La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22."— Transcription de la présentation:

1 ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22

2 Plan Introduction. Introduction. Etudes randomisées et méta-analyses. Etudes randomisées et méta-analyses. Les registres. Les registres. En pratique… En pratique… Conclusion. Conclusion.

3 Introduction Entre 1999 et 2004, de à plus de angioplasties par an en France. Baisse du recrutement de pontages depuis 2000 : De 311 opérations par centre ( interventions dans 49 centres) en 2002 à 258 opérations par centre ( dans 51 centres) en 2003 (registre français). Angioplastie : >80%; Pontage : 80%; Pontage : <20%.

4 Avantage de langioplastie : moins invasive, pas dAG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue… Avantage de langioplastie : moins invasive, pas dAG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue… Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels… Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels… Loop FD, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6. Mais quen est-il quant aux résultats chez langineux stable? Mais quen est-il quant aux résultats chez langineux stable?

5 Etudes randomisées et méta-analyses : Cas général

6 BARI NEJM 1996 : Létude historique

7 BARI study 1996 Etude prospective randomisée entre août 1988 et août Etude prospective randomisée entre août 1988 et août Patients pluritronculaires. Patients pluritronculaires. ACT sans Stent. ACT sans Stent. 914 groupe pontage; 914 groupe pontage; 915 groupe ACT. 915 groupe ACT.

8 BARI study 1996

9 En somme dans BARI… Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans. Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans. Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT. Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT. Mais… étude obsolète en terme technique… Mais… étude obsolète en terme technique…

10

11 ARTS JACC 2005 Etude randomisée contrôlée. Etude randomisée contrôlée patients inclus. Patients pluritronculaires patients inclus. Patients pluritronculaires. Inclusion entre avril 1997 et juin Inclusion entre avril 1997 et juin ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%. ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%. Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD dAVC, IDM Q dans la semaine précédente. Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD dAVC, IDM Q dans la semaine précédente.

12

13 Décès toute cause

14 Réinterventions

15 Conclusion ARTS Pas de différence de mortalité à 5 ans. Pas de différence de mortalité à 5 ans. ACT avec stent ! ACT avec stent ! Pas de différence dans lincidence des AVC et IDM. Pas de différence dans lincidence des AVC et IDM. Plus de réinterventions dans le groupe ACT. Plus de réinterventions dans le groupe ACT.

16

17 Meta-Analyse Hoffman JACC 2003 Sélection de 13 études randomisées contrôlées. Sélection de 13 études randomisées contrôlées. Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur lIVA proximale. Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur lIVA proximale. Procédure dACT avec ou sans stent. Procédure dACT avec ou sans stent.

18 EtudesAge(ans)H ATC IDM SCAFE Troncs TroncsSTENTAMI (%) (%) ARTS OUI OUI RITA NR NR non non ERACI > non non Lausanne NR NR NR NR non non ERACI II > OUI OUI GABI> NR NR non non EAST NR NR non non Sima NR NR OUI OUI CABRI non non MASS NR NR non non SOS OUI OUI 93 93

19 Angioplastie avec stents : 4 études sur 13. Angioplastie avec stents : 4 études sur 13. Grande majorité de greffons artériels. Grande majorité de greffons artériels. Population à bon VG. Population à bon VG. Monotronculaires : 3 études. Monotronculaires : 3 études. Pour le reste : surtout des bitronculaires. Pour le reste : surtout des bitronculaires.

20 Méta-Analyse Hoffman JACC 2003 Pour lensemble des études Chez le pluritronculaire

21

22 Méta-Analyse Hoffman JACC 2003

23 Conclusion Méta-Analyse Hoffmann En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de réinterventions. En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de réinterventions. Les études restent cependant hétérogènes… Les études restent cependant hétérogènes…

24

25 Bakhai et al; Bakhai et al; Cochrane Database of Systematic Reviews Revue de la littérature détudes randomisées contrôlées. Revue de la littérature détudes randomisées contrôlées. Sélection de 9 études. Sélection de 9 études. ACT avec stent versus pontage. ACT avec stent versus pontage. Patients mono ou pluritronculaires. Patients mono ou pluritronculaires.

26 EtudesMéthodes Statut coronarien Effectif ARTSRC Internationale 2005 Pluritronculaire1205 CisowskiRC Pologne 2002 Monotronculaire100 DiegelerRC Allemagne 2000 Monotronculaire220 DtenthRC Allemagne 2002 Monotronculaire102 ERACI II RC Argentine 2003 Mono ou pluritronculaire 550 GripRC Suede 2001 Monotronculaire52 OctostentRC Europe 2003 Mono ou pluritronculaire 280 SIMARC Europe 2000 Monotronculaire121 SOSRC International 1999 Pluritronculaire988

27 EtudesAge(ans)H ATC IDM SCAFE Troncs Troncs Anti GP2b3a AMI Sans CEC (%) (%) ARTS NR NR Cisowski NR NR 9> NR NR Diegeler NR Drenth NR ERACI II > Grip NR NR NRNRNR Octostent NR Sima NR SOS

28 Angioplastie avec stents : toutes. Angioplastie avec stents : toutes. Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC. Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC. Patients à bon VG. Patients à bon VG. Patients monotronculaires : 5 études sur 9. Patients monotronculaires : 5 études sur 9.

29

30

31 StentCABG

32

33

34

35 StentCABG

36

37

38

39

40

41 Conclusion Méta-Analyse Bakhai Pas de différence de mortalité ni de survenue dIDM. Pas de différence de mortalité ni de survenue dIDM. Pontage aorto-coronarien moins de réinterventions. Pontage aorto-coronarien moins de réinterventions. Mais… durée de suivie brève… Mais… durée de suivie brève…

42 Etudes randomisées et méta-analyse : le monotronculaire.

43

44 Meta-Analyse Aziz et al. BMJ études sélectionnées. 8 études sélectionnées. Comparaison pontage mini invasif de lIVA proximale versus ACT avec stent. Comparaison pontage mini invasif de lIVA proximale versus ACT avec stent. 6 études prospectives randomisées. 6 études prospectives randomisées.

45

46

47 CABG Stent

48 CABG Stent

49 Méta-analyse Aziz et al Pas de différence en terme dIDM, AVC et mortalité. Pas de différence en terme dIDM, AVC et mortalité. Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie. Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie.

50 Etudes randomisées et méta-analyse : Chez le patient diabétique

51 Etude BARI 1996 Tous patients Patients diabétiques

52 Etude ARTS 2005 Puissance de létude ?

53 Méta-Analyse Hoffmann Diab

54 En somme, pour le diabétique Résultats contreversés et peu de données : Résultats contreversés et peu de données : Avantage du pontage dans BARI mais létude est obsolète. Avantage du pontage dans BARI mais létude est obsolète. Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes. Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes. Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles. Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles. Etude en sous-groupes. Etude en sous-groupes.

55 Etudes randomisées et méta-analyse : Les patients à haut risque

56 AWESOME

57 AWESOME JACC 2001 Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours. Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours. 1 FDR au moins. 1 FDR au moins. Angioplastie sans stent. Angioplastie sans stent. Inclusion entre 1995 et Inclusion entre 1995 et 2000.

58

59 Survie sans réintervention

60 Survie globale

61 Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études randomisées. Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études randomisées. Haut risque « hétérogène ». Haut risque « hétérogène ». Pas de différence par rapport aux autres études randomisées. Pas de différence par rapport aux autres études randomisées. AWESOME JACC 2001

62 Les registres

63 2005

64 Registre de patients ayant bénéficié dun pontage. Registre de patients ayant bénéficié dun pontage ayant bénéficié dune angioplastie avec stent ayant bénéficié dune angioplastie avec stent. Entre 1997 et 2000 Entre 1997 et 2000 Devenir à 3 ans. Devenir à 3 ans. Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection. Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection. Registre NEJM 2005

65

66

67

68

69 2005

70 Registre Circulation 2005 Sélection entre 1994 et Sélection entre 1994 et patients angioplastie (stent 65%) patients angioplastie (stent 65%) patients pontage patients pontage. Devenir à 8 ans Devenir à 8 ans Ajustement. Ajustement.

71

72 En somme pour les registres Avantage pour le pontage en terme de survie. Avantage pour le pontage en terme de survie. Particulièrement chez le tritronculaire. Particulièrement chez le tritronculaire.

73 Et en pratique ?

74 Les études randomisées : des patients calibrés? Grande majorité des études randomisées pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour langioplastie… Grande majorité des études randomisées pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour langioplastie… Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible risque… Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible risque… Les résultats doivent être extrapolés avec prudence. Les résultats doivent être extrapolés avec prudence.

75 Les registres : la vraie vie? Les résultats diffèrent sans ambiguïté surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires. Les résultats diffèrent sans ambiguïté surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires. Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie. Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie. Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…) Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…)

76 Les mauvais candidats à langioplastie Lanatomie coronarienne +++ : sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du TCG… Lanatomie coronarienne +++ : sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du TCG… Les comorbidités : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous AVK… Les comorbidités : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous AVK…

77 Les mauvais candidats à la chirurgie Les comorbidités +++ : insuffisances respiratoire, rénale, âge… Les comorbidités +++ : insuffisances respiratoire, rénale, âge… Choix du patient. Choix du patient.

78 Le coût !

79

80 Etude économique prospective observationnelle. Etude économique prospective observationnelle. CABG « approprié » : 815 CABG « approprié » : 815 ACT « approprié » : 385 ACT « approprié » : 385 Lun ou lautre « approprié » : 520. Lun ou lautre « approprié » : 520. Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ». Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ».

81

82 Le CABG : meilleur rapport qualité-prix !

83 Conclusion

84 Pas dargument formel pour privilégier lune ou lautre technique. Pas dargument formel pour privilégier lune ou lautre technique. Choix conditionné par : lanatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du patient. Choix conditionné par : lanatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du patient. Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …) Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …)

85 Remerciement ! Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».) Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».) Dr RIOUFOL… Dr RIOUFOL… Et merci pour votre attention ! Et merci pour votre attention !


Télécharger ppt "ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22."

Présentations similaires


Annonces Google