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Bases anatomiques de linterprétation de limagerie dans le bilan dextension des tumeurs rectales JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie.

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1 Bases anatomiques de linterprétation de limagerie dans le bilan dextension des tumeurs rectales JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie et Imagerie Médicale CHU Estaing Clermont-Ferrand, France

2 Pré test Lespace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennesvrai ou faux ? Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfsvrai ou faux ? Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai ou faux ? Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai ou faux ? Le muscle releveur de lanus sinsère sur le fascia du muscle obturateur internevrai ou faux ?

3 Définitions Grand bassin : limité par les os coxaux Petit bassin sous la ligne arquée de los coxal

4 Définition grand bassin Coupe frontale du bassin petit bassin

5 La paroi latérale Le muscle obturateur interne recouvre los coxal

6 La fermeture caudale de la cavité Le diaphragme pelvien formé des muscles élévateurs de lanus et coccygiens Forme un entonnoir Limite la fente uro-génitale Il limite en haut le périnée

7 La fermeture caudale de la cavité Le diaphragme pelvien formé des muscles élévateurs de lanus et coccygiens Forme un entonnoir Limite la fente uro-génitale Il limite en haut le périnée Sattache latéralement au muscle obturateur interne

8 Le muscle élévateur de lanus Formé de deux parties Muscle pubo coccygien médian limitant la fente uro-génitale = partie élévatrice Faisceaux pubo-rectal et pubo- vaginal (ou élévateur de la prostate) Muscle ilio coccygien, latéral = partie sphinctérienne

9 Il participe à la continence digestive Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

10 Il participe à la continence digestive Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

11 Le muscle élévateur de lanus Soutènement du rectum

12 Participe au sphincter anal

13 Limite latérale de la fente uro- génitale

14 Fascia pelvien Recouvre le diaphragme pelvien (M. élévateurs et coccygiens) Se continue avec le fascia du muscle obturateur interne et celui recouvrant le plexus sacral Épaississements Arcade tendineuse du M. élévateur Arcade tendineuse du fascia pelvien (de lextrémité ventro médiale de linsertion du m. élévateur à lépine ischiatique)

15 Les viscères pelviens sont couverts par le péritoine Au dessus du muscle élévateur de lanus

16 Les recessus péritonéaux Recto-utérin et vésico-utérin

17 Les recessus péritonéaux Recto-utérin et vésico-utérin Recto-vésical

18 Au dessus du muscle élévateur de lanus Lespace sous péritonéal est « segmenté » par les lames sacro-recto-génito-pubiennes

19 Au dessus du muscle élévateur de lanus Les lames sacro-recto-génito- pubiennes Condensation de tissu conjonctif Lames portes vaisseaux Vaisseaux iliaques internes Rameaux nerveux

20 Le rectum Fait suite au colon sigmoïde à hauteur de S3Fait suite au colon sigmoïde à hauteur de S3 Constitué de lampoule rectale et du canal anal (rectum périnéal) : angle ano-rectalConstitué de lampoule rectale et du canal anal (rectum périnéal) : angle ano-rectal

21 Division du rectum HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge analeHAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge anale Localisation pelvienneLocalisation pelvienne Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieurPéritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur Limite supérieure : S3Limite supérieure : S3 MOYEN RECTUM : cmMOYEN RECTUM : cm sous péritonéalsous péritonéal Mésorectum (organe cellulo-graisseux)Mésorectum (organe cellulo-graisseux) CANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cmCANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cm

22 Vascularisation Artères anastomosées Rectale supérieure +++ branche de lartère mésentérique inférieure Aborde la face postérieure du 1/3 supérieur du rectum Rectale moyenne Branche inconstante de lartère iliaque interne Au dessus du diaphragme pelvien Rectale inférieure Branche de la pudendale interne (canal dAlcock) Sous le diaphragme pelvien

23 Vascularisation Artères anastomosées Veines 2/3 supérieurs : veine rectale supérieure se drainant dans le système porte 1/3 inférieur : veines rectales moyenne et inférieure se drainant dans la v. iliaque interne

24 Drainage lymphatique Nombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestiveNombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestive Le drainage suit ensuite les vaisseaux rectauxLe drainage suit ensuite les vaisseaux rectaux

25 Drainage lymphatique Collecteurs supérieurs : ampoule rectale supérieureCollecteurs supérieurs : ampoule rectale supérieure Bifurcation artère rectale supérieure : S3Bifurcation artère rectale supérieure : S3 jusqu'aux nœuds préaortiques mésentériques inférieurs et para aortiques gauchesjusqu'aux nœuds préaortiques mésentériques inférieurs et para aortiques gauches

26 Drainage lymphatique Collecteurs moyens : ampoule rectale inférieureCollecteurs moyens : ampoule rectale inférieure Vaisseaux rectaux moyens dans la fosse ischio-rectaleVaisseaux rectaux moyens dans la fosse ischio-rectale Quelques collecteurs vers les nœuds sacrés postérieurs et iliaques communsQuelques collecteurs vers les nœuds sacrés postérieurs et iliaques communs

27 Drainage lymphatique Collecteurs inférieurs : canal analCollecteurs inférieurs : canal anal Artère rectale inférieure à travers la fosse ischio-rectaleArtère rectale inférieure à travers la fosse ischio-rectale Terminaison dans les nœuds inguinauxTerminaison dans les nœuds inguinaux À la partie supérieure, drainage mixte, hypogastrique et inguinalÀ la partie supérieure, drainage mixte, hypogastrique et inguinal

28 La loge rectale Limites compositesLimites composites PéritoinePéritoine En v En v Se poursuit par fascia de Denonvilliers Se poursuit par fascia de Denonvilliers Septum antérieur (recto-séminal et recto- prostatique ; recto vaginal)Septum antérieur (recto-séminal et recto- prostatique ; recto vaginal)

29 La loge rectale Limites compositesLimites composites PéritoinePéritoine Septum antérieur (recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal)Septum antérieur (recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal)

30 La loge rectale Limites compositesLimites composites Limite postérieure : fascias présacral et viscéral rectal (f. recti)Limite postérieure : fascias présacral et viscéral rectal (f. recti) Limites latérales : fascia viscéral rectal (renforcé par plis recto utérins chez la femme) contenant le plexus hypogastrique inférieurLimites latérales : fascia viscéral rectal (renforcé par plis recto utérins chez la femme) contenant le plexus hypogastrique inférieur

31 Anatomie des ligaments utéro sacrés Dimensions 12 – 14 cm de long 2 – 3 cm de hauteur 0,5 - 2 cm dépaisseur Contenu Éléments vasculaires latéraux Éléments nerveux centraux

32 Anatomie des ligaments utéro sacrés Dimensions 12 – 14 cm de long 2 – 3 cm de hauteur 0,5 -2 cm dépaisseur Contenu Éléments vasculaires latéraux Éléments nerveux centraux D Vu et al., Int Urogynecol J 2010; 21 :

33 Mesorectum Tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérales, antérieure et postérieure du rectumTissu cellulo-graisseux entourant les faces latérales, antérieure et postérieure du rectum Entouré circonférentiellement par le fascia recti, indépendantEntouré circonférentiellement par le fascia recti, indépendant du fascia pré-sacré en arrièredu fascia pré-sacré en arrière du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en avantdu fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en avant dont il est séparé par un plan avasculairedont il est séparé par un plan avasculaire Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectauxContient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectaux

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37 Rôle de limagerie Marge de résection longitudinale : distance entre pole inférieur de la tumeur et marge analeMarge de résection longitudinale : distance entre pole inférieur de la tumeur et marge anale Marge de résection latérale : plus petite distance entre tumeur et fascia rectiMarge de résection latérale : plus petite distance entre tumeur et fascia recti Staging T, N et MStaging T, N et M

38 Post test Lespace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennesvrai Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfsvrai Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai Le muscle releveur de lanus sinsère sur le fascia du muscle obturateur internevrai


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