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LE PERINEE FEMININ Dr Fanny ROUMIEU 22/03/2010. Introduction Ensemble des parties molles fermant en bas lexcavation pelvienne Limites constituées par.

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1 LE PERINEE FEMININ Dr Fanny ROUMIEU 22/03/2010

2 Introduction Ensemble des parties molles fermant en bas lexcavation pelvienne Limites constituées par un cadre ostéofibreux losangique – en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes – en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux segments triangulaires : – le périnée antérieur ou région uro-génitale, orienté en bas et en avant – le périnée postérieur ou région anale, orienté en bas et en arrière Entre ces 2 périnées se projette sur la ligne médiane le centre tendineux du périnée Ces plans forment un angle dièdre ouvert en haut

3 Le périnée en position gynécologique 1- Symphyse pubienne 2- Tubérosité ischiatique 3- Coccyx A- périnée antérieur B- périnée postérieur

4 Plan Plan cutané et organes génitaux externes Plan superficiel Plan moyen Plan profond Vascularisation Innervation

5 1. Plan cutané et organes génitaux externes

6 Organes génitaux externes A- vestibule de lurètre B- vestibule du vagin 1- capuchon du clitoris 2- gland du clitoris 3- petite lèvre 4- méat urétral 7- hymen 8- grande lèvre 9- fourchette vulvaire

7 Vulve (1) Organe sexuel externe de la femme Repli cutané érogène recouvrant lespace superficiel du périnée Saillie ovalaire allongée dans le sens sagittal

8 Vulve (2) Bordée de 2 replis cutanés : les grandes lèvres entre lesquelles souvre la fente vulvaire En dedans des grandes lèvres : 2 replis antéro- postérieurs minces, rosés, les petites lèvres Les petites lèvres se rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire et en avant pour former le capuchon du clitoris

9 Vulve (3) Au fond du canal vulvaire, souvrent : – en avant lurètre – en arrière le vagin dont lorifice inférieur est partiellement obturé chez la vierge par lhymen

10 2. Plan superficiel du périnée Comprend 5 muscles : – dans le triangle rectal du périnée : sphincter externe de lanus – dans le triangle uro-génital : muscles transverse superficiel, ischio-caverneux, muscle bulbo- spongieux, muscle constricteur de la vulve Chaque plan musculaire possède un revêtement aponévrotique particulier

11 Les muscles du périnée 1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux 8- muscle bulbo-spongieux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de lanus 14- muscle levator ani 15- coccyx

12 Aponévrose périnéale superficielle Sous-cutanée Seulement dans le périnée antérieur Recouvre directement les muscles superficiels du triangle uro-génital

13 Elle sattache sur les côtés aux branches ischio- pubiennes. En arrière, elle se confond sur la ligne médiane avec le noyau fibreux central De part et dautre, elle contourne le bord postérieur du transverse superficiel et sunit au dessus de ce muscle au feuillet inférieur de laponévrose moyenne Elle se perd en dedans dans le tissu conjonctif de la base des petites lèvres En avant, elle se continue avec le fascia clitoridien.

14 Muscle ischio-caverneux (1) Muscle pair et symétrique Il sinsère : – au dessus et au dessous de la racine du corps caverneux sur la branche ischiopubienne – sur la face interne de lischion en arrière du corps caverneux et en avant de tubérosité ischiatique Ces deux faisceaux se regroupent, ils se portent en avant et en dedans, enveloppant les faces internes, inférieures et externes du corps caverneux

15 Muscle ischio-caverneux (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal Actions : – abaisse le clitoris et en applique le gland contre la face dorsale du pénis pendant le coït – il comprime les corps caverneux

16 Muscle bulbo-spongieux (1) Muscle aplati, pair et symétrique Il recouvre la face externe du bulbe et de la glande vestibulaire majeure Il sinsère en arrière par une extrémité large et mince sur le centre tendineux du périnée Il se dirige en haut et en avant, en devenant plus étroit. Les fibres les plus profondes se terminent sur lalbuginée du bulbe Les fibres superficielles passent en avant du clitoris et se continuent avec celles du côté opposé en sattachant au passage sur les corps caverneux clitoridiens Ils forment ainsi une sangle musculaire au clitoris : le muscle compresseur de la veine dorsale du clitoris (anciennement muscle de Houston)

17 Muscle bulbo-spongieux (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal. Action complexe : – rôle dans lérection : dune part en comprimant le bulbe et en chassant le sang vers le clitoris, dautre part, par le muscle de Houston, en comprimant la veine dorsale du clitoris – sa contraction comprime la glande de Bartholin et en favorise lévacuation – sa contraction rétrécit lorifice inférieur du vagin – il abaisse le clitoris et en applique le gland contre la face dorsale du pénis au cours du coït

18 Muscle transverse superficiel du périnée (1) Muscle très variable et inconstant, souvent confondu avec le transverse profond Il est cependant bien développé quand le transverse profond fait défaut Il naît de la face interne de la branche ischio- pubienne, se porte transversalement pour se terminer sur le centre tendineux du périnée, parfois dans le sphincter de lanus ou dans le muscle bulbo-spongieux

19 Muscle transverse superficiel du périnée (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal Actions : – fonction de compression sur la partie antérieure du canal anal et participe ainsi à la défécation – en tirant sur le centre tendineux du périnée, il immobilise lattache postérieure du muscle bulbo- caverneux

20 Muscle constricteur de la vulve Mince lame musculaire située en dedans du bulbo-spongieux et de la glande vestibulaire majeure Naît en arrière du centre tendineux du périnée et se termine dans lespace urétro- vaginal Action de resserrer le vagin Est plutôt une dépendance de la musculeuse du vagin, sans individualité propre

21 Muscle sphincter externe de lanus (1) Situé autour de la partie inférieure du canal anal Il forme deux arcs qui circonscrivent le canal anal et se réunissent en avant et en arrière de ce canal Il est constitué de deux faisceaux : – un faisceau profond, le plus haut situé, indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur – un faisceau sous-cutané situé au-dessous du précédent, à la partie la plus inférieure du canal anal

22 Muscle sphincter externe de lanus (2) Les fibres sinsèrent : – en arrière sur la pointe du coccyx, sur le ligament ano- coccygien et sur la face profonde de la peau – en avant sur le centre tendineux du périnée et sur la face profonde de la peau Il répond par sa face externe au tissu adipeux de la fosse ischio-rectale Il peut être lésé lors de laccouchement, et plus fréquemment lors dextractions instrumentales

23 Muscle sphincter externe de lanus (3) Actions : – assurer la continence ano-rectale – rôle essentiel dans les mécanismes de la défécation Innervation : nerfs rectaux inférieurs, branches du nerf pudendal

24 3. Plan moyen du périnée Séparé du plan superficiel par laponévrose périnéale moyenne Composé de : – 2 muscles : transverse profond et sphincter externe de lurètre – organes érectiles – éléments glandulaires

25 Le plan moyen du périnée 1- feuillet inférieur de laponévrose périnéale moyenne 2- muscle transverse superficiel 3- muscle transverse profond 4- centre tendineux du périnée 5- glande vestibulaire majeure 6- bulbe vestibulaire 7- piliers du clitoris 8- sphincter externe de lurètre 9- feuillet profond de laponévrose périnéale moyenne

26 Laponévrose périnéale moyenne Elle comprend 2 feuillets : – inférieur : sétend transversalement de la branche ischio-pubienne au bulbe du vestibule – supérieur ou profond : recouvre la face supérieure des muscles transverse profond et sphincter strié de lurètre ; en arrière, il se perd dans le noyau fibreux central et de chaque côté de ce corps tendineux, il sunit au feuillet superficiel de laponévrose ; il se termine en dedans sur la paroi latérale de lurètre et du vagin

27 Muscle transverse profond du périnée Il sinsère en dehors sur la face interne de lischion et à la branche ischio-pubienne, au-dessus de lischio-caverneux et du transverse superficiel Il sattache en dedans au centre tendineux du périnée en envoyant quelques fibres au canal anal Innervation : nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal. Actions : – par sa contraction, il immobilise le centre tendineux du périnée, permettant une action plus efficace des muscles bulbo- spongieux – il contribue pour une grande part à former le plancher uro- génital

28 Sphincter externe de lurètre Cest un manchon musculaire de 2 à 2,5 cm de haut, constitué de deux couches : – une couche circulaire interne – une couche externe arciforme dont les fibres concaves en arrière entourent la partie inférieure de lurètre et vont rejoindre en arrière le noyau fibreux central du périnée Innervation : nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal Action : rôle essentiel dans la continence urinaire

29 Organes érectiles Situés à la face inférieure de laponévrose périnéale moyenne qui leur sert de lame fixatrice Ils sont contenus dans une véritable loge fibreuse limitée : – en haut par laponévrose périnéale moyenne – en bas par laponévrose périnéale superficielle

30 Les corps caverneux ou piliers du clitoris Le clitoris est constitué de deux piliers fixés aux branches ischio-pubiennes qui convergent en avant, en haut et en dedans et se réunissent en avant de lurètre pour former le corps du clitoris Celui-ci se coude brusquement un peu en avant de la symphyse à laquelle il se trouve rattaché par son ligament suspenseur

31 Les bulbes vestibulaires Ils sont au nombre de deux, situés de chaque coté de lorifice vulvaire et réunis en avant Ils forment ainsi une sorte de « fer à cheval » dont louverture regarde en arrière

32 Les éléments glandulaires (1) Glandes de Skene : – petite taille – paires et symétriques – situées au contact-même de la paroi de lurètre – homologues de la prostate chez lhomme – souvrent de part et dautre de lorifice urétral par 2 petits canaux excréteurs

33 Les éléments glandulaires (2) Glandes de Bartholin : – glandes vestibulaires majeures – volumineuses glandes paires et symétriques – situées entre la base des petites lèvres et la face interne de lextrémité postérieure du bulbe quelles débordent en arrière – leur canal excréteur souvre sur la paroi vaginale dans la gouttière qui sépare lhymen des petites lèvres (sillon nympho-hyménéal)

34 4. Le plan profond du périnée Cest le muscle élévateur de lanus, constituant le diaphragme pelvien On lui décrit 2 parties : – externe – interne

35 Muscle élévateur de lanus (1) Partie externe : elle sinsère selon une longue ligne allant du pubis à lépine ischiatique et on différencie trois faisceaux : – pubo-coccygien – ilio-coccygien – et le muscle coccygien

36 Muscle élévateur de lanus (2) Les insertions dorigine : – le faisceau pubo-coccygien sinsère sur la face postérieure de la surface angulaire du pubis – le faisceau ilio-coccygien se fixe en avant sur le bord libre de la membrane obturatrice, et en arrière sur le fascia de lobturateur interne, présentant parfois à ce niveau un épaississement : larc du muscle élévateur – le muscle coccygien simplante sur la face interne de lépine ischiatique et souvent sur la partie attenante du ligament sacro-épineux

37 Muscle élévateur de lanus (3) La terminaison : elle se fait : – sur le ligament ano-coccygien, qui est formé par lintrication des fibres des deux releveurs et qui est tendu du bord postérieur du canal anal à lapex du coccyx – sur les bords latéraux des deux dernières vertèbres sacrales et sur le coccyx Les faisceaux placés immédiatement en arrière du rectum semblent se continuer directement avec ceux du coté opposé réalisant une sorte de sangle

38 Muscle élévateur de lanus (4) La partie interne : elle comporte les faisceaux pubo-rectal et pubo-vaginal Les insertions dorigine : – de la face postérieure de la surface angulaire du pubis, au-dessus et en dedans de la surface dinsertion de la partie externe du muscle – de la partie voisine des ligaments pubo-vésicaux

39 Muscle élévateur de lanus (5) La terminaison : – le faisceau pubo-vaginal, formé des fibres internes, sunit avec le faisceau controlatéral pour « cravater » la face postérieure du vagin – le faisceau pubo-rectal gagne les faces latérales du rectum

40 Muscle élévateur de lanus (6) Innervation : – assurée par des rameaux issus du troisième nerf sacral grossi de fibres du deuxième ou quatrième sacral ; ce nerf longe la face supérieure du bord externe du muscle – par ailleurs le nerf pudendal donne des rameaux au faisceau pubo-vaginal

41 Muscle élévateur de lanus (7) Actions : – les faisceaux de la partie externe dite portion sphinctérienne compriment le rectum de dehors en dedans : ils sont donc constricteurs du rectum – la portion interne ou élévatrice attire le canal anal en haut et en avant ; elle tend également à dilater ce canal par la traction quelle exerce sur ses parois antérieure et latérales

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43 5. Vascularisation du périnée

44 Vascularisation et innervation du périnée A- région sous-cutanée B- plan superficiel du périnée 1- clitoris 2- méat urinaire 3- vagin 4- a, v, n périnéaux superficiels 8- anus 9- m. ischio-caverneux 10- nerf bulbo-urétral 11- m. bulbo-caverneux 12- glande vestibulaire majeure 13- n. rectal inférieur 14- m. élévateur de lanus 15- m. sphincter externe de lanus

45 Vascularisation artérielle (1) Elle est assurée essentiellement par lartère pudendale, en général branche de division antérieure de lartère iliaque interne Naissance : dans lespace pelvi-rectal supérieur Trajet : elle quitte le bassin par la grande échancrure sciatique au dessous du pyramidal, contourne lépine sciatique et pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio- rectale

46 Vascularisation artérielle (2) Elle gagne le périnée antérieur en parcourant le prolongement antérieur du creux ischio- rectal dans le canal dAlcock, contre la branche ischio-pubienne, accompagnée en dedans par sa veine et par le nerf pudendal Elle chemine à la face supérieure de laponévrose périnéale moyenne, au-dessus du muscle transverse profond

47 Vascularisation artérielle (3) Collatérales destinées au périnée : – artère rectale inférieure : elle naît dans le canal de Alcock, elle est destinée au canal anal – artère périnéale superficielle : elle naît au bord postérieur du muscle transverse profond, contourne celui-ci et va passer à la face inférieure du muscle transverse superficiel ; elle donne des rameaux labiaux postérieurs – artère du bulbe vestibulaire : elle naît un peu plus loin, traverse laponévrose périnéale moyenne pour se ramifier au niveau des bulbes vestibulaires – lartère urétrale : plus grêle, elle naît un peu plus en avant traverse également laponévrose périnéale

48 Vascularisation artérielle (4) Branches terminales : – lartère profonde du clitoris : elle pénètre obliquement le corps caverneux au niveau de sa racine et parcourt le corps caverneux dans son centre – lartère dorsale du clitoris : elle passe sous le transverse profond du périnée, puis elle traverse le ligament suspenseur du clitoris pour parcourir le dos du clitoris – elle donne les rameaux : vésical antérieur, rétro- symphysaire, présymphysaire et cutanés

49 Vascularisation veineuse Les veines ont une disposition schématiquement calquée sur celle des artères Elles tirent leur origine du plexus veineux de Santorini Lensemble de ce plexus se draine en arrière par les veines pudendales qui suivent le trajet de lartère pudendale et reçoivent des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales, homologues des branches artérielles Les veines pudendales se jettent dans la veine iliaque interne

50 Vascularisation lymphatique Les lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent le trajet des veines et vont se jeter dans les ganglions iliaques internes et les ganglions de la bifurcation iliaque

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52 6. Innervation Linnervation de tout le périnée provient du plexus pudendal Celui-ci innerve essentiellement les organes génitaux externes et le périnée Il est formé par des fractions des branches antérieures de S2, S3 et S4

53 Plexus pudendal (1) Il donne des collatérales : – nerf élévateur de lanus – nerf du muscle coccygien – nerf rectal inférieur – nerf accessoire de Morestin, qui se distribue au sphincter externe de lanus – un rameau perforant cutané pour les téguments de la partie inféro-interne de la fesse – des branches viscérales ou nerfs érecteurs dEckardt

54 Plexus pudendal (2) Terminaison : nerf pudendal, mixte, moteur et sensitif, accompagnant lartère pudendale dans son trajet autour de lépine sciatique et dans la fosse ischio-rectale où il se divise en 2 branches terminales : – nerf dorsal du clitoris – nerf périnéal

55 Plexus pudendal (3) Nerf dorsal du clitoris : – se dirige en avant en longeant les vaisseaux pudendaux – donne des rameaux : au bulbe vestibulaire au corps caverneux à la muqueuse du gland du clitoris au capuchon du clitoris à la partie supérieure des petites lèvres

56 Plexus pudendal (4) Nerf périnéal : – naît en un point variable dans le creux ischio- rectal situé le plus souvent à 1 cm en arrière du bord postérieur du transverse profond du périnée – puis il se divise en 2 rameaux : superficiel : innervation des grandes lèvres et des téguments de la partie inféro-interne de la fesse profond : innervation des muscles du périnée antérieur et innervation sensitive de la vulve, du vagin périnéal et de lurètre

57 Le périnée et laccouchement (1) Modifications du segment ano-coccygien : – à chaque contraction utérine : la tête fœtale repousse le septum recto-vaginal et aplatit le rectum contre le coccyx – si le rectum nest pas vide, les matières sont éliminées – rétropulsion du coccyx => étirement de la commissure postérieure de lanus

58 Le périnée et laccouchement (2) Ampliation du segment ano-vulvaire : – compression et étalement du centre tendineux du périnée – étirement important de la distance ano-vulvaire – amincissement du périnée – épisiotomie pratiquée sur périnée amplié si elle est réalisée (non sytématique)

59 Lampliation du périnée au cours de laccouchement


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