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La thrombolyse iv dans linfarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ? Yves Samson Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière.

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2 La thrombolyse iv dans linfarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ? Yves Samson Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière

3 Les points essentiels Time is brain Traitement efficace mais dangereux Organisation nouvelle prise en charge AVC

4 TEMPS Infarctus Pénombre Oligémie Bénéfice Risque Déficit focal brutal ? AMM = 3 Heures Heure de début = Critère MAJEUR de sélection

5 Durée moyenne fenêtre thérapeutique (Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients) Infarctus Pénombre Oligémie 1h303h4h306h (n=311) (n=617)(n=801)(n=1046) patients RK 0-1 Estimation pour NIHSS médian initial 17 50% OR pour RK 0-1 Pas de handicap 27%25% 20%

6 LIRM (164 patients) Infarctus Pénombre Oligémie RK 0-1 OR (modélisé) 2h00-2h45 (2h30; n=34 ) 35%2.5 2h00--3h05 (2h45; n=63 ) 29%1.9 2h h50 (3h05; n=123 ) 23%1.4 2h h15 (3h10; n=164 ) 19%1.1 1h30 3h 4h30 6h 50%27%25%20% Délai rt-PA (médian)

7 Fenêtre Thérapeutique Idéale Pas 3 heures, 90 min !!! 30 min = 10 % de patients handicapés (2775 patients) (164 patients) Plus le délai est court, plus il faut aller vite Moins de 3 h Plus on a de temps, moins on en a

8 Alors quon fait le contraire … (Délai IRM-Thrombolyse) IRM < 2 h : délai 55 min IRM 2-3 h : délai 40 min IRM 3h-4h40 : délai 33 min

9 Scanner ou IRM ?

10 Rt-PA IV & Scanner efficace dangereux fenêtre = 3 heures

11 Les essais r-tPA iv (NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, , patients) % HANDICAP % MORTALITE p < PAS DE HANDICAP % p < Hémorragie : % ns

12 Mais, une énorme variabilité entre les études... Dans les groupes placebo : –RK 0-1: 17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois) –Mortalité : 7 à 27 % Variabilité inter-études >> effet thérapeutique NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2

13 Divergences inter-études ? Hasard statistique Différence Réelle Gravité initiale : NIHSS médian initial ?

14 Rankins Patients (%) NIHSS médian initial Atlantis ECASS II ECASS I NINDS PROACT II Groupes placebo Prédiction vs % réel Erreur maximale : 2 %

15 20 40 Patients (%) Atlantis ECASS II ECASS I NINDS PROACT II Si le traitement est efficace Bénéfice absolu NTT NIHSS médian initial Rankins 0-1

16 Groupes traités Patients (%) NINDS PROACT II ECASS Atlantis Rankins 0-1 NIHSS médian initial Scanner/placebo 1 2 Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41

17 Patients (%) Décès à 3 mois Sévérité initiale (NIHSS médian) Atlantis I 0-6 h ECASS I Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11

18 Indications très restrictives : Délai strictement < 3 h. Aléas thérapeutique majeur (hémorragies, mortalité) Exclusion des patients très graves cliniquement ( NIHSS > 22) signes étendus au scanner

19 Œdème Cytotoxique LIRM avant rt-PA ARM intra-crânienne ADC Occl./Sténose = Thrombolyse DWI > FLAIR Certitude diagnostique AIC vraiment très récent Baisse ADC Pénombre ? DWI FLAIR T2 avec LCR noir

20 Hémorragies Cérébrales DiffusionFLAIRT2* Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences

21 LIRM en urgence Pas derreur diagnostique Moins derreurs de délai Meilleure sélection Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ? Thrombolyse aussi efficace et plus sure ? Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?

22 Mme S…, * 35 ans, * Aphasie et déficit moteur < 3 h

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24 32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20 NIHSS 24 GCS 10 Gros déficit Obnubilation Thrombolyse ? Oui, car : occlusion ACM petite lésion en diffusion – donc, pénombre +++ – risque hémorragique faible

25 rtPA : 2 heures 40 Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne : dissection intra-pétreuse Récupération spectaculaire NIHSS 24 h : 4 NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile Rankins 3 mois : 1

26 La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

27 Groupes traités Patients (%) NINDS PROACT II ECASS Atlantis Rankins 0-1 NIHSS médian initial Scanner/placebo 1 2 Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41

28 Patients (%) Rankins 0-1 NIHSS médian initial Bénéfice : 5-16 % NTT : 6-19 Registres IRM Salpêtrière (100) Parsons (19) Lyon (49) Röther (76) Scanner/placebo Scanner/t-PA Bénéfice : 2-9 % NTT : * ** *** * Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03 Chalela (37) **** **** Ann Neurol 04

29 Patients (%) Décès à 3 mois Sévérité initiale (NIHSS médian) Atlantis I 0-6 h ECASS I Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11

30 Patients (%) Décès à 3 mois Sévérité initiale (NIHSS médian) Atlantis I 0-6 h ECASS I Scanner/placebo Salpêtrière (100) Parsons (19) Lyon (49) Registres IRM Röther (76) Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Bénéfice absolu : % NTT : 5-10

31 Sévérité initiale (NIHSS médian) Rankins 0-3 Patients (%) Bénéfice : % NTT : 3-6 Salpêtrière (100) Parsons (19) Lyon (49) Scanner/placebo Scanner/t-PA Registres IRM Bénéfice : -3 à 7 % NTT > 15

32 Mais, même avec lIRM

33 RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 7 % 0-3 Heures (n : 44) 3-6 Heures (n : 66) 20 % (ntt 5) 33 % (ntt 3) 16 % (ntt 6) 10 % (ntt 10) 21 % (ntt 5) 3 % (ntt 33) Reperfusion 61 % 9 % 56 % Lheure, cest lheure patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

34 Et brain time reste brain time RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 6 % 16 % (ntt 6) 20 % (ntt 5) 11 % (ntt 9) 15 % (ntt 7) 34 % (ntt 3) Reperfusion 64 % -2 % !!! (1/40) 12 % 49 % < 40 cm 3 (n : 69) > 40 cm 3 (n : 41) 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

35 Infarctus Pénombre 3h4h306h patients Sans Handicap 50% 27%25% 20% 1h30 Télémédecine Scanner USI-NV IRM Retour à domicile Rééducation-Soins de suite CONCLUSION

36 Merci

37 > ** * *** NIHSS % of patients Salpêtrière ATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials DMS SSR = 35 jours + 4,5 jours par point de NIHSS DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS Gravité initiale de lAIC

38 A lextrême RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 5 %11 % < 10 cm 3 (n : 22) > 100 cm 3 (n : 19) 28 % (ntt 4) 19 % (ntt 5) 7 % (ntt 14)17 % (ntt 6) 40 % (ntt 2) 0 % !!! Reperfusion 86 %58 %

39 H0H24D Median NIHSS H0H24D Median NIHSS RS 0-1RS 0-2RS 4-5Death * ** *** % of patients RS 0-1RS 0-2RS 4-5Death % of patients MCA recanalizationType of arterial occlusion No Yes ICA MCA ** *** No Yes ICA MCA * * ** *** p <.05 p <.01 p <.001

40 H0H24D H0H24D RS 0-1RS 0-2RS 4-5Death RS 0-1RS 0-2RS 4-5Death Median NIHSS % of patients Age (years)OTT (min) < >180 < >180 Median NIHSS % of patients

41 ADC (mm 2 /s) > 301< 301 n : cm 3 (2-148) NIHSS : 17 (2-30) Bonne indication n : cm 3 (30-209) NIHSS : 19 (10-29) * Oppenheim, J Neuroradiol 2002 Risque hémorragique* Contre-indication ?

42 ADC RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 3 %13 % > 301 < 301 (n : 53) (n : 14) 7 % (ntt 14) 36 % (ntt 3) 24 % (ntt 4)19 % (ntt 5) 35 % (ntt 3) 2 % !!! (ntt 51) Reperfusion 49 %46 %

43 Type docclusion ACM n : cm 3 (2-190) NIHSS : 17 (2-28) Bonne indication ACI n : cm 3 (2-209) NIHSS : 20 (7-30) Indication ?

44 Type docclusion RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 13 %1 % ACM ACI (n : 93) (n : 47) 5 % (ntt 20) 32 % (ntt 3) 18 % (ntt 5) 7 % (ntt 15) 26 % (ntt 4) 23 % (ntt 4) Reperfusion 50 %29 %

45 Mismatch RK 0-1 RK 0-3 Décès Hémorragie 4 %19 % > 30 cm 3 < 30 cm 3 (n : 27) (n : 16) 13 % (ntt 8) 30 % (ntt 3) 14 % (ntt 7) 30 % (ntt 3) 20 % (ntt 5) 0 % !!! Reperfusion 59 %81 %

46 Le mismatch est-il un bon prédicteur de la pénombre ? > 30 cm 3 n : 27 mismatch : 114 cm 3 (35-322) diffusion : 17 cm 3 (0-88) NIHSS : 15 (5-22) Excellente indication Perfusion - Diffusion Perfusion - Diffusion < 30 cm 3 n : 16 mismatch : 3 cm 3 (-19 à 28) diffusion : 20 cm 3 (0-116) NIHSS : 12 (9-19) Indication ???


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