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Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique.

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1 Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

2 Eviter la ventilation invasive Pneumopathies infectieuses et VNI Ventilation conventionnelle Ventilation non invasive 7/42 2/43 p = 0,09 Brochard NEJM 95 Antonelli NEJM 98 8/32 1/32 p = 0,03 Nava * Ann Intern Med 98 7/25 0/25 p = 0,01 * critères cliniques

3 Réduire la durée de ventilation invasive Sédation continue Sédation discontinue 148 h 79 h p <0.001 Kollef Chest 98 Kress NEJM h 118 h p = 0.02 Durée de ventilation mécanique

4 Réduire la durée de ventilation invasive évaluation quotidienne + essais de VS 144 h 108 h p <0.005 Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously NEJM 1996 Durée de VM

5 Réduire la durée de ventilation invasive Sevrage conventionnel Extubation puis VNI 16,6 11,8 10,2 6,8 p <0.03 Nava Ann Intern Med 98 Girault AJRCCM p < 0,001 Durée de VM invasive + non invasive (jours)

6 Voie d abord trachéale 66% avec trachéo vs 3,7% avec intubation!!! Cross et Roup Am J Med 1981 Intubation vs trachéotomie et PN Analyse univariée Analyse multivariée OR 3 NS Celis Chest 88 Torres ARRD 90 OR 3 NS Kollef Chest 97 OR 3 Conférence consensus SRLF: 1998: pas de limite de durée à lintubation Until a properly constructed randomized trial is performed……its true impact on VAP is only speculative Livingstone Am J Surg 2000

7 Voie d abord trachéale Intubation orale vs nasale 1/53 (1.8%) 33/149 (22%) 4/18 (22.5%) 25/58 (43.1%)p < /151 (30%)p = /22 (95.5%)p < ? 25/149 (17%) ??? 1/18 ? 29/151 (19%)p = 0.8 ??? 8/22p = Sinusite radiologique Sinusite infectieuse Pneumonie ??? 1/53 9/149 (6%) ? ??? 13/58p < /151 (11%)p = 0.11 ? OraleNasale Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993 Rouby et al. AJRCCM 1994 (groupe 1)

8 Voie d abord trachéale Intubation standard Aspiration sous-glottique 21/75 (29,1%)9/70 (12,8%) p < 0,05 Mahul ICM 91 Valles * # ¤ Ann Intern Med 95 14/76 (18,4%) 25/77 (32,5%) p = 0,06 Kollef ¤ Chest 99 15/183 (8,2%) 8/160 (5%) p = 0,2 * densité incidence: 19,9 vs 39,6 épisodes/1000 j VM (p<0,03) # réduction des PN précoces à CGP et H. influenzae ¤ survenue plus tardive de la PN Sondes d intubation avec aspiration sous-glottique

9 Pendant la ventilation mécanique (1) Position 1/2 assise Diminue lincidence des inhalations (Torres, Ann Intern Med 92; Orozco-Levi, AJRCCM 95) Position allongée: facteur de risque de PN (aOR = 3) (Kollef, JAMA 93) Position allongéePosition 1/2 assise 16/47 (34%) 3/39 (8%) p = 0,003 PN clinique PN documentée 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02 Drakulovic, Lancet 1999

10 Pendant la ventilation mécanique (2) soins de bouche et incidence des infections nosocomiales Soins standardsChlorhexidine 24/180 (13%)8/173 (5%) p < 0,01 DeRiso Chest 96 Fourrier ICM 00 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02 système clos pour aspirations: ?? (pas nécessaire de le changer tous les jours: Kollef AJRCCM 97) Ré-intubations: facteur de risque en analyse multivariée: Torres ARRD, Torres AJRCCM 1995

11 Transport: facteur de risque en analyse multivariée (OR = 4) Kollef Chest 97 Curarisation: facteur de risque de PN (RR = 1,6) Cook Ann Intern Med 98 Lits oscillants: « les surcoûts de ces dispositifs et l absence de démonstration de leur efficacité dissuadent de les recommander » Kollef NEJM 99 Pendant la ventilation mécanique (3)

12 Autour de la ventilation mécanique architecture personnel formation précautions générales: lavage mains etc... mesures disolement

13 Pour la ventilation mécanique fréquence changement circuits avec humidificateurs conventionnels? humidificateurs conventionnels vs échangeurs de chaleur et d humidité? fréquence changement échangeurs de chaleur et d humidité?

14 Et l estomac???? colonisation gastrique comme facteur de risque de PN??? (Bonten Chest 94, CID 97) inhalation massive: facteur de risque indépendant dans plusieurs études éviter surdistension gastrique: aspiration résidu?? sonde gastrique: facteur de risque de PN dans plusieurs études sonde gastrique de petit calibre?? (ne diminue ni reflux ni micro-aspirations (Ferrer Ann Intern Med 99) sonde jéjunale?? Acidification diète?, prokinétiques?

15 Et l estomac??? (suite…) Prophylaxie hémorragie et PN Driks ¤ NEJM 87 Prod hom * Ann Intern Med 94 Témoin - - Sucralfate 7/61 (11,5%) 4/76 (5%) p = 0,22) Anti-H2 16/69 (23,2%) 14/68 (21%) Anti-acide P = 0,11 11/69 (16%) Cook NEJM /604 (16,2%) p = 0,19 114/596 (19,1%) - Bonten AJRCCM 95 15/67 (22%) - 16/74 (22%) Ben Menachem Ann Intern Med 94 12/100 RR = 2 (CI: 0,79-5,01) 13/100- ¤ analyse en intention de traiter * PN tardives - - 6/100

16 Et l estomac??? (à suivre…) Epic study (Vincent, JAMA 95): « the risk for ICU-acquired pneumonia was slightly higher with sucralfate than with H2 receptor antagonists » PN au cours du SDRA: sucralfate retrouvé comme facteur de risque (analyse multivariée: aOR = 4,42 [95% CI: 2,01-9,7]) Markowicz AJRCCM 2000

17 Si votre budget vous intéresse... sédation appropriée, pas d excès de curarisation position demi-assise pas de lit oscillant pas de sonde avec aspiration sous-glottique ne pas changer les circuits si HC préférer ECH et ne pas les changer tous les jours nutrition entérale avec sonde de petit calibre limiter transports non indispensables (scanner….) pas de hâte ni de retard excessifs pour l extubation (protocoles) +/- VNI prophylaxie hémorragie digestive rarement indiquée

18 Le plus simple et le moins cher c est (peut-être…)le mieux!


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