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Traitement des cancers coliques compliqués Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen.

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1 Traitement des cancers coliques compliqués Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen.

2 Importance du problème OcclusionPerforation-Abcès Incidence8-29%2-12% Site2/3 >angle gauche2/3 tumeur 1/3 diastatique Stade T4 M1 1/3 50% 15-30% Résection curative60-70%50-80% Mortalité Morbidité 7-16% 53% 15-28% 48% Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.

3 Ho YH, et al. World J Surg Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis Diminution significative de la survie !

4 Cancer du côlon droit compliqué dune perforation et/ou dun abcès Colectomie droite sans rétablissement de continuité

5 Cancer du sigmoïde compliqué dune perforation et dun abcès Intervention de Hartmann

6 Cancer du côlon perforé Traitement radical Résection de la tumeur, de la perforation et toilette péritonéale Traitement conservateur Tumeur inextirpable ou carcinose généralisée Perforation diastatique Colectomie subtotale Perforation in situ Colectomie droite Colectomie segmentaire gauche (Bouilly-Wolkman ou Hartmann) Perforation in situ Simple dérivation Perforation diastatique Extériorisation

7 Stratégie thérapeutique devant un cancer du côlon en occlusion Situation simple –Cancer du côlon droit ou transverse »Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique Conditions locales Patient »Simple stomie ou by-pass Si carcinose

8 Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery Le vrai problème, en pratique !

9 Comment choisir ? La clinique Etat de choc Douleur ± défense de la FID Plateau technique Nuit / Week-end Chirurgien/ endoscopie Patient, Score AFC +++ Âge> 70 ans ATCD neurologiques Dénutrition Bilan dextension MH synchrones (résécables, non résécables) Autres (pulmonaires, carcinose)

10 En théorie Colostomie première Toujours faisable Geste simple, durée rapide Voie élective Résection secondaire Mais Laparotomie –Souffrance caecale ou lésion synchrone Plusieurs temps opératoires Risque de stomie définitive Colectomie première Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée –Une seule opération –Voire deux Staging complet de la maladie (carcinose) Mais Intervention plus longue, plus lourde, plus complexe État général du patient

11 Le stent colorectal Pour Evite une stomie –Succès technique > 90% –Succès clinique > 80% Faible morbidité –Perforation < 4% Prépare à la chirurgie élective –Coelioscopique ? En situation palliative –Chimiothérapie »Intervalle court –Meilleure qualité de vie »Versus la stomie Contre Nécessite un plateau technique +++ –Endoscopie/radiologie Pas pour toutes les tumeurs Si complication –Tumeur perforée Les résultats carcinologiques à long-terme ? En situation palliative –Migration : 12% –Resténose : 7%

12 Que dit la littérature ?

13 AuteursAnnéeType détude Côlon gaucheCôlon droit N° patients MortalitéFistuleN° patients MortalitéFistule Fielding1979P22 14% 5419% Philipps1985P73 22% 18%17933%10% Lee2001R101 9% 7%967%5% Hsu2005R134 0% 2,2%8010%2,5% Résection anastomose pour cancer du côlon en occlusion Côlon gauche versus côlon droit Mortalité comparable

14 AuteursétudeN° patients ProcédureDécèsMorbiditéStomie définitive Fielding 1979 P22 31 Résection ± anastomose Résection différée 14% 35% Phillips 1985 P Résection ± anastomose Résection différée 22% 20% Kronborg 1995 EPR63 47 Hartmann Colostomie première 12% 13% 67% 53% 28% 6%* Meyer 2004P Résection Hartmann 9% 7,5% 43% 100% Résection première versus résection différée Résultats de la littérature Significativement plus de stomie définitive après hartmann !!!

15 Auteurs / année ÉtudeN° patients DécèsFistuleDms jours Abcès paroi Stomie définitive SCOTIA 1995 EPRSTC : 47 SC : 44£ 13% 11% 8,5% 5% % 7% 15% 2%* Nyam 1996 PSTC : 44 SC : 59 5% 2% 0% 2% 14 4% 2% Torralba 1998 PSTC : 66 SC : 31£ 9% 3% 0% 16% 16 0% 23%* £: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05 Colectomie subtotale versus segmentaire Résultats de la littérature

16 Auteurs / année ÉtudeN° patientsDécèsFistuleDms jours Abcès paroi Nyam 1996EPR Décompression Irrigation % 3% 0% 3% 14 0% 3% Lim 2005EPR Décompression Irrigation % 4% 8% 0% % 13% Irrigation colique versus décompression manuelle en cas de résection première Pas de différence significative hors mis une durée opératoire plus longue en cas dirrigation colique

17 Résection-anastomose (n=430) Résection –anastomose protégée (n=87) Hartmann (n=226) Valeur p BMI > 30 9,1% 9,2% 17,7%P<0,001 Comorbidités cardiaques 65,8% 54,7% 72,3%P=0,012 Stade IV 14,9% 16,1% 22,7%P=0,045 pT4 22,1% 14,9% 27,9%P=0,008 Péritonite 6,3% 6,9% 12,8%P=0,014 Résection R0 84% 82,8% 72,6%P=0,003 Mortalité7,9%8%7,1%Ns Morbidité28,4%25,3%36,3%Ns Réopération11,2%11,5%8,8%Ns Pratiques chirurgicales en Allemagne Kube R, et al. EJSO 2010, Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!

18 P<0,001 Influence du chirurgien Taux de résection – anastomose Morbi-mortalité Zorcolo L, et al. Dis Colon Rectum 2003.

19 En résumé Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon gauche en occlusion –Mortalité après résection première : 0-22% –Mortalité après résection différée : 13-35% »Mais plus de morbidité cumulée Risque de stomie définitive –33 à 50% après Hartmann En cas de résection première –Pas de différence irrigation versus décompression En terme dEBM –Très faible niveau de preuve !!!

20 Le stent colorectal en situation curative

21 En résumé, il faut dautres études pour conclure ! Stent + Chirurgie (n=97)Chirurgie (n=100)Valeur P Succès clinique52,5%99%P<0,00001 Stomie Mais définitive 45,3% 46,7% 62% 51,8% P=0,02 Ns Anastomose colorectale64,9%55%P=0,003 Mortalité à 30 jours8,2%9%Ns Morbidité globale48,5%51%Ns Fistule anastomotique9%3,7%Ns Abcès intra-abdominal5,1%4,9%Ns Abcès de paroi5,1%10%Ns Infections pulmonaires6,1%6%Ns Infections urinaires4%10,2%Ns

22 Première étude à démontrer un effet délétère sur la survie du stent en cas docclusion cancer colique gauche chez des patients résécables !!!

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28 Pas de différence significative en terme de survie dans les stades palliatifs !!! Intérêt du stent en situation palliative !

29 Quel traitement ? Le stent colorectal En situation palliative ! La résection première: lidéal Chirurgien, Horaires, Patient ! La colostomie première Recommandée par la conférence de consensus de 1998 Toujours faisable ! CST Si souffrance caecale Hartmann En dernier recours Avec anastomose protégée Décompression ou irrigation

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