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Résultats précoces et tardifs du traitement chirurgical et endo- vasculaire des AAA G.Tabet J.Nakad Hotel-Dieu de France Beyrouth Juin 2006.

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1 Résultats précoces et tardifs du traitement chirurgical et endo- vasculaire des AAA G.Tabet J.Nakad Hotel-Dieu de France Beyrouth Juin 2006

2 Situation Pour éviter la rupture des AAA deux méthodes thérapeutiques sont actuellement proposées: la chirurgie ouverte, et le traitement par endoprothèse (EVAR). Quels sont les résultats immédiats et à long terme de chaque méthode ?

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5 Risque immédiat J Am Coll Surg. 2006 Apr;202(4):577-87. Open versus endovascular abdominal aortic aneurysm repair in VA hospitals.Bush RL, Johnson ML, Collins TC, Henderson WG, Khuri SF, Yu HJ, Lin PH, Lumsden AB, Ashton CM. 1904 AAA Réparation élective 1187 Chir 717 EVAR p Mortalité J 30 5.6% 3.1% 0.01 Complications péri opératoires 27.7% 15.5% <0.001

6 Groupe I : Chir pour préférence personnelle 35 cas Groupe II : EVAR : 29 cas Groupe III : Chir pour cause anatomique : 43 cas Complications –Gr I : 5.7% –Gr II : 6.9% –Gr III : 25.6% p < 0.015 Complications cardiaques I = II = III NS Mortalité 2 cas dans le groupe III Vasc Endovascular Surg. 2006 Mar-Apr;40(2):95-101. Open aneurysm repair in elderly patients not candidates for endovascular repair (EVAR): Comparison with patients undergoing EVAR or preferential open repair.Manis G, Feuerman M, Hines GL Chirurgie pour raison anatomique

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9 Chirurgie / Age 9778 AAA opérés à froid (retrospective) Mortalité hospi= 3.8% à J30 = 4% Mortalite à 1 an = 8.5% 51-60 ans2,9% 81-90 ans15% Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience: J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):224-9. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML, Maggard MA, Agustin M, Lawrence PF, Ko CY

10 Chirurgie AAA et coro 855 AAA asymptomatiques opérés 687 Exploration coronaires (80%) 100 reperfusion coronaires pré-op (15%) –PAC n = 78 –Angioplastie n = 22 Mortalité opératoire 2.5% Survie à long terme : –70% à 5 ans –36% à 10 ans –16% à 15 ans J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):898-905. A personal experience with factors influencing survival after elective open repair of infrarenal aortic aneurysms.Hertzer NR, Mascha EJ.

11 Chirurgie AAA et coro Facteurs augmentant la mortalité –Age (P <.001) –Élévation de la créatinine (P <.001) –Plus grand diamètre de lAAA (P =.036) –BPCO (P =.012) Facteurs diminuant la mortalité –Re-perfusion coronaire pré op. (P =.035) J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):898-905. A personal experience with factors influencing survival after elective open repair of infrarenal aortic aneurysms.Hertzer NR, Mascha EJ. the Cleveland Clinic Foundation

12 Facteurs de mortalité 14 centres, prospective Facteurs de mortalité –Age avancéOR 1.11; P <.001 –ATCD angineOR, 5.54; P <.01 –Perte de poidsOR, 7.42; P <.01 –Dialyse pré-opOR, 51.4; P <.0001 J Vasc Surg. 2005 Mar;41(3):382-9.Early outcomes of endovascular versus open abdominal aortic aneurysm repair in the National Surgical Quality Improvement Program-Private Sector. Hua HT, Cambria RP, Chuang SK, Stoner MC, Kwolek CJ, Rowell KS, Khuri SF, Henderson WG, Abbott WM. 1042 AAA582 chir460 EVARp morbidité35%24%0.0001 séjour9 j4 j0.0001 Mortalité4%2.8%0.32

13 Complications péri-op J Vasc Surg. 2004 Mar;39(3):497-505. Perioperative complications and early outcome after endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. Elkouri S, Gloviczki P, McKusick MA, Panneton JM, Andrews J, Bower TC, Noel AA, Harmsen WS, Hoskin TL, Cherry K. 355 AAA261 Chirurgie94 EVARP Mortalité à 30 Jours1.1 %0NS Complications cardiaques22%11%0.02 Complications resp16%3%0.001 Complications liées à la prothese4%13%0.002 Perméabilité primaire Chir89%83%0.001 Perméabilité secondaire99%96%0.002 Absence de réintervention à 1 an93%65%0.001

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15 RETA 41 centres EVAR 30J : 90.4% succès, 6.1 endofuites, 5.8% DCD 5 ans (moyen 3.1 ans) –10% de la mortalité est due à lAAA : fuite de type I –Complications liées à lAAA : 15%/an fuites secondaires et migration de prothèse Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jun;29(6):563-70. Epub 2005 Apr 14. Results from the prospective registry of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms (RETA): mid term results to five years.Thomas SM, Beard JD, Ireland M, Ayers S; Vascular Society of Great Britain and Ireland; British Society of Interventional Radiology.

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17 Conversion EVAR - Chir 117 EVAR 33 (28%) conversions chirurgicale –7 (6%) immédiate : 4 par mauvaise position, 2 endoleak, 1 fracture du stent –26 (23%) tardive (suivi moyen 39.6 mois) 12 endoleak, 6 rupture, 4 thrombose, 2 détérioration prothèse, 1 fistule aorto-duodenale, et 1embolie périphérique récurrente Mortalité de la conversion aigue : 38% Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jan;31(1):36-41. Surgical conversion of abdominal aortic stent-grafts-- outcome and technical considerations.Tiesenhausen K, Hessinger M, Konstantiniuk P, Tomka M, Baumann A, Thalhammer M

18 Talent 165 AAA asymptomatiques suivis 53 +/- 20 mois 2 (1.2%) DCD 30J Cumul 47 reprises (28.6%) chez 31 patients (18.8%) Survie 7 ans –ASA II : 91.9% ASA III : 77.3% ASA IV 24.9% Complications –thrombose 6.1% –Fuite primaire persistante 5.5% –Fuite secontaire 3.6% –Migration prothèse 1.8% –Rupture 1.2% –Infection 0.6% J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):277-84; discussion 284. Long-term outcome after Talent endograft implantation for aneurysms of the abdominal aorta: a multicenter retrospective study :. Torsello G, Osada N, Florek HJ, Horsch S, Kortmann H, Luska G, Scharrer-Pamler R, Schmiedt W, Umscheid T, Wozniak G;

19 J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):277-84; discussion 284. Long-term outcome after Talent endograft implantation for aneurysms of the abdominal aorta: a multicenter retrospective study :. Torsello G, Osada N, Florek HJ, Horsch S, Kortmann H, Luska G, Scharrer-Pamler R, Schmiedt W, Umscheid T, Wozniak G; Talent AAA Retrospective Longterm Study Group. Talent

20 Suivi 7 ans J Vasc Surg. 2004 Nov;40(5):841-8.Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.Cao P, Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Pagliuca V, Iacono G. 1119 AAA585 chir534 EVARp Mort 30 J4.1%0.9%0.001 Morbid 30 J18.6%9.1%<0.0001 Intrv secondaire3%15.7%,<0.0001 Ruptures1 (0 DCD)6 (3 DCD)<0.0001 DC / AAA(84 m)4%3%0.008 Survie (84 m)67.1%66.9%NS

21 DREAM Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405. 351 AAA >5 cmChirEVARP Survie 2 ans89.6 %89.7%NS Mortalite /AAA5.7 %2.1%Difference stl / 30 j post op Reprises5%13%0.03 Absence de complications 65.9 %65.6 %NS

22 DREAM Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405.

23 DREAM Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405.

24 EVAR trial 1 Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2179-86. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. EVAR trial participants. 1082 AAAChir 539EVAR 543P Cumul 4 ans de complications 9%41%< 0.0001 Coût hospitalier en 4 ans 994613257sterling Mortalité par AAA7%4%0.04 AAA + que 5.5 cm, + que 60 ans FDR idem pouvant subir les 2 tech

25 EVAR trial 1 Qualité de vie à 1 an identique Mortalité à 4 ans 28% identique EVAR résultats à long terme incertains, coûte plus cher, et donne plus de complications et de reprises EVAR diminue la mortalité par AAA de 3% Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2179-86. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

26 EVAR trial 2 338 AAA avec contre-indications pour la chirurgie ouverte + que 5.5 cm, + que 60 ans Randomisés –EVAR (n=166) –surveillance (n=172 dont 47 opérés) EVAR mortalité à 30J = 9% Surveillance: rupture dAAA 9%/an Coût : EVAR 13,632, Surveillance 4983 sterling Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2187-92. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

27 EVAR trial 2 Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2187-92. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

28 Conclusion Les résultats immédiats sont plutôt en faveur de lEVAR, mais ils sont rapidement rejoints par les résultats de la chirurgie malgré un suivi plus intense et un taux de reprise considérable pour lEVAR


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