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Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la couverture universelle couverture universelle.

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1 Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la couverture universelle couverture universelle Presenté par: Presenté par: Inke Mathauer, MSc., PhD Inke Mathauer, MSc., PhD Département des Systèmes de Financement de Santé Département des Systèmes de Financement de Santé

2 2 | Aperçu de la présentation 1.Fonctions principales liées au financement de la santé et les arrangements institutionnels et organisationnels 2.Définition de la couverture universelle 3.Les symptômes d'un manque de couverture universelle 4.Analyses des causes 5.Remèdes possibles

3 3 | Financement de santé: Fonctions, objectifs et couverture universelle Collection des ressources Achat Gouvernance Mise en commun Couverture universelle Mobilisation suffisante des ressources Accessibilité financière Utilisation optimale des ressources I.

4 4 | Comment concevoir et organiser le système de financement de la santé pour atteindre la couverture universelle? Un des facteurs-clés : Les arrangements institutionnels et la pratique organisationnelle d'un système de financement de la santé Une des questions-clés : I.

5 5 | Le rôle de la concéption institutionnelle et la pratique organisationnelle Collection des ressrouces Achat Gouvernance Mise en commun Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Mobilisation des ressources Accessibilité financière Utilisation optimale des ressrouces Universal coverage Arrang. institutionnel Pratique organisationnelle I.

6 6 | Arrangements institutionnels : Exemples des règles du FS Collection des ressources Achat Gouvernance Mise en commun Lois et règlements concernant : P.ex. - Impôts - Adhésion à une assurance maladie - Collection des primes AM - Collection des co-paiements Lois et règlements concernant : P.ex. - Mise en commun des fonds - Affectation des fonds pour le secteur de santé - Subvention des primes - Péréquation des risques Lois et règlements concernant : P.ex. - Allocation des ressources (critères) - Contractualisation, accreditation -Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement Arrangement institutionnel I.

7 7 | Conception institutionnelle: Exemples des règles concernant le financement de la santé Collection des ressources Purchasing and related tasks Gouvernance Mise en commun Arrangement institutionnel Arrang. institutionnel P.ex. - Composition du conseil administratif et tutelle - Division du travail/des responsibilités dans la prise des décisions Lois et règlements concernant : P.ex. - Impôts - Adhésion à une assurance maladie - Collection des primes AM - Collection des co-paiements Lois et règlements concernant : P.ex. - Mise en commun des fonds - Affectation des fonds pour le secteur de santé - Subvention des primes - Péréquation des risques Lois et règlements concernant : P.ex. - Allocation des ressources (critères) - Contractualisation, accreditation -Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement I.

8 8 | Pratique organisationnelle du financement de la santé Collection des ressrouces Achat Stewardship Mise en commun Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Mobilisation des ressources Accessibilité financière Utilisation optimale des ressrouces Universal coverage

9 9 | Pratique organisationnelle : Exemples des activités du financement de santé Collection des ressources Achat Stewardship Mise en commun Activités (FS) par des organisations : - Collection des impôts - Inscription des membres de l'AM - Collection des primes - Monitorage et imposition Activités (FS) par des organisations : - Transfert des ressources à un fonds (ou plusieurs) - Calculation et transfert des primes subventionées - Calculation et transfert des paiements basés sur la compensation des risques - Monitorage et imposition Activités (FS) par des organisations : - Allocation des ressources - Contractualisation, accreditation - Paiement des prestataires - Monitorage et imposition Pratique organisationnelle P.ex. - Prise de décisions, tutelle I.

10 10 | … l'importance des arrangements institutionnels et des organisations pour un systeme performant… La performance d'un système de financement de la santé dépend des arrangements institutionnels et des organisations opérant dans ce système du financement de la santé. L'analyse des institutions et des organisations permet comprendre pourquoi un système de financement de la santé fonctionne bien ou non (ou pourquoi une mesure de réforme avait l'impact intentioné ou non). Cette compréhension est le point de départ pour identifier des options de politiques adéquates et des actions pour aborder des faiblesses dans la performance du système de financement de la santé. –Cela pourra signifier des modifications des arrangements institutionnels et / ou de la pratique organisationelle. L'approche est utile pour des analyses de situation d'un système de financement de la santé, des prises de décisions politiques ou la préparation d'implanter des réformes. I.

11 11 | Source: Antunes et al Rwanda's health financing system (organization) (insurance and PBF flows only) Example:

12 12 | II. Définition: la couverture universelle

13 13 | Qu'est-ce que c'est - la couverture universelle? L'OMS définit la couverture universelle à travers deux éléments : S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé nécessaires et de qualité suffisante pour produire l'effet voulu; S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé nécessaires et de qualité suffisante pour produire l'effet voulu; S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des coûts catastrophiques) dus aux paiements pour les soins S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des coûts catastrophiques) dus aux paiements pour les soins L'aspiration d'atteindre la couverture universelle a été incluse dans la Constitution de l'OMS de 1948, la déclaration d'Alma-Ata de 1978, le Rapport mondial sur la santé 2008, Résolution de l'Assemblée Mondiale de la Santé (2005), et Résolution (2011). II.

14 14 | Vers la Couverture (Universelle) II.

15 15 | III. Symptômes d'un manque de couverture universelle

16 16 | Les symptômes Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé nécessaires Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié

17 17 | Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé nécessaires Source: statistiques sanitaires mondiales 2009

18 18 | Les conséquences des paiements directs (paiements des usagers) Définitions: Paiements directs : de la poche du patient au moment de recevoir les soins (out-of- pocket); consultations, médicaments; public et privé Coûts catastrophiques : >40% du revenu du ménage, après dépenses en première nécessité, utilisées en paiements directs Coûts appauvrissants : les coûts directs qui poussent les ménages sous le seuil de pauvreté 47 pays en-dessous de 15% - les restes dans la "zone de danger" 36 pays au-dessus de 50% en dépenses directes

19 19 | Les paiements directs un problème surtout dans les pays à faible et moyen revenu… … mais pas seulement: 4 millions de ménages souffrent des "coûts catastrophiques" chaque année dans les pays de l'OCDE.

20 20 | IV. Causes

21 21 | Les causes Exclusion liée à des facteurs extérieurs au système de santé. inégalités de revenus et d'éducation, et exclusion sociale liée à des facteurs tels que le genre et le statut de migrant. Systèmes de santé faibles. Pénurie en personnel de santé, en médicaments et en technologies médicales. Prestation de services inefficace. Systèmes d'information insuffisants et faibles. Leadership du gouvernement. Systèmes de financement de la santé non fonctionnels. Les autres composantes (souvent appelées les "building blocks" d'un système de santé) ne peuvent pas fonctionner si le système de financement est faible IV.

22 22 | Problème 1 du financement de la santé : Insuffisance des fonds : pays à ressources très limitées Un paquet de services de santé essentiels centré sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement coûterait en moyenne US$ 44 par personne dans les pays à faible revenu en 2009 – le coût augmentant à US$ 60 en Un paquet de services de santé essentiels centré sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement coûterait en moyenne US$ 44 par personne dans les pays à faible revenu en 2009 – le coût augmentant à US$ 60 en Aujourd'hui, 29 pays n'atteignent pas le niveau nécessaire, et 20 (dont 16 en Afrique) ont dépensé moins de US$ 34 par personne pour la santé (seuil de la Commission sur la Macroéconomique et la Santé) Aujourd'hui, 29 pays n'atteignent pas le niveau nécessaire, et 20 (dont 16 en Afrique) ont dépensé moins de US$ 34 par personne pour la santé (seuil de la Commission sur la Macroéconomique et la Santé) Les transitions épidémiologiques et démographiques dans ces pays nécessitent des nouvelles ressources (et aussi une redistribution des ressources existantes) Les transitions épidémiologiques et démographiques dans ces pays nécessitent des nouvelles ressources (et aussi une redistribution des ressources existantes) IV.

23 23 | Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources Les paiements directs sont la cause du sous développement des systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources = assurance maladie nationale, dépenses publiques directes pour la santé – ou, en réalité, un mix des systèmes Ce qui est important c'est la fonction assurantielle, et non pas si un système est intitulé "assurance" la fonction de protection contre le risque financier Questions centrales : Système obligatoire ou volontaire? Volume des fonds mis en commun? Le degré de fragmentation dans le système de financement de la santé? IV.

24 24 | Problème 3: Utilisation inefficiente des ressources Des inefficiences existent dans tous les pays. Les causes les plus courantes sont: Des dépenses trop élevées pour les médicaments et les technologies médicales, et leur utilisation inappropriée et ineffective Des dépenses trop élevées pour les médicaments et les technologies médicales, et leur utilisation inappropriée et ineffective Des pertes, fuites et gaspillages – souvent dans le domaine des médicaments Des pertes, fuites et gaspillages – souvent dans le domaine des médicaments Des inefficiences dans les hôpitaux – particulièrement en surcapacité Des inefficiences dans les hôpitaux – particulièrement en surcapacité Des personnels de santé non motivés, parfois avec des compétences inappropriées et à la mauvaise place Des personnels de santé non motivés, parfois avec des compétences inappropriées et à la mauvaise place Un équilibre inadéquat entre prévention, promotion, traitement et réhabilitation Un équilibre inadéquat entre prévention, promotion, traitement et réhabilitation Les mécanismes de paiement des prestataires et les incitations liées sont des possibles causes d'inefficience IV.

25 25 | V. Remèdes possibles

26 26 | Vers la Couverture (Universelle) V.

27 27 | 1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé Augmenter la priorité donnée à la santé dans le budget national Augmenter la priorité donnée à la santé dans le budget national Si les pays d'Afrique (ceux qui ont signé la déclaration d'Abuja en 2001) augmentaient tous à 15 % la part de la santé dans le budget national, 29 milliards de dollars supplémentaires par an seraient disponibles pour la santé – ce qui est trois fois le financement externe pour la santé. Si les pays d'Afrique (ceux qui ont signé la déclaration d'Abuja en 2001) augmentaient tous à 15 % la part de la santé dans le budget national, 29 milliards de dollars supplémentaires par an seraient disponibles pour la santé – ce qui est trois fois le financement externe pour la santé. Collecter les ressources de manière plus efficiente – p.ex. augmenter la mobilisation des ressources publiques Collecter les ressources de manière plus efficiente – p.ex. augmenter la mobilisation des ressources publiques En Indonésie, des réglementations claires et cohérentes et une zéro tolérance envers la corruption ont augmenté les revenus des impôts de 9.9 % à 11 % de PIB non-pétrolier en quatre ans – avec une augmentation considérable des dépenses de santé. En Indonésie, des réglementations claires et cohérentes et une zéro tolérance envers la corruption ont augmenté les revenus des impôts de 9.9 % à 11 % de PIB non-pétrolier en quatre ans – avec une augmentation considérable des dépenses de santé. V.

28 28 | 1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé (2) Trouver de nouvelles sources de revenu : Trouver de nouvelles sources de revenu : Taxes indirectes: Le Ghana a partiellement financé son système d'assurance maladie nationale en augmentant de 2,5 % la Taxe sur la valeur ajoutée (TVA) Taxes sur les produits nocifs comme le tabac et l'alcool: une augmentation de 50 % de la taxe sur le tabac génèrerait à elle seule 1,42 milliard de dollars en fonds supplémentaires dans 22 pays à faible revenu, pour lesquels les données sont disponibles. Ceci pourrait permettre d'augmenter les dépenses de santé publiques de 25 % Une taxe sur les opérations de change pourrait être adoptée dans plusieurs pays – p.ex. l'Inde pourrait lever 370 millions US$ par an en se basant sur une taxe très faible (0.005 %) Prélèvements solidaires – Le Gabon a levé 30 millions de US$ pour la santé en 2009 par un prélèvement de 1.5 % sur les transactions financières internationales. V.

29 29 | 2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables Les expériences récentes dans des pays comme la Chine, le Costa Rica, le Ghana, le Mexique, le Rwanda, la Thaïlande et la Sierra Leone montrent que des avancées majeures peuvent être réalisées Les options utilisées incluent: Réduire ou abolir les paiements directs dans les formations sanitaires publiques, dans certains cas pour un groupe de la population (p.ex. mères et enfants), ou pour une maladie (p.ex. tuberculose) - nécessité de subventions qui viennent compenser la perte de revenu Burundi, Ouganda, Sierra Leone Distribuer des bons (vouchers) pour permettre aux individus d'obtenir des soins Kenya Augmenter le "prépaiement" et la mise en commun des ressources à travers une assurance maladie et/ou la taxation. l'objectif commun pour tous les pays V.

30 30 | 2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables (2) 3.Mutuelles et micro-assurances peuvent avoir un rôle au début, mais un plan pour les fusionner dans le futur est important – les fonds plus larges sont financièrement plus viables que les petits fonds établis au niveau communautaire Ghana ou Rwanda 4.Il est difficile d'assurer une couverture universelle sans que les contributions (taxes ou cotisations d'assurance) ne soient obligatoires. Si les riches et ceux en bonne santé n'adhèrent pas, les pauvres et les malades sont laissés avec des services sous-financés et donc souvent de mauvaise qualité. V.

31 31 | 3. Encourager plus d'efficience Identifier et réduire les sources d'inefficience Examiner et réduire les incitations provoquant des inefficiences Par exemple: Paiement des prestataires: réduire les paiements à l'acte si possible. Considérer les paiements basés sur la performance si un bon mécanisme de suivi est possible. – capitation, DRGs (GHM), paiement à la performance Paiement des prestataires: réduire les paiements à l'acte si possible. Considérer les paiements basés sur la performance si un bon mécanisme de suivi est possible. – capitation, DRGs (GHM), paiement à la performance Les médicaments – meilleur prix, génériques, meilleur utilisation Les médicaments – meilleur prix, génériques, meilleur utilisation Réduire les duplications – quant aux dispositifs de financement Réduire les duplications – quant aux dispositifs de financement V.

32 32 | 4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables Les pauvres et les personnes vulnérables doivent partout bénéficier d'une attention particulière. Des options qui s'ajoutent aux ressources prépayées et mises en commun afin d'assurer une meilleure couverture et de baisser les obstacles financiers: Services gratuits ou subventionnés (p.ex. à travers des exemptions ou bons) pour des groupes spécifiques de population (p.ex. les pauvres) ou pour certaines maladies (p.ex. soins maternels et infantiles). Services gratuits ou subventionnés (p.ex. à travers des exemptions ou bons) pour des groupes spécifiques de population (p.ex. les pauvres) ou pour certaines maladies (p.ex. soins maternels et infantiles). Cotisations subventionnées à un système d'assurance maladie pour les pauvres et les personnes vulnérables Cotisations subventionnées à un système d'assurance maladie pour les pauvres et les personnes vulnérables Paiements en liquide (cash transfers) pour couvrir les coûts de transport et autres coûts relatifs à l'obtention des soins. Dans certains cas, ces paiements ne sont faits qu'après que l'individu ait pris des mesures, normalement de prévention, considérées comme positives pour sa santé ou pour celle de sa famille. Paiements en liquide (cash transfers) pour couvrir les coûts de transport et autres coûts relatifs à l'obtention des soins. Dans certains cas, ces paiements ne sont faits qu'après que l'individu ait pris des mesures, normalement de prévention, considérées comme positives pour sa santé ou pour celle de sa famille. V.

33 33 | RésuméRésumé Le monde est encore loin de pouvoir assurer que tout le monde peut utiliser les services de santé nécessaires sans risque de difficultés financières. Même les pays les plus riches ont du mal à lever les fonds suffisants et à protéger les pauvres et les personnes vulnérables face au vieillissement de la population et à une multiplication des options pour améliorer et conserver la santé. La communauté mondiale peut faire plus pour lever des fonds nécessaires pour les pays les plus pauvres, pour augmenter l'efficience de l'architecture mondiale, et assurer que les fonds canalisés aux pays renforcent les capacités et institutions nationales. Tous les pays peuvent faire quelque chose de plus pour développer leurs systèmes de financement de la santé afin de s'approcher de la Couverture Universelle ou de la garder une fois atteinte.

34 34 | Le Rapport Pour plus – le Rapport sur la santé dans le monde 2010:

35 35 | MerciMerci


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