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1 BP JEPS Activités Aquatiques et de la Natation DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN 2012 2013 CFA ROUEN HOCKEY ELITE- 25 RUE JEAN PHILIPPE RAMEAU 76000 ROUEN.

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1 1 BP JEPS Activités Aquatiques et de la Natation DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN CFA ROUEN HOCKEY ELITE- 25 RUE JEAN PHILIPPE RAMEAU ROUEN GrandMARE Tel: site Internet Association Loi de 1901 déclarée auprès du Préfet de la région Haute-Normandie sous le N° w en date du 19/12/2011

2 2 Je soussigné, , docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire au brevet professionnel de la jeunesse, de léducation populaire et du sport, spécialité « activités aquatiques et de la natation » ci-dessous mentionnés, certifie avoir examiné, M , candidat(e) à ce brevet, et navoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente : - à laccomplissement du ou des tests préalables à lentrée en formation (si il/elle y est soumis(e)) ; - et à lexercice de ces activités. Jatteste en particulier que M présente une faculté d'élocution et une acuité auditive normales ainsi quune acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Sans correction : une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque oeil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction : - soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l'autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ; - soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l'autre œil corrigé. La vision nulle à un œil constitue une contre-indication. Certificat remis en mains propres à lintéressé pour servir et valoir ce que de droit. Fait à le _ _ / _ _ /2012 (Signature et cachet du médecin) Important: Ce certificat médical doit être daté de moins de trois mois, à la date de clôture de linscription. Informations médecin ci-après DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN CERTIFICAT MEDICAL

3 3 A – Activités pratiquées au cours de la formation : Le candidat au brevet professionnel de la jeunesse, de léducation populaire et du sport, spécialité « activités aquatiques et de la natation » est amené à : - encadrer et enseigner des activités aquatiques déveil, de découverte et dapprentissage pluridisciplinaire des nages codifiées du programme de la Fédération internationale de natation pour tous publics ; - assurer la sécurité des pratiquants, des pratiques, des lieux de pratiques et des baignades. A ce titre, il doit être en capacité : - dintervenir en milieu aquatique en cas daccident ou dincident ; - de rechercher une personne immergée ; - dextraire une personne du milieu aquatique. B – Tests liés aux exigences préalables à lentrée en formation a) Test de performance sportive: Il consiste à parcourir une distance de 800 mètres nage libre en moins de 16 minutes. b )Tests de sauvetage *100 mètres sauvetage (en moins de 2 minutes 40) Il consiste en un parcours aquatique en continu de 100 mètres en bassin de natation, se décomposant comme suit : - un départ du bord du bassin ou dun plot de départ, suivi de 25 mètres nage libre en surface ; - deux parcours de 25 mètres, comprenant chacun 15 mètres en immersion complète sans que le candidat prenne appui ; - une plongée dite « en canard », suivie de la recherche dun mannequin reposant entre 2 mètres et 3,70 mètres de profondeur ; le candidat remonte le mannequin en surface, puis le remorque sur 25 mètres visage hors de leau - Le port dune combinaison, de lunette de piscine, de masque nest pas autorisé. 250 mètres sauvetage (en moins de 4 minutes 20 secondes) - le candidat parcourt 200 mètres en palmes, masques et tuba ; - A la fin du parcours de nage, il doit effectuer une immersion à une profondeur comprise entre 2 mètres et 3,70 mètres pour récupérer un mannequin ; - Le candidat remorque le mannequin sur la distance restante (le tuba et le masque ne sont plus obligatoire) C – Dispositions particulières pour les personnes présentant un handicap La réglementation du diplôme prévoit que le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale peut, après avis du médecin agréé par la Fédération française handisport ou par la Fédération française de sport adapté, aménager le cursus de formation et les épreuves dévaluation certificatives pour toute personne justifiant dun handicap. « Dans le cas où le médecin constate une contre-indication liée à un handicap, il le mentionne sur le certificat et oriente le candidat vers le dispositif mentionné ci-dessous. » DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN INFORMATIONS AU MÉDECIN

4 4 Selon lArticle R du Code du sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification qui souhaite exercer l'une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l'article L doit en faire préalablement la déclaration au préfet du département dans les conditions prévues à l'article R ». Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n° du 31 août 1993, art.13-1). REMARQUE : le centre de formation sassure de la déclaration via la demande de carte professionnelle faite auprès de Jeunesse et Sports dès lentrée en formation des candidats. Intitulé de la formation : BP Activités Aquatiques et de la Natation Date dentrée : 01 / 09 / 2012 Date de sortie : 30 / 08 / 2014 Je soussigné(e) Madame / Mademoiselle / Monsieur …………………………………(nom, prénoms) Nationalité: ……………………… téléphone fixe:……………………. Téléphone portable: ………………… courriel résidant à ……………………………………………………………………………………………………...……… …………………………………………………………………………………………… (adresse, code postal, ville) né(e) le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à (lieu de naissance et numéro du département), affirme navoir été lobjet daucune condamnation* référencée à lart. L du Code du Sport de nature à minterdire lexercice de la profession déducateur sportif. Fait à (nom de la ville), le _ _ / _ _ / _ _ _ _. Signature de lintéressé(e) NOM E T PRENOM attestant sur lhonneur lexactitude des renseignements portés ci-dessus TRES IMPORTANT Le Service Réglementation de la DRDJS de Rouen fera une demande du bulletin n°2 du casier judiciaire. Si celui-ci révèle lexistence dune interdiction dexercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l'article L à titre rémunéré ou bénévole, lattestation de stagiaire ne vous sera pas délivrer et le centre en sera informé. Les personnes qui auront faussement déclaré quelles nétaient frappées daucune interdiction seront immédiatement exclues de la formation. * Vol, détention de produits stupéfiants, emprisonnement… DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Déclaration du statut de stagiaire

5 5 Sont dispensées du test de performance sportive : - les personnes pouvant attester avoir réalisé un parcours de 800 mètres nage libre minimum, en moins de 16 minutes, en compétition de référence officielle de la Fédération française de natation ou lors dune compétition reconnue dans le cadre dune convention avec la Fédération française de natation. Lattestation est délivrée par le directeur technique national de la natation ; - les personnes pouvant attester avoir réalisé un parcours de 800 mètres nage libre en moins de 16 minutes. Lattestation est délivrée par le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale ; -les personnes titulaires du « Pass sports de leau » et dun « Pass compétition » de lÉcole de natation française (ENF). Sont dispensées du test technique de sauvetage : - les personnes titulaires du brevet national de sécurité et de sauvetage (BNSSA) ou de son équivalent, à jour du recyclage ; -les personnes ayant satisfait aux épreuves du groupe A de lexamen final prévu à larticle 14 de larrêté du 20 septembre 1989 fixant les conditions dobtention de la formation spécifique du brevet dÉtat déducateur sportif du premier degré, option « activités de la natation » dont le livret de formation est en cours de validité. Sont dispensées des deux tests permettant la vérification des exigences préalables à lentrée en formation: - les personnes ayant satisfait aux épreuves de lexamen de préformation prévu à larticle 8 de larrêté du 20 septembre 1989 fixant les conditions dobtention de la formation spécifique du brevet dÉtat déducateur sportif du premier degré, option « activités de la natation » dont le livret de formation est en cours de validité ; - les personnes ayant validé le premier cycle prévu à larticle 4 de larrêté du 30 septembre 1985 relatif à la formation du brevet dÉtat déducateur sportif du premier degré, option « activités de la natation » dont le livret de formation est en cours de validité. DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Dispenses aux exigences préalables à lentrée en formation

6 6 Document non contractuel Nom, Prénom du stagiaire: ………………………………………………………………………………………………….. Structure daccueil potentielle : Représentée par (Directeur, Président) : Adresse : Code Postal : Téléphone: ……………………………………………………………………………………. Ville Nom, Prénom du tuteur potentiel : Diplôme : Date de délivrance : ET /OU Structure daccueil potentielle : Représentée par (Directeur, Président) : Adresse : Code Postal : Téléphone: ……………………………………………………………………………………. Ville Nom, Prénom du tuteur potentiel : Diplôme : Date de délivrance : DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Structure(s) daccueil potentielle(s)

7 7 Je soussigné(e): ………………………………………………………………….…autorise le CFA Rouen Hockey Élite, à utiliser mon image pour la promotion de létablissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir. OUI NON Le ………………………… (Manuscrit « bon pour autorisation ») Signature DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN UTILISATION DU DROIT A LIMAGE

8 8 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l'Éducation Populaire et des Sports Habilitation Formation : BP-0031-BPJEPS « activités aquatiques de la natation » DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Je soussigné(e) Nom : Prénoms: sollicite mon inscription pour les : PHOTO Exigences préalables à l'entrée en formation BP JEPS AAN du 28 & 29 juin 2012 Date limite d'inscription: 04 juin 2012, cachet de la poste faisant foi Dossier à renvoyer à CFA RHE Rue Jean Philippe Rameau ROUEN GrandMare Cadre réservé au CFA RHE Date du cachet de la Poste: Dossier reçu/déposé le : Dossier COMPLET INCOMPLET Pièces en attente: Cachet du CFA et signature DOSSIER D'INSCRIPTION

9 9 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT. Seuls les dossiers complets seront pris en compte DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN NOMPrenons Pièces obligatoires pour le dossier dinscription Le présent dossier de candidature complété (annexes financières comprises) Le certificat médical datant de moins de 3 mois à la date limite dinscription (modèle joint) Un chèque de 70 correspondant aux frais administratifs dinscription à lordre de « CFA RHE » (non remboursé en cas dannulation dinscription après la date limite dinscription) La photocopie recto verso dune pièce didentité en cours de validité Deux photos didentité récentes Pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à lappel de préparation à la défense ou le cas échéant, lautorisation de report. Une Attestation dassurance « responsabilité civile » en cours de validité. Lattestation A4 de la sécurité sociale (pas de copie de carte vitale Une attestation de prise en charge des frais pédagogiques (uniquement si votre employeur ou un organisme financeur prend en charge les frais pédagogiques) Un document De présentation personnel comprenant : Un curriculum vitae Une présentation des expériences (de pratique sportive personnelle danimation, dencadrement) Une présentation du projet professionnel Une présentation du projet de formation (connaissance du cursus ainsi que de lorganisation personnelle envisagée pour Suivre la formation (temps de travail personnel, aspects logistiques et financements.) ATTENTION: tout dossier dinscription sans chèque ne sera pas pris en compte Les diplômes ou attestations Copie dautres diplômes mentionnés dans la partie « qualification sportive » Copie du diplôme B.N.S.S.A. (si possession). Copie du diplôme PSE1 ou autres titres admis en équivalence (AFPCSAM, CFAPSE, PSE2, BNSR …) Copie de lattestation de formation continue annuelle du PSE1 DOSSIER COMPLET DOSSIER INCOMPLET Fiche Administrative

10 10 Identité DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Nom: ………………………………………. Prénom: ……………………………………… Né(e) le: ………………………………. A: ……………………………………………… Département : ………………………………………………………………………………… Nationalité: …………………………………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………… Code Postal: … Commune: ………………………………………………… Tel: ……………………………………………………… …………………………………………………………… Couverture sociale CPAM personnelle (n°): ……………………………………………………………………….. CPAM parents ou(ayant-- droit): ………………………………………………………………. (n°) Sécurité Sociale Etudiante (nom):……………………………………………………… Mutuelle (nom):…………………………………………………………………………………… Votre situation Salarié: Nom de lemployeur :……………………………………………………………………………… Adresse: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Demandeur demploi Inscrit au Pôle Emploi Oui Non Scolaire ou étudiant Préciser ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Autre situation Préciser: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..

11 11 cursus de formation scolaire et universitaire DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Suivi d'études scolaires jusqu'en classe de: Troisième Seconde Première Terminale Diplôme scolaire le plus haut obtenu: ………………………………………………………. Année d'obtention: …………………………………………………………………………….. Suivi d'études universitaires: Oui Non Si oui, lesquelles: ………………………………………………………………………………… Diplôme universitaire le plus haut obtenu: ……………………………………………………. Année d'obtention: …………………………………………………………………………….. Suivi de formations professionnelles: Oui Non Si oui, lesquelles: …………………………………………………………………………………. Titre professionnel le plus haut obtenu: ………………………………………………….. Année d'obtention : …………………………………………………………………………. cursus de formation (joindre impérativement une copie des diplômes obtenus) Diplômes fédéraux (précisez) Brevet National de sécurité et Sauvetage Aquatique (et recyclage si nécessaire) Attestation de réussite à la Formation Commune BEES 1 er degré Attestation de performance du 800 Nage Libre Autre (précisez) Situation sportive Pratique de la natation Etes-- vous licencié(e) dans un club ? Oui Non Si oui, nom et adresse de votre club: …………………………………………………………. Faites-- vous de la compétition ? Oui Non A quel niveau ? Connaissez vous votre niveau de performance sur 50m Nage Libre ? Oui Non Si oui, précisez: …………………………………………………………………………………

12 12 Expérience dans lanimation DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN Possédez-vous une expérience dans lanimation? Oui Non Si oui, précisez (lieu, fonction): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Projet de formation Exposez en quelques lignes vos motivations pour entrer en formation BPJEPS: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Quattendez vous de la formation: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….

13 13 Par qui ou comment avez-vous connu la formation : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Récit autobiographique: Afin de mieux vous connaître, pourriez vous donner quelques éléments supplémentaires sur votre histoire personnelle à présenter comme il vous plaira. Tout cela restera dans la confidentialité de votre dossier. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN

14 14 ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN

15 15 Clôture des inscriptions le 04/06/2012 Frais dinscription 70 : à lordre de CFA RHE Les candidats au test de sélection pour lentrée en formation du BPJEPS activités aquatiques de la natation, doivent remettre ce dossier dûment rempli, accompagné des pièces suivantes: *Une copie du dernier diplôme scolaire ou universitaire obtenu *Une copie des diplômes sportifs obtenus *Une copie de lattestation dassuré social *Une copie de la carte nationale didentité * 2 photos didentité *Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à lenseignement des activités nautiques datant de moins de 3 mois à la date de clôture des inscriptions. * Une attestation de natation sur 50mètres (délivrée par un BEESAN) *Lattestation de réussite aux premiers secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE1) DOSSIER DINSCRIPTION BPJEPS AAN NOTE A LATTENTION DES CANDIDATS J'atteste l'exactitude des informations portées dans le présent dossier d'inscription Fait à ………………………………………… Le ………………………………………………. Nom et signature


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