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Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux. Claude Franceschi Hôpital saint Joseph Paris.

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1 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux. Claude Franceschi Hôpital saint Joseph Paris

2 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux. Les veines pelviennes viscérales et génitales de la femme sont dépourvues de valvules à lexception de la veine spermatique droite

3 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux. Les branches viscérales et génitales homolatérales communiquent entre elles et avec leurs homologues contro- latérales par des plexus veineux qui eux-mêmes communiquent. Elles réalisent une sorte de sac maillé avalvulé

4 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux. En raison de labsence de valvules, le drainage, la pression et la variation de volume dépendent quasi uniquement de la pompe cardiaque, de la posture et de la vasomotricité pariétale ( pas de FDPH).

5 Obturatrice Ombilicale Ischiatique Honteuse Interne Ilio-lombaire Hemorr.moyenne Hémorroïdale inf Périnéale superf. Bulbo urétrale Bulbaire Caverneuse Vésicale ant Symphysiennes Dorsale Fessière Sacrées Obturatrice Ombilicale Ischiatique Honteuse Interne Ilio-lombaire Hemorr.moyenne Hémorroïdale inf Périnéale superf. Bulbo urétrale Bulbaire Caverneuse Vésicale ant Symphysiennes Dorsale Fessière Sacrées Iliaque externe Iliaque primitive Ovarienne Plexus périurétral Plexus vésical Plexus vaginal Plexus Utérin Plexus hémorroïdal Tubaire Ligt.rond Utérine Vaginale Vésicale inf. Tubaire Ligt.rond

6 Au cours des grossesses, elles subissent des modifications circulatoires: Excès de débits et pression résiduelle en raison des basses résistances utéro-placentaires ( effet de fistule artério- veineuse) Effet compressif de lutérus gravide ( notamment sur la veine iliaque primitive gauche) Baisse du tonus pariétal veineux

7 Ces modifications aboutissent à : Dilatation des veines pelviennes, notamment génitales qui régresseront plus au moins après laccouchement, constituant alors des « varices pelviennes » qui en augmentant le volume veineux pelvien peuvent être source de stase responsables de signes fonctionnels cependant non spécifiques ( source derreurs de diagnostique étiologique) et dont le seul traitement logique serait un réduction du volume veineux ( réduction du calibre, exérèses des varices les plus volumineuses) qui ne gênerait pas le drainage en raison de leffet suppléant des plexus.

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9 Ces modifications peuvent aussi aboutir à lactivation rétrograde danastomoses ( points de fuite) avec les réseaux veineux superficiels des membres inférieurs qui peuvent se résoudre ou persister en post-partum.. Les anastomoses des branches pariétales sont surtout concernées ( fessières, obturatrices et ischiatiques) dans la maladie post-phlébitique et dans les les dysplasies. Les anastomoses des branches de la veine utérine ( veine du ligament rond de lutérus) et de la veine honteuse interne ( veines périnéales) sont le plus souvent en cause dans la varicose per et post partum de la femme

10 Fessière Ligt.Rond Obturatrice Périnéales

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13 Les communications entre les réseaux droits et gauches peuvent être à lorigine de reflux croisés.

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15 Les points I et P sont les points de fuite dorigine pelvienne essentiels de la varicose de la femme Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage dune cure efficace et durable de la varicose. Point I ou P A A B C Linterruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à léchec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

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17 Ovaire Ligament rond Trompe Utérus Rectum Grande lèvre

18 Canal dAlcock Aponévrose superficielle du périnée (Point P) Branche ischio- pubienne Muscle obturateur Transverse profond Corps caverveux Bulbe Périnée

19 Canal inguinal ( Point I) Canal inguinal Artère épigastrique

20 Veine ovarienne

21 Veine fémorale

22 Veine hypogastrique

23 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Grande saphène

24 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Périnéales

25 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Périnéales Honteuse interne

26 Drainage : Utérus, vagin trompe Utérine

27 Drainage : Utérus, vagin trompe Utérine V. du ligament rond

28 Drainage : Anus, Rectum Hémorroïdales

29 Drainage : Anastomoses Homolatérales et contro-latérales

30 Drainage : Anastomoses Ovariennes

31 Drainage : Anastomoses Périnéales

32 Drainage : Anastomoses Inguinales

33 Ovaire Ligament rond Canal inguinal ( Point I) Canal dAlcock Trompe Utérus Aponévrose superficielle du périnée (Point P) Rectum Grande lèvre A A A A A A A A A A 2 Veine Tubaire 3 Veine Utérine 1 Veine Ovarienne 4 Veine Hypogastrique 5 Veine du Ligt. rond 6 Veine Honteuse Interne 7 Veine Hémorroïdale inférieure 8 Branche honteuse interne 9 Veine Périnéale superficielle 10 Veine Fémorale Comm 11 Veine Grande Saphène 12 Veine Honteuse Externe A Anastomoses

34 Mont de Venus Clitoris Urètre Petites lèvres Grandes lèvres Branche ischio- pubienne Anus

35 Orifice externe du Canal inguinal Point I

36 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I

37 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P

38 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne

39 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle

40 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure

41 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 4

42 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4

43 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond 6

44 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène

45 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène 8 8 Veine fessière

46 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène 8 8 Veine fessière 9 9 Veine ischiatique

47 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène 8 8 Veine fessière 9 9 Veine ischiatique Veine obturatrice Veine fémorale commune

48 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène 8 8 Veine fessière 9 9 Veine ischiatique Veine obturatrice Veine fémorale communeA Anastomoses

49 Canal dAlcock Orifice externe du Canal inguinal Point I Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 5 Veine honteuse externe 4 6 Veine du ligament rond Veine grande saphène 8 8 Veine fessière 9 9 Veine ischiatique Veine obturatrice Veine fémorale communeA Anastomoses

50 Le point de fuite inguinal Point I La veine du ligament rond naît dans le canal inguinal, suit le ligament rond puis se jette dans la veine utérine. Elle peut fuir en rétrograde : vers les grandes lèvres ( réouverture du canal vaginal ou canal de Nuck) dans lesquelles elles peuvent alimenter les veines vulvaires vers la veine honteuse externe ou toute branche du réseau saphénien

51 FUITE: INGUINALE Point I Veine du ligament rond: Alimentation Veines ovarienne et utérine 3 Veine Utérine 1 Veine Ovarienne Veine du Ligt. rond Point I Veine Périnéale superficielle Veine Grande Saphène Veine Honteuse Externe

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55 Art.Fem Veine Fem Veine Ligt.Rond dans canal inguinal Traitement:Section ligature de la veine du ligt. Rond et fermeture du canal inguinal au fil non résorbable Diagnostic:en écho couleur: veine refluant en valsalva de dehors en dedans, au-dessus de la veine fémorale commune, débouchant du canal inguinal en dedans de lartère épigastrique.

56 Les points I et P sont les points de fuite dorigine pelvienne essentiels de la varicose de la femme Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage dune cure efficace et durable de la varicose. Point I ou P A A B C Linterruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à léchec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

57 Le point Périnéal Point P Les veines de la vulve et notamment des grandes lèvres se drainent Dune part par: des branches de la veine honteuses internes les veines périnéales superficielles qui se jettent dans la veine honteuse interne au niveau du canal dAlcock après avoir traversé laponévrose superficielle du périnée que nous appelons le point P. Et dautre part par: les veines honteuses externes qui se jettent dans la veine fémorale vis la crosse de la grande saphène.

58 Un reflux issu de la veine honteuse interne traverse en flux rétrograde le point P (aponévrose superficielle du périnée) puis les veines vulvaires. Il sécoule ensuite Soit par des périnéales rétrogrades vers des anastomoses avec le réseau saphénient Soit par les veines honteuses externe antérogrades.

59 A FUITE: PERINEALE Point P Aponévrose superficielle du périnée: Alimentation Veines Honteuse interne,ovarienne et utérine 3 Veine Utérine 1 Veine Ovarienne Veine Périnéale superficielle Veine Grande Saphène Veine Honteuse Externe

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62 Branche ischio- pubienne Cavité vaginale Fuite Point P Traitement:Section ligature des veines au raz de laponévrose superficielle et fermeture de laponévrose au fil non résorbable Diagnostic:en écho couleur: Patiente en position gynécologique. Abord trans cutané ( et non pas endo- vaginal).veine refluant en valsalva de dehors en dedans, dans la fosse ischio-vaginale, débouchant du canal inguinal en dedans de lartère épigastrique.

63 Les points I et P sont les points de fuite dorigine pelvienne essentiels de la varicose de la femme Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage dune cure efficace et durable de la varicose. Point I ou P A A B C Linterruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à léchec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses.

64 CONCLUSION 1 Le traitement par ligature et ou embolisation des varices pelviennes et ovariennes ne peut avoir dincidence significative sur le volume de stase en raison de labsence naturelle de valvules et de limportance des anastomoses et plexus. Seule semble actuellement logique la réduction et/ou lexerese des varicocèles lorsque leur responsabilité clinique est avérée.Le risque de troubles du drainage, après ces types de traitement devrait être faible en raison justement de limportance des anastomoses et plexus

65 CONCLUSION 2 La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec 1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes 2-les veines du ligament rond Indépendamment des varices intra-pelviennes et ovariennes, dont le traitement ne peut avoir deffet sur ces fuites.

66 CONCLUSION 3 La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec 1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes 2-les veines du ligament rond Le diagnostic : écho-doppler trans-cutané externe: Point I : Au- dessus de la veine fémorale ( canal inguinal ) en position debout ou assise + Valsalva Point P: Au niveau du périnée, de lanus au pubis ( reflux honteux et périnéal), en position gynécologique + Valsalva


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