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ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22.

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1 ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22

2 Plan Introduction. Introduction. Etudes randomisées et méta-analyses. Etudes randomisées et méta-analyses. Les registres. Les registres. En pratique… En pratique… Conclusion. Conclusion.

3 Introduction Entre 1999 et 2004, de 92 000 à plus de 116 000 angioplasties par an en France. Baisse du recrutement de pontages depuis 2000 : De 311 opérations par centre (15.255 interventions dans 49 centres) en 2002 à 258 opérations par centre (13.160 dans 51 centres) en 2003 (registre français). Angioplastie : >80%; Pontage : 80%; Pontage : <20%.

4 Avantage de langioplastie : moins invasive, pas dAG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue… Avantage de langioplastie : moins invasive, pas dAG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue… Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels… Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels… Loop FD, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6. Mais quen est-il quant aux résultats chez langineux stable? Mais quen est-il quant aux résultats chez langineux stable?

5 Etudes randomisées et méta-analyses : Cas général

6 BARI NEJM 1996 : Létude historique

7 BARI study 1996 Etude prospective randomisée entre août 1988 et août 1991. Etude prospective randomisée entre août 1988 et août 1991. Patients pluritronculaires. Patients pluritronculaires. ACT sans Stent. ACT sans Stent. 914 groupe pontage; 914 groupe pontage; 915 groupe ACT. 915 groupe ACT.

8 BARI study 1996

9 En somme dans BARI… Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans. Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans. Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT. Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT. Mais… étude obsolète en terme technique… Mais… étude obsolète en terme technique…

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11 ARTS JACC 2005 Etude randomisée contrôlée. Etude randomisée contrôlée. 1205 patients inclus. Patients pluritronculaires. 1205 patients inclus. Patients pluritronculaires. Inclusion entre avril 1997 et juin 1998. Inclusion entre avril 1997 et juin 1998. ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%. ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%. Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD dAVC, IDM Q dans la semaine précédente. Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD dAVC, IDM Q dans la semaine précédente.

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13 Décès toute cause

14 Réinterventions

15 Conclusion ARTS Pas de différence de mortalité à 5 ans. Pas de différence de mortalité à 5 ans. ACT avec stent ! ACT avec stent ! Pas de différence dans lincidence des AVC et IDM. Pas de différence dans lincidence des AVC et IDM. Plus de réinterventions dans le groupe ACT. Plus de réinterventions dans le groupe ACT.

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17 Meta-Analyse Hoffman JACC 2003 Sélection de 13 études randomisées contrôlées. Sélection de 13 études randomisées contrôlées. Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur lIVA proximale. Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur lIVA proximale. Procédure dACT avec ou sans stent. Procédure dACT avec ou sans stent.

18 EtudesAge(ans)H ATC IDM SCAFE Troncs TroncsSTENTAMI (%) (%) 1 2 3 ARTS 61 61 77 77 43 43 36 36 61 61 1 68 68 31 31 OUI OUI 95 95 RITA 57 57 81 81 42 42 55 55 NR NR 45 45 43 43 12 12 non non 74 74 ERACI 57 57 84 84 50 50>75 60 60 0 56 56 44 44 non non 75 75 Lausanne 57 57 80 80 NR NR 11 11 NR NR100 0 0 non non 100 100 ERACI II 62 62 79 79 28 28 92 92>35 0 39 39 56 56 OUI OUI 86 86 GABI>75 80 80 46 46 15 15 NR NR 0 80 80 20 20 non non 37 37 EAST 62 62 74 74 41 41 NR NR 61 61 0 60 60 40 40 non non 75 75 Sima 60 60 80 80 2 NR NR 67 67100 0 0 OUI OUI 90 90 CABRI 62 62 78 78 41 41 14 14 63 63 1 59 59 40 40 non non 75 75 MASS 56 56 81 81 NR NR 77 77100 0 0 non non 100 100 SOS 62 6279 46 46 24 24 57 57 0 43 43 OUI OUI 93 93

19 Angioplastie avec stents : 4 études sur 13. Angioplastie avec stents : 4 études sur 13. Grande majorité de greffons artériels. Grande majorité de greffons artériels. Population à bon VG. Population à bon VG. Monotronculaires : 3 études. Monotronculaires : 3 études. Pour le reste : surtout des bitronculaires. Pour le reste : surtout des bitronculaires.

20 Méta-Analyse Hoffman JACC 2003 Pour lensemble des études Chez le pluritronculaire

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22 Méta-Analyse Hoffman JACC 2003

23 Conclusion Méta-Analyse Hoffmann En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de réinterventions. En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de réinterventions. Les études restent cependant hétérogènes… Les études restent cependant hétérogènes…

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25 Bakhai et al; Bakhai et al; Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Revue de la littérature détudes randomisées contrôlées. Revue de la littérature détudes randomisées contrôlées. Sélection de 9 études. Sélection de 9 études. ACT avec stent versus pontage. ACT avec stent versus pontage. Patients mono ou pluritronculaires. Patients mono ou pluritronculaires.

26 EtudesMéthodes Statut coronarien Effectif ARTSRC Internationale 2005 Pluritronculaire1205 CisowskiRC Pologne 2002 Monotronculaire100 DiegelerRC Allemagne 2000 Monotronculaire220 DtenthRC Allemagne 2002 Monotronculaire102 ERACI II RC Argentine 2003 Mono ou pluritronculaire 550 GripRC Suede 2001 Monotronculaire52 OctostentRC Europe 2003 Mono ou pluritronculaire 280 SIMARC Europe 2000 Monotronculaire121 SOSRC International 1999 Pluritronculaire988

27 EtudesAge(ans)H ATC IDM SCAFE Troncs Troncs Anti GP2b3a AMI Sans CEC (%) (%) 1 2 3 ARTS 61 61 77 77 43 43 36 36 61 61 1 68 68 31 31 0 95 95 NR NR Cisowski 55 55 83 83 NR NR 9>40 100 100 0 0 NR NR 100 100 Diegeler 62 62 75 75 45 45NR 63 63 100 100 0 0 2 95 95 Drenth 61 61 77 77 21 21 0NR 100 100 0 0 0 96 96 ERACI II 62 62 79 79 28 28 92 92>35 0 39 39 56 56 28 28 86 86 0 Grip NR NR NRNRNR100 0 0 100 100 Octostent60712432NR 0 28 28 72 72 12 12 100 100 Sima 60 60 80 80 2NR 67 67100 0 0 0 90 90 10 10 SOS 62 6279 46 46 24 24 57 57 0 43 43 8 93 93 3

28 Angioplastie avec stents : toutes. Angioplastie avec stents : toutes. Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC. Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC. Patients à bon VG. Patients à bon VG. Patients monotronculaires : 5 études sur 9. Patients monotronculaires : 5 études sur 9.

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31 StentCABG

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35 StentCABG

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41 Conclusion Méta-Analyse Bakhai Pas de différence de mortalité ni de survenue dIDM. Pas de différence de mortalité ni de survenue dIDM. Pontage aorto-coronarien moins de réinterventions. Pontage aorto-coronarien moins de réinterventions. Mais… durée de suivie brève… Mais… durée de suivie brève…

42 Etudes randomisées et méta-analyse : le monotronculaire.

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44 Meta-Analyse Aziz et al. BMJ 2007 8 études sélectionnées. 8 études sélectionnées. Comparaison pontage mini invasif de lIVA proximale versus ACT avec stent. Comparaison pontage mini invasif de lIVA proximale versus ACT avec stent. 6 études prospectives randomisées. 6 études prospectives randomisées.

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47 CABG Stent

48 CABG Stent

49 Méta-analyse Aziz et al Pas de différence en terme dIDM, AVC et mortalité. Pas de différence en terme dIDM, AVC et mortalité. Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie. Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie.

50 Etudes randomisées et méta-analyse : Chez le patient diabétique

51 Etude BARI 1996 Tous patients Patients diabétiques

52 Etude ARTS 2005 Puissance de létude ?

53 Méta-Analyse Hoffmann Diab

54 En somme, pour le diabétique Résultats contreversés et peu de données : Résultats contreversés et peu de données : Avantage du pontage dans BARI mais létude est obsolète. Avantage du pontage dans BARI mais létude est obsolète. Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes. Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes. Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles. Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles. Etude en sous-groupes. Etude en sous-groupes.

55 Etudes randomisées et méta-analyse : Les patients à haut risque

56 AWESOME

57 AWESOME JACC 2001 Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours. Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours. 1 FDR au moins. 1 FDR au moins. Angioplastie sans stent. Angioplastie sans stent. Inclusion entre 1995 et 2000. Inclusion entre 1995 et 2000.

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59 Survie sans réintervention

60 Survie globale

61 Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études randomisées. Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études randomisées. Haut risque « hétérogène ». Haut risque « hétérogène ». Pas de différence par rapport aux autres études randomisées. Pas de différence par rapport aux autres études randomisées. AWESOME JACC 2001

62 Les registres

63 2005

64 Registre de 37 212 patients ayant bénéficié dun pontage. Registre de 37 212 patients ayant bénéficié dun pontage. 22 102 ayant bénéficié dune angioplastie avec stent. 22 102 ayant bénéficié dune angioplastie avec stent. Entre 1997 et 2000 Entre 1997 et 2000 Devenir à 3 ans. Devenir à 3 ans. Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection. Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection. Registre NEJM 2005

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69 2005

70 Registre Circulation 2005 Sélection entre 1994 et 2001. Sélection entre 1994 et 2001. 4 295 patients angioplastie (stent 65%). 4 295 patients angioplastie (stent 65%). 10 198 patients pontage. 10 198 patients pontage. Devenir à 8 ans Devenir à 8 ans Ajustement. Ajustement.

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72 En somme pour les registres Avantage pour le pontage en terme de survie. Avantage pour le pontage en terme de survie. Particulièrement chez le tritronculaire. Particulièrement chez le tritronculaire.

73 Et en pratique ?

74 Les études randomisées : des patients calibrés? Grande majorité des études randomisées pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour langioplastie… Grande majorité des études randomisées pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour langioplastie… Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible risque… Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible risque… Les résultats doivent être extrapolés avec prudence. Les résultats doivent être extrapolés avec prudence.

75 Les registres : la vraie vie? Les résultats diffèrent sans ambiguïté surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires. Les résultats diffèrent sans ambiguïté surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires. Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie. Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie. Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…) Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…)

76 Les mauvais candidats à langioplastie Lanatomie coronarienne +++ : sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du TCG… Lanatomie coronarienne +++ : sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du TCG… Les comorbidités : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous AVK… Les comorbidités : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous AVK…

77 Les mauvais candidats à la chirurgie Les comorbidités +++ : insuffisances respiratoire, rénale, âge… Les comorbidités +++ : insuffisances respiratoire, rénale, âge… Choix du patient. Choix du patient.

78 Le coût !

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80 Etude économique prospective observationnelle. Etude économique prospective observationnelle. CABG « approprié » : 815 CABG « approprié » : 815 ACT « approprié » : 385 ACT « approprié » : 385 Lun ou lautre « approprié » : 520. Lun ou lautre « approprié » : 520. Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ». Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ».

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82 Le CABG : meilleur rapport qualité-prix !

83 Conclusion

84 Pas dargument formel pour privilégier lune ou lautre technique. Pas dargument formel pour privilégier lune ou lautre technique. Choix conditionné par : lanatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du patient. Choix conditionné par : lanatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du patient. Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …) Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …)

85 Remerciement ! Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».) Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».) Dr RIOUFOL… Dr RIOUFOL… Et merci pour votre attention ! Et merci pour votre attention !


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