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Mme P.B. 62 ans, suivie en pneumologie (emphysème, vascularite), est adressée en consultation en raison de la découverte fortuite dune masse rénale gauche.

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1 Mme P.B. 62 ans, suivie en pneumologie (emphysème, vascularite), est adressée en consultation en raison de la découverte fortuite dune masse rénale gauche de 4cm typique dun adénocarcinome à cellules claires au scanner (figure 1). Après réalisation dun bilan dextension et discussion avec la patiente, vous décidez de faire une néphrectomie élargie. Mme P.B. a entendu parler de la chirurgie par laparoscopie rétro péritonéale (lomboscopie) et vous demande si cela est réalisable dans son cas. Vous lui répondez que cest possible. Cependant, étant donné votre manque dexpérience en la matière, vous décidez de regarder le film dune intervention laparoscopique pratiquée par un chirurgien expérimenté (figure 6) et de vous entraîner sur cadavre avant de pratiquer lintervention. Au cours de cette dissection, vous cherchez à reproduire limage observée au cours de lintervention pratiquée par votre collègue expérimenté: après ouverture de labdomen vous décollez le mésocolon gauche et détachez la loge rénale de la paroi abdominale postérieure et vous la déplacez en position ventrale de manière à reproduire leffet dune insufflation de gaz dans le rétro péritoine, puis vous observez le pédicule vasculaire en vous mettant dans laxe dans lequel se trouve habituellement le trocart supportant la caméra au cours de cette intervention (=figure 3).. Vous vous apercevez que le premier élément du pédicule rénal que vous rencontrez est le tronc reno-azygo-lombaire qui vous barre laccès de lartère rénale et qui peut être confondu avec la veine rénale. Vous essayez alors de vous représenter dans lespace la loge rénale et le pédicule rénal en fonction de la position du trocart supportant la camera. QUESTIONS Quels sont les temps opératoires principaux dune néphrectomie élargie pour cancer? Sur le scanner, localisez quand cest possible: les reins, la rate, les éléments du système porte, la veine cave inf, les piliers du diaphragme, lestomac et la tumeur rénale. La figure 2 représente une coupe schématique passant par la loge rénale lors dune lomboscopie avec insufflation dans le rétropéritoine et la direction du trocart qui supporte loptique. La figure 3 représente linstallation opératoire du patient (vue supérieure). Reconnaître tous les éléments fléchés sur la figure 2. Les figures 4 et 5 sont des photographies prises au cours des dissections sur cadavre en se plaçant dans le même axe que celui de la caméra au cours dune lombosopie. Sur la figure 4, le rein est en position normale (pas encore décollé de la paroi postérieure) et sur la figure 5, il est déplacé ventralement comme au cours dune lomboscopie avec insufflation du rétro péritoine. Reconnaître sur ces images de dissection les éléments anatomiques de la figure 2. La figure 6 est une image prise en cours dintervention. Décrivez cette image et comparez la avec la figure 5. Décrire lanatomie de la veine rénale gauche et du système azygo-lombaire (rapport, branches, variations) et expliquer pourquoi le tronc reno-azygo-lombaire peut gêner une néphrectomie par laparoscopie rétro péritonéale. Définir les limites de la néphrectomie élargie et de la néphrectomie simple sur les images de dissection présentées. Expliquer la vision du pédicule rénal gauche en laparoscopie rétro péritonéale.

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