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M. Jarraya(1), Z. Mnif(2), L. Sahnoun (2), H. Louizi (1), H. Nèji (2), A. Ghorbel(3), H. Amouri(4), J. Mnif(1) 1 Service de radiologie CHU Habib Bourguiba.

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1 M. Jarraya(1), Z. Mnif(2), L. Sahnoun (2), H. Louizi (1), H. Nèji (2), A. Ghorbel(3), H. Amouri(4), J. Mnif(1) 1 Service de radiologie CHU Habib Bourguiba Sfax 2 Service de radiologie CHU Hédi Chaker Sfax 3 Laboratoire danatomie Faculté de médecine Sfax 4 Service de gynécologie CHU Hédi Chaker Sfax

2 Le pelvis féminin réalise une excavation contenant les viscères pelviens organisés en trois loges vésicale, génitale et rectale et des structures vasculo-nerveuses et lymphatiques. L'ensemble est maintenu par un tissu cellulo- graisseux abondant, en continuité avec la graisse de l'espace rétro-péritonéal, de la racine de la cuisse, de la région fessière et du périnée.

3 Ce poster a été élaboré dans un but didactique afin de réviser l'anatomie IRM du pelvis féminin pour mieux comprendre la pathologie.

4 Il s'agit d'un recueil des données anatomiques concernant les différents éléments constituants les parois du pelvis féminin ainsi que son contenu et ceci grâce à une technique dimagerie en coupes, lIRM, moyennant des coupes axiales, sagittales et coronales anatomiques légendées, en séquences T1, T2 acquises sur un appareil dIRM GE 1,5 TESLA.

5 ETUDE DU CONTENANT ETUDE DU CONTENU

6 PAROI OSSEUSE: Le bassin osseux se compose des deux os iliaques, du sacrum et du coccyx. PAROI OSSEUSE PAROI MUSCULAIRE

7 1: aile iliaque droite 2: sacrum 3: articulation sacro-iliaque 4: foramen sacré 1: Incisure ischiatique 2: toit de lacétabulum : tête fémorale droite 2: colonne antérieure 3: colonne postérieure 1: symphyse pubienne 2: ischion

8 PAROI LATERALE: PAROI LATERALE Muscle psoas iliaque Muscle obturateur int PAROI ANTERIEURE: PAROI ANTERIEURE Muscle droit de labdomen Muscle psoas iliaque Muscle pectiné Muscle sartorius PAROI INFERIEURE: Le périnée PAROI INFERIEURE Formation musculoaponévrotique ménageant des orifices au tractus urogénital et au rectum. Classiquement divisée en trois couches, chaque couche étant constituée d'un muscle entouré de part et d'autre d'un fascia. PAROI POSTERIEURE: PAROI POSTERIEURE Muscle piriforme Muscles fessiers

9 : muscle obturateur interne 2: chef iliaque du muscle psoas iliaque 3 3: chef psoas du muscle psoas iliaque

10 1: muscle droit de labdomen 2: muscle sartorius (m.couturier) 3: muscle psoas iliaque (m. iliopsoas) 4: muscle pectiné

11 2: muscle grand fessier 1: muscle piriforme 1 2

12 En IRM, on distingue, en particulier sur les coupes frontales : le diaphragme pelvien, correspondant au muscle élévateur de l'anus (1) en avant et au muscle coccygien (3)en arrière ; le muscle élévateur se divise en deux parties : la partie antérieure ou puboviscérale, et la partie postérieure ou pubo coccygienne (2) le diaphragme urogénital, avec le muscle transverse profond (4) dont les fibres antérieures constituent le sphincter volontaire de l'urètre, et le muscle transverse superficiel, plus postérieur, mince le diaphragme superficiel, représenté par les muscles bulbospongieux, ischiocaverneux et le sphincter externe de l'anus (5)

13 LOGE VESICALE LOGE GENITALE LOGE RECTALE Les lames sacro-recto-génito-pubiennes bordent la face interne des muscles Releveurs de lanus: a, b, c, d davant en arrière et de bas en haut sur une coupe Axiale du pelvis en T2 ab c d

14 T2: Urine en fort hypersignal Graisse péri vésicale en hypersignal Paroi en hyposignal très bien visible T1: Urine en hyposignal homogène Paroi en signal intermédiaire Graisse péri vésicale en hypersignal VESSIE

15 Espace pré vésical de retzius

16 CORPS UTERIN: T1: signal intermédiaire homogène identique à celui du muscle. UTERUS T2: trois couches sont visibles: 1: Lendomètre au centre en hypersignal vu sa richesse vasculaire et glandulaire. 2: La zone jonctionelle au centre en hyposignal correspondant au 1/3 interne du myomètre. 3: Le myomètre en périphérie de signal intermédiaire ponctué dhypersignaux périphériques ( lac veineux) 1 2 3

17 COL UTERIN : T1 : signal homogène intermédiaire. T2 : 1: zone centrale en hypersignal (épithélium glandulaire endocervical) 2: couche moyenne en hyposignal (anneau fibreux interne) 3: couche périphérique en signal intermédiaire (stroma fibreux externe)

18 La structure de lutérus aussi bien au niveau du corps que du col connait Variations physiologiques en fonction de lâge de la femme et de la phase Du cycle pour les femmes en période dactivité génitale Période péri ménopausique Période post ménopausique

19 VAGIN: Difficile à individualiser de la paroi vésicale et de la paroi rectale. L'étude des parois du vagin sera facilitée par la mise en place d'un tampon vaginal ou par la réalisation d'un examen avec antenne endo vaginale.

20 PARAMETRES Tissu cellulo graisseux compris dans le ligament large. De part et dautre du corps utérin. Structures triangulaires à contours rectilignes: Signal intermédiaire en T1 Signal un peu plus intense en T2 Les ligaments larges : repli transversal du péritoine, des faces et du fond de l'utérus, relie l'utérus à la paroi pelvienne. Ils sont mal individualisables en tant que tels et la distinction entre mésosalpinx et mésométrium est impossible. Leur contenu vasculaire (branche des veines et artères utérines et ovariennes) est bien mis en évidence. Les trompes ne sont généralement visibles que si elles sont pathologiques

21 LIGAMENTS RONDS: tendus depuis les angles antérolatéraux de l'utérus vers les régions inguinales et pubiennes. En position sous- péritonéale, ils soulèvent ce dernier en formant les ailerons antérieurs. Ils croisent les vaisseaux et le nerf obturateurs, puis les vaisseaux iliaques externes. Hyposignal T1 Hyposignal T2 * *

22 LIGAMENTS UTERO SACRES: depuis les bords latéraux du col et de l'isthme utérin ; ils montent vers la face antérieure du sacrum en contournant le rectum. Hyposignal T1 Hyposignal T2 * *

23 En T1: OVAIRES: Organes intrapéritonéaux, ils siègent le plus souvent dans les fossettes ovariennes, au contact des vaisseaux iliaques. Le stroma est en signal intermédiaire. Les follicules sont en hypersignal franc Le stroma est en signal intermédiaire, se rehaussant nettement après injection de gado. Les follicules sont en hyposignal. En T2:

24 a b c a: coupe sagittale T2 b: coupe axiale T2 c: coupe axiale T1

25 L'ensemble des structures anatomiques, qu'elles soient viscérales, osseuses, musculaires ou aponévrotiques délimitent des compartiments pelviens, pour certains reliés entre eux. 1 cavité péritonéale 2 cavité pelvienne 3 compartiment périnéal a cul de sac vésico utérin b cul de sac de douglas

26 Péritoine pariétal Aile iliaque nerf crural Muscle moyen fessier Vaisseaux iliaques externes Muscle psoas Muscle petit fessier Muscle grand fessier Muscle obturateur interne muscle releveur de lanus Fosse ischio- rectale Plancher pelvien Espace pelvi- sous péritonéal

27 Il s'étend de la symphyse au sacrum. limité, sur les séquences frontales, par le péritoine en haut, le plan des releveurs en bas et les viscères pelviens en dedans. parcouru par des structures: vasculaires (branches de l'artère iliaque interne) nerveuses (ramifications du plexus sacré) ligamentaires (ligaments fixateurs de l'utérus). Ces formations sont exceptionnellement vues en IRM. À noter que cet espace sous-péritonéal est en relation avec les fosses ischiorectales par un orifice situé entre les muscles élévateur et coccygien.

28 Situées sous le diaphragme pelvien Limitées: en haut par les muscles élévateur de l'anus et coccygien en dehors par les muscles obturateurs internes En bas et en avant par le muscle transverse profond En bas et en arrière, les fosses ischiorectales ne sont pas séparées de la graisse sous-cutanée.

29 LIRM avec une étude multi planaire et ses différentes séquences est très performante pour l'exploration de la cavité pelvienne notamment chez la femme. Compte tenu des innombrables possibilités offertes par les machines actuelles, chaque examen doit être soigneusement planifié en fonction de l'indication.

30 Le plan sagittal permet une bonne étude des frontières vésico-utérines et utérorectales. Le plan axial analyse le col utérin tout comme le plan frontal qui permet de repérer les ovaires et les extensions extrapelviennes d'éventuels processus malins. Les séquences en suppression de graisse sont bien sûr utilisées, en particulier associées avec l'injection intraveineuse de gadolinium.


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