UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM.

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1 UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM

2 Chapitre 6.c.3 01 Méthodes de traitement – Radiation
Slide Chapitre 6.c.3 Méthodes de traitement – Radiation Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01

3 Cervical cancer 02 Slide Diagnostic Staging Thérapie Chirurgie
Radiation Chimiothérapie Prognostic Suivi Ce diaporama présente l’utilisation de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans les cancers du col.

4 Radiothérapie 03 Slide Radiothérapie externe = téléthérapie
Radiothérapie combinée avec la chimiothérapie = chimioradiation Radiothérapie interne = brachythérapie ou endocuriethérapie La Radiothérapie consiste à utiliser certains rayonnements pour détruire le cancer. Quand la radiothérapie est combinée avec la chimiothérapie on parle de chimio-radiation La radiothérapie peut être appliquée par voie interne , on parle de brachythérapie ou d’endocuriethérapie.

5 Indications de la radiothérapie
Slide Indications de la radiothérapie 04 Radiothérapie initiale Irradiation associée à la chimiothérapie Brachythérapie et téléthérapie associées donnent de meilleur résultats Radiothérapie post opératoire Seulement en cas de facteurs de risque tels que une tumeur de grande taille, des paramètres infiltrés des ganglions positifs ... Si possible on associera à l’irradiation une chimiothérapie simultanée Radiothérapie des récidives Efficace en absence de radiothérapie préalable Toujours si possible en association avec une chimiothérapie simultanée La radiothérapie des cancers du col est réalisée comme traitement initial ou complémentaire de la chirurgie ou en cas de récidives comme deuxième traitement. La radiothérapie première est toujours réalisée par téléthérapie externe associée à une brachythérapie endocavitaire. L’association d’une chimiothérapie est devenue un standard depuis une dizaine d’années. La combinaison de la radiothérapie percutanée et endo-avitaire est un traitement efficace pour traiter les cancers du col utérin. La méthode de traitement est choisie selon l’extension tumorale, l’âge et l’état général, mais dépend aussi de l’expérience personnelle des médecins chargés de prendre la décision.

6 05 Chimioradiation Slide
Survie globale dans 11 essais randomisés: radiothérapie vs. chimioradiation en traitement primaire et en adjuvant chez patientes atteintes de cancer du col La chimioradiation est supérieure à la radiothérapie seule, dans les deux cas Les essais randomisés ont démontré que l’association radio-chimiothérapie est supérieure à la radiothérapie seule à la fois comme traitement primaire et comme traitement adjuvant à la chirurgie. L’administration simultanée de sels de platine diminue significativement les récidives et améliore la survie sans récidive et la survie globale d’environ 12%. Cette radiothérapie comprend l’irradiation percutanée du pelvis associée à une brachythérapie intra-cavitaire et une chimiothérapie simultanée à base de sels de platine. Les patientes qui on des ganglions para-aortiques envahis reçoivent de plus une irradiation externe de cette région . Le cisplatine est administré chaque semaine par une perfusion IV de 40mg/m² surface corporelle, pendant 5 à 6 semaines. Le carboplatine peut être utilisé en cas de contre indication au cisplatine. La toxicité augmente en cas de combinaison avec d’autres agents. La durée totale du traitement n’excède pas 60 jours.

7 Préservation d’organe sparing
Slide Préservation d’organe sparing 06 La radiothérapie est délivrée au moyen d’un accélérateur linéaire utilisant une technique de champs en 3 dimensions (mais peut l’être aussi par cobaltothérapie). La technologie moderne par modulation d’intensité permet de réduire l’irradiation des organes à risque comme l’intestin grêle. Un fractionnement conventionnel est recommandé, par exemple une séance par jour de 1,8 Gy , 5 fois par semaine, jusqu’à une dose totale de 45 Gy à 50,4 Gy, en fonction du statut des ganglions pelviens. Au dessus de cette dose le volume cible doit être réduit l’utérus et aux ganglions et si nécessaire aux paramètres et au vagin afin de préserver les organes à risque.

8 Systèmes de brachythérapie
Slide Systèmes de brachythérapie 07 Le radionuclide le plus fréquemment utilisé pour la brachythérapie gynécologique est l’Iridium On peut aussi utiliser le césium-137 et le cobalt-60. L’utilisation du radium 227 n’est plus acceptable. De nombreux instruments existent avec des applicateurs intra-utérin et intra-vaginal. Des applicateurs combinés avec un anneau ou une forme ovoïde offre un certain avantage en terme de distribution de dose dans le volume tumoral , en particulier en cas de tumeur de base large au niveau du col. Des applicateurs de géométrie fixe sont maintenant utilisés pour la délivrance de doses élevées par brachythérapie, ils doivent permettre d’irradier le volume cible aux doses prévues. Le volume à irradier est souvent de 100 cc voir plus. Les applicateurs ne comprenant qu’une seule sonde ne sont donc pas adéquates surtout pour les tumeurs étendues.

9 Slide Brachythérapie 08 La brachythérapie intracavitaire est la seule possibilité de délivrer des doses permettant l’éradication de la tumeur. L’imagerie détermine l’extension tumorale. Le volume cible inclut le col et la partie adjacente du corps , les paramètres et le vagin. Les organes à risques sont le rectum, le sigmoide et le caecum, l’intestin grêle, la vessie, les uretères et l’urètre, le vagin. Il faut minimiser les doses et les volumes irradiés de ces organes. Une position sécurisée et reproductible de l’applicateur doit être définie et contrôlée afin d’obtenir les résultats optimum avec une moindre toxicité. Les doses des deux types d’irradiations combinées et le moment de commencer la brachythérapie doivent être adaptés à différents facteurs comme le volume tumoral initial, les possibilités de préserver les organes d’une irradiation inutile et la régression tumorale sous traitement. La durée totale du traitement ne doit pas excéder 8 semaines, tout allongement du traitement réduit les chances de contrôle local et de survie. L’hystérectomie secondaire post radio-chimiothérapie améliore le contrôle local mais pas la survie. La situation est différente pour les tumeurs très étendues ou en cas de mauvaise réponse au traitement avec une tumeur résiduelle. Dans cette diapo nous voyons les courbes de distribution d’isodoses. Une décision individuelle doit être faite en tenant compte de l’état clinique de la patiente et des toxicités prévisibles.

10 09 Chimioradiation adjuvante après chirurgie Slide Indication pour:
R1 (envahissement microscopique des marges d’exérèse) pN1 (envahissement ganglionnaire) pT2b V1 and L1 (envahissement des espaces lympho- vasculaires) L’envahissement des marges de l’exérèse, des ganglions, des paramètres et/ou des espaces lympho-vasculaires augmente les risques de récidives. Dans ces cas une radiochimiothérapie est recommandée si l’état général de la patiente le permet. Le champs d’irradiation comprend les aires ganglionnaires iliaques interne, externe et commune ainsi que les aires pré-sacrées jusqu’au niveau S2-S3. La chimiothérapie néo-adjuvante a été évaluée dans de nombreuses études, mais l’hétérogénéité des schémas thérapeutiques utilisés ne permet pas de tirer de conclusion. Il semble que cette chimiothérapie n’améliore ni la survie globale ni la survie sans récidive.

11 Toxicité 10 Slide Toxicité aigue
Dans les 90 jours après le début du traitement Peut être efficacement traité Toxicité tardive Au de là de 90 jours après le début du traitement Souvent chronique On distingue les toxicités aigues et chroniques. Les toxicités aigues sont celles qui apparaissent dans les 90 jours après le début du traitement; Ces toxicités sont relativement fréquentes et réversibles. Elles sont contrôlées sans traitement ou par des mesures symptomatiques. Les toxicité tardives sont celles qui arrivent au de là de 90 jours après le début du traitement, elles deviennent souvent chroniques et sont difficiles à traiter . Les toxicités intéressent tous les organes adjacents (vessie, uretères, urètre, rectosigmoide, intestin grêle, vagin, reins et système lymphatique) et dépendent des doses délivrées à ces organes. Pour éviter les complications rectales il faut tenir compte des doses délivrées à la fois par la radiothérapie externe et par la brachythérapie.

12 Toxicité aigue 11 Slide Erythéme Hyperpigmentation Pollakiurie Mucite
Diarrhée Fistule anémie Toxicité rénale surdité Pendant le traitement érythème et hyperpigmentation de la peau peuvent apparaître au niveau du champs d’irradiation . Sous radio-chimiothérapie une infection de la vessie peut se produire nécessitant une antibiothérapie. Pollakiurie et dysurie peuvent l’accompagner. La brachythérapie peut déclencher une mucite vaginale et des infections à répétition. L’irradiation de l’intestin peut entrainer des diarrhées, des envies impératives de déféquer. Si la région para-aortique est inclue dans le champs d’irradiation l’intestin grêle reçoit plus de dose ce qui entraine nausées, vomissements et diarrhées Si les organes adjacents au col sont envahis , des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales peuvent se produire, ce qui oblige à arrêter le traitement radiochimiothérapique. Ces patientes pourront alors bénéficier d’une exentération pelvienne. La chimiothérapie peut être hématotoxique, néphrotoxique et ototoxique; avant de la commencer il faut faire un bilan auditif, hépatique, rénal et hématologique . L’ensemble de ces fonctions doivent être surveillées en permanence pendant le traitement et les doses adaptées si nécessaire. Comparé à l’irradiation seule la radiochimiothérapie concomitante donne un taux plus élevé de toxicité aigue gastro-intestinale de grade 3 ou 4 (4% versus 8%) . Les toxicités chroniques ne diffèrent pas entre les deux stratégies.

13 Toxicité tardive 12 Slide Rectite chronique Cystite
Rétrécissement vésical Sténoses du rectosigmoide, de l’urètre, des uretères et/ou du vagin Défaut auditif Insuffisance rénale Lymphoedème Les toxicités tardives intéressent de nombreux organes: rectites avec pertes de sang et de mucus, cystite associée à un rétrécissement vésical, sténoses diverses (rectosigmoides, urètre, uretères), les sténoses du vagin , s’associe à sécheresse de la muqueuse et dyspareunie. Si une toxicité chronique intestinale s’installe , c’est en général dans les deux premières années après le traitement, alors que les effets secondaires urogénitaux peuvent se produire beaucoup plus tard. La chimiothérapie peut entrainer des pertes d’audition, et une insuffisance rénale sans possibilité de traitement. Le taux de lympoedèmes est accru par la combinaison radio-chimiothérapie. La plupart des lympoedèmes sont de moyenne importance et sans conséquence fonctionnelle car intéressant les membres inférieurs jusqu’au pubis. Ils peuvent être réduits par des drainages lymphatiques réguliers.

14 Slide 13 Merci Cette présentation est disponible sur: Merci de votre attention. Cette présentation est téléchargeable depuis le site de l’UICC .