d'assurer la gratuité effective des soins, il convient d'introduire la notion de garantie, au sens assurantiel du terme; laquelle doit être accompagnée de la notion de devoir de respect de la filière de soins par tous les bénéficiaires du RAMED. 5. A plus long terme, il est recommandé de mettre en place un statut d'autonomie de gestion des ESSB et d'évoluer vers une médecine de famille, vers des rémunérations des prestations basées sur la capitation, et vers des contrats programmes pour les SSP avec les régions.

10 Options et Recommandations
Panier de soins Afin d'éclairer les décisions de priorisation du panier de soins qui s'imposent dans le futur, il est recommandé de réaliser des études de charge de morbidité et de coût-efficacité. Il est également recommandé d’harmoniser les différents paniers de soins de l'AMO et du RAMED, ce qui permettra d'éviter les doubles affiliations, de réduire la fragmentation, et de renforcer la mutualisation des risques sur une large échelle

11 Options et Recommandations
Prise en charge des ALD/ALC Mieux cerner le risque maladie des populations bénéficiaires du RAMED et d'organiser une prise en charge individualisée de chaque patient. Renforcer le rôle, les moyens et les prérogatives des ESSB. Mettre en place un système intégré permettant l'enregistrement systématique de la consommation médicale et le suivi individualisé de chaque patient au moyen d'un dossier médical informatisé et accessible aux différents niveaux de la filière de soins. En attendant la mise en place d'un tel système, il serait nécessaire de procéder immédiatement à l'enregistrement manuel de toutes les prestations servies aux Ramédistes.

12 Options et Recommandations
Prise en charge des ALD/ALC 5. Afin d'assurer la gratuité effective des soins, il convient d'introduire la notion de garantie, au sens assurantiel du terme; laquelle doit être accompagnée de la notion de devoir de respect de la filière de soins par tous les bénéficiaires du RAMED. 6. Il est également recommandé de mettre en place dans l'immédiat un processus qui permettrait la définition de critères explicites et de garanties de prise en charge aux différents niveaux du système de santé. 7. A plus long terme, il est recommandé de mettre en place un statut d'autonomie de gestion des ESSB et d'évoluer vers une médecine de famille, vers des rémunérations des prestations basées sur la capitation, et vers des contrats programmes pour les SSP avec les régions.

13 Conclusion Un des enseignements majeurs des recommandations faites par l’atelier de préparation est que la viabilité du RAMED dans sa forme actuelle apparait étroitement liée à la capacité de l'ensemble du système public de se transformer et de s'adapter aux exigences nouvelles d’une gestion moderne du risque RAMED. Dans ce sens, le RAMED a le potentiel d'être le précurseur et la locomotive des réformes nécessaires à la modernisation du secteur public de santé.

14 Merci pour votre attention

15 Principe de progressivité dans la définition et mise en œuvre du panier de soins au Mexique

16 Classification des interventions selon leurs caractéristiques propres
Type d' intervention Source de financement Rang de priorité pour le financement public Interventions de santé publique ayant les caractéristiques de "bien public" (ex. surveillance épidémiologique, prévention sanitaire collective) Budget de l'Etat 1 Interventions de santé publique avec externalités (Ex. Vaccination, TB, MST,..) 2 Interventions essentielles de santé individuelle (Ex. accouchement, médecine et chirurgie de base, nutrition, santé bucco-dentaire, promotion santé individuelle,..) Budget Etat, assurance maladie 3 Interventions de santé individuelle de type catastrophique (Ex. Cancer, IRCT,..) Assurance maladie, Subventions (caisse spéciale) 4 Interventions de santé individuelle non- essentielles (ex. Paiements directs des ménages/ assurance complémentaire NA