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VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF PCEM 2 2011 Olivier Ernst.

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1 VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF PCEM Olivier Ernst

2 Pourquoi sintéresser à la vascularisation du tube digestif ? En artériel : Pour comprendre les problèmes ischémiques En veineux : Pour comprendre les hémorragies digestives dans lhypertension portale

3 Les points importants Les anastomoses artérielles entre TC AMS AMI Les techniques dexplorations chez les patients Règle de MIKKELSEN Anastomoses porto caves Risque hémorragique des anastomoses porto-caves

4 Artères du TD 3 troncs -Tronc coeliaque -Art mésentérique supérieure à gauche de la veine mésentérique sup +++ -Art mésentérique inférieure Des anastomoses entre ces 3 troncs

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6 Kirk Rio Branco

7

8 Riolan

9 Les variantes anatomiques de lartère hépatique Classiquement : Art Hépatique commune Art hépatique propre + Art Gastro duodénale Branche droite et gauche de lartère hépatique Variantes : Art hépatique droite : artère qui nait de lAMS pour lobe droit du foie Art hépatique gauche : artère qui nait de lartère gastrique droite pour lobe gauche du foie

10 Les variantes anatomiques de lartère hépatique Aorte Gastro duodénale Gastrique droite Hépatique droite Hépatique gauche Branche G AH Branche D AH

11 Des territoires différents Tronc coeliaque Foie, rate, estomac, duodénum, pancréas Art mésentérique supérieure Duodénum, jéjunum, iléon, moitié droite du colon Art mésentérique inférieure Moitié gauche du colon

12 Les anastomoses Tronc coeliaque AMS 1 Arcades pancréatico duodénales – A. gastroduodénales (Arcade Rio Branco = arcades pancréatico duodénales) 2 Branches entre lA pancréatique dorsale qui nait du TC et lAMS (ou les arcades) (Kirk)

13 Les anastomoses Entre lAMS et lAMI Larcade de Riolan entre la colique transverse et la colique gauche

14 Règle de MIKKELSEN Une ischémie digestive survient quand 2 troncs artériels digestifs sont trombosés Remarque : principale cause de lobstruction : athérome.

15 Une exception à la règle de MIKKELSEN Estomac => 0.25 mTC Intestin grêle => 6 mAMS Colon => 1.25 mAMS AMI Lartère mésentérique supérieure vascularise donc 80% du tube digestif Son obstruction brutale entraine donc un infarctus digestif, même si les 2 autres tronc sont perméables Le foie résiste à lobstruction artérielle (du fait de lapport portal)

16 MOYENS DEXPLORATION DES AXES ARTERIELS Artériographie : obsolète Echo-doppler : mauvais en digestif du fait des gaz Scanner +++ : injection dun produit de contaste iodé en intra-veineux et acquisition en phase artérielle IRM : avec injection dun produit veineux : moins bonne résolution spatiale que le scanner MOYENS DEXPLORATION DES AXES ARTERIELS

17 IRM Artériographie

18 Scanner : le mieux !

19 Variante : artère hépatique droite naissant de lAMS Scanner

20 Thrombose AMS

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22 Scanner coupes axiales Rupture traumatique AMS Fuite AMS AMS

23 Scanner Artériographie Vue de face AMS

24 Les veines du TD 3 Axes : -Veine splénique = artère -Veine mésentérique inférieure = artère -Veine mésentérique supérieure = artère Qui aboutissent à une veine porte Les 3 axes se rassemblent derrière listhme du pancréas pour former la veine porte qui rejoint le foie

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26 Veines et hémorragies digestives Une hyperpression dans le réseau porte peut provoquer une hémorragie digestive au niveau des anastomoses porto-cave Les anastomoses porto cave sont alors les seules voies de drainage du flux portal. Du fait du débit important ces veines se dilatent. En cas de de proximité immédiate de la lumière, il existe un risque de rupture et dhémorragie digestive Causes de lhyperpression portale : Pathologie hépatique (cirrhose) Pathologie pancréatique (tumeur / pancréatite)

27 Voies de dérivations Porto caves Avec risque dhémorragie digestive -Péri oesophagiennes qui réunissent la V gastrique gauche, les veines gastriques courtes et la grande azygos -Splénorénales (V splénique – V rénale) via les V gastriques courtes (en arrière de lestomac)

28 Voies de dérivations Porto caves Avec risque dhémorragie ombilicale V (para)ombilicale qui réunit la branche gauche de la V porte à lombilic (v épigastrique)

29 Voies de dérivations Porto caves Sans risque dhémorragie digestive Mésentérico gonadique droite (VMS – V Gonadique droite) Mésentérico gonadique gauche (VMI – V Gonadique droite)

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36 Voie de dérivation mésentérico gonadique droite

37 Reperméabilisation veine paraombilicale

38 Varices oesophagiennes Risque dhémorragie digestive +++

39 Varices rectales VMI V rectale sup droite

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