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Perpignan - Mars 2009 Indications thérapeutiques de la radiochirurgie Dr Christine DELSANTI Sce de neurochirurgie fonctionnelle Hôpital de la Timone Marseille.

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1 Perpignan - Mars 2009 Indications thérapeutiques de la radiochirurgie Dr Christine DELSANTI Sce de neurochirurgie fonctionnelle Hôpital de la Timone Marseille

2 Perpignan - Mars 2009 The delivery of a single, high dose of irradiation to a small and critically located intracranial volume through the intact skull The delivery of a single, high dose of irradiation to a small and critically located intracranial volume through the intact skull L. LEKSELL 1949 :Lars Leksell et de son premier cadre de stéréotaxie. Définition de la radiochirurgie

3 Perpignan - Mars 2009 Sémantique Radiochirurgie Définition stéréotaxique de la cible par cadre fixe Délivrance de la dose en une seule fois Radiothérapie stéréotaxique Définition stéréotaxique de la cible par un cadre repositionnable Délivrance de la dose en hypofractionnement Radiothérapie conformationnelle Définition non stéotaxique de la cible Repositionnement par une fixation rigide (masque) Fractionnement de la dose

4 Perpignan - Mars 2009 Principes de la radiochirurgie 1. FIXATION DU CADRE2. IMAGERIE DE REPERAGE 3. PLANNING DOSIMETRIQUE 4. TRAITEMENT

5 Perpignan - Mars 2009 Principes de la radiochirurgie

6 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale VS MAV Autre T Méningiome Epilepsies NF Hypophyse

7 Perpignan - Mars 2009 médical de 1 ère intention (CBZ) médical de 2 ème intention chirurgical techniques percutanées (thermocoagulation…) décompression microvasculaire (intervention de Jannetta) radiochirurgie par Gamma Knife 75% : contrôle OK échec Névralgie faciale

8 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale Principe Provoquer une lésion partielle des fibres nerveuses par une irradiation focalisée Avantages Acte peu invasif sous anesthésie locale Pas de nécessité de coopération du patient Résultat peu dépendant de lexpérience de lopérateur Inconvénient Délai daction sur les douleurs de 1 semaine à 4 mois

9 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale Pose du cadre plan OM Guidage IRM et CT Un isocentre de 4 mm Dose dirradiation de 70 à 90 Gy à la 100%

10 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale Amélioration douloureuse initiale : 94% 83 % libre de douleur à la dernière visite Age < 60 ans favorable Complications : 10% 4 paresthésie 6 hypoesthésie

11 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale

12 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale

13 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale Indication des différents traitements chirurgicaux de première intention Le taux de récidive est à peu près comparable pour tous les traitements Il faut privilégier les traitements ayant le moins de complications trigéminales chez les sujets jeunes MVD en cas de conflit sur IRM Radiochirurgie si pas de conflit, CI à lanesthésie, refus du patient pour MVD Nécessité dune efficacité rapide : patient agé, état de mal : traitements percutanés

14 Perpignan - Mars 2009 Névralgie faciale Traitements chirurgicaux de deuxième intention Echec ou récidive précoce en tenant compte du délai daction de la radiochirurgie Changer de méthode Principe du moins agressif pour le trijumeau Récidive tardive Sujet jeune radiochirurgie Sujet agé gestes percutanés

15 Perpignan - Mars 2009 Pathologie tumorale Schwannomes Du cochléovestibulaire Du facial Des nerfs mixtes Du trijumeau Méningiomes Du sinus caverneux De la région opto-chiasmatique

16 Perpignan - Mars 2009 Pathologie tumorale VS MAV Autre T Méningiome Epilepsies NF Hypophyse

17 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires La taille Classification de Koos I Intracanalaire II Intracisternal III Au contact de la protubérance IV Déformation de la protubérance

18 Perpignan - Mars 2009 Classification de Ohata suivant lextension de la tumeur dans le CAI Schwannomes cochléovestibulaires

19 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Classification de laudition suivant Gardner-Robinson

20 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Evolution morphologique après traitement radiochirurgical

21 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Fonction faciale

22 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Fonction auditive 80 Classe I - 84% 75 Classe II - 62% 17 stade I 156 stade II 74 stade III 12 stade IV GR I-II 443 stade I (84%) stade II (58%) stade III (55%) stade IV (75%) GR I Post -opératoire > 2 ans Pré -opératoire 1000 schwannomes 95 classe I 121 classe II 877 non NFII non déjà opérés ( GK avant Dec 01)

23 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels 175 Patients GR I-II VS unilatéral Pas de MC FU> 3ans FU moy 7 ans (3-11) 52 ans (17-82) Préservation fonctionnelle I-II : 60% Facteurs prédictifs GRI (p<0,001) Signe dappel acouphène (p<0,004) Jeune âge (p=0,006)

24 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Facteurs prédictifs La qualité initiale de laudition et les symptômes dappel sont des déterminants majeurs et indépendants

25 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels

26 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Indications généralités Traiter le plus tôt possible si laudition est bonne Traiter des lésions non compressives pour les structures axiales Radiochirurgie Koos II et III quelque soit laudition Koos I avec GR I ou II Microchirurgie Koos IV Simple suivi Koos I avec GR > II

27 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes cochléovestibulaires Cas particuliers Neurofibromatose de type 2 Très difficile de schématiser Deux tumeurs en place Cophose bilatérale : traitement radiochirurgical ou chirurgical suivant la taille des lésions Audition conservée des deux cotés : traitement de la plus grosse RC ou MC. Délai de 2 ans avant de traiter lautre coté Audition dun seul coté grosse tumeur controlatérale MC Petite tumeur controlatérale RC ou surveillance Ne traiter loreille entendante que si dégradation rapide de laudition ou augmentation de volume Une tumeur en place Oreille entendante Ne traiter que si dégradation rapide Oreille non entendante RC ou MC avec implant

28 Perpignan - Mars 2009 Schwannomes du facial Exérèse microchirurgicale implique sacrifice du nerf avec possibilité de greffe 9 patients traités par radiochirurgie à Marseille 3 améliorés 6 stabilisés 1 progression tumorale Traitement radiochirurgical de première intention pour les tumeurs de volume petit ou moyen

29 Perpignan - Mars 2009 Autres schwannomes Très peu détudes Souvent dans le cadre de NF2 Pas dindications précises Radiochirurgie possible tant que volume modéré et rapports au TC peu compressifs

30 Perpignan - Mars 2009 Méningiomes MSC La radiochirurgie des méningiomes enclos permet une stabilisation volumétrique, une amélioration de la symptomatologie dans 30% des cas. Indiquée chez les patients jeunes M optochiasmatique Radiochirurgie nest indiquée quen labsence datteinte visuelle Et avec une marge suffisante radiologique


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