Andréa de La Selle Service Médecine Interne, hôpital delafontaine Mr D, 52 ans Consulte pour myalgies et douleurs thoraciques Andréa de La Selle Service Médecine Interne, hôpital delafontaine

Mode de vie et antécédents - Origine malienne. En France depuis 1989 - Marié, 4 enfants. Vivent au Mali - Dernier voyage au Mali, il y a un an - Peintre en bâtiment - Tabagisme actif Pas de consommation alcoolique Antécédents : Aucun Pas de prise médicamenteuse

Histoire de la maladie Début octobre : - Douleurs thoraciques - Myalgies des 4 membres - Pas d'altération de l'état général Pas de fièvre Pas d'autres signes fonctionnels → Consulte en Clinique devant la persistance des symptômes

Clinique Initiale Oedèmes des 4 membres et des paupières Déficit musculaire, prédominance proximale Reste de l'examen clinique sans particularités

Bilan Radiologique initial RxT : Cardiomégalie Suspicion adénopathies médiastinales Syndrome bronchique prédominant aux bases ETT : Epanchement péricardique circonférentiel non compressif Scanner thoracique : Epanchement péricardique 35 mm Lame épanchement pleural bilatéral Emphysème diffus

Radiographie Thorax

Biologie initiale NFS : Hb 10,6 g/dl , VGM 74 fl GB 8250/mm3 Plaquettes 343 000 /mm3 Ionogramme : Na 130 mmol/L , K 5,2 mmol/L Créat 170 µmol/L Albumine 22 g/L Protéinurie  0,43 g/L CRP  29 mg/L Ferritine 1267 μg/L CPK  34 500 UI/L Troponine 450 ng/mL Bilan thyroïdien normal FAN et ANCA négatif . Kit myosite non fait

Conclusion initiale Rhabdomyolyse avec myopéricardite Syndrome inflammatoire biologique Anémie microcytaire , ferritine élevée Hypoalbuminémie CRP faiblement élevée Pas de prise médicamenteuse Pas d'endocrinopathie Pas de syndrome infectieux → Admission en Médecine Interne à l'hôpital Delafontaine pour suite de la prise en charge.

Bilan étiologique Myopathie toxique et iatrogène : Pas de prise médicamenteuse Myopathie endocrinienne : Pas de dysthyroïdie Myosite inflammatoire : FAN : Aspect cytoplasmique sans spécificité ANCA, Ac Anti tissus négatifs Kit Myosite négatif

Electromyographie : Atteinte myositique diffuse Biopsie musculaire : Myosite sévère nécrosante oedémateuse évolutive HLA1 C5B9

Evolution clinique : Disparition des douleurs thoraciques Infiltration diffuse des 4 membres Majoration du déficit moteur Pas de dysphagie. Pas de signes respiratoires Traitement immuno suppresseur : - Immunoglobuline IV Bolus de corticoïdes 3j, relais per os à 1mg/kg/j - IRM cardiaque : Pas de signe de gravité → Pas de Cyclophosphamide

Bilan Myosite Nécrosante Auto-immune : Anticorps anti HMG CoA Reductase → Négatifs Kit myosite = Anticorps Anti SRP Autres Associée à une néoplasie : TDM thoraco-abdomino-pelvien Associée à une infection virale : VIH, VHC → Sérologies négatives Associée à une connectivite  → FAN négatifs

TDM TAP

TEP Scanner

Histologie : Carcinome peu différencié à grande cellules Bilan d'extension : IRM cérébrale : normale TEP : 2 foyers pulmonaires hilaire droit et médio basal droit Adénopathies médiastinales Myosite diffuse Pas d'autres foyers hypermétaboliques → Stade localement avancé Pas d'indication chirurgicale Début d'une chimiothérapie par Carboplatine - Taxol

Myosite nécrosante diffuse séronégative révélant un Carcinome pulmonaire peu différencié à grandes cellules localement avancé

Myosite nécrosante

Myopathies acquises inflammatoires Anticorps associé Anticorps spécifique Dermatomyosite AAN Anti-SSA Anti-Ku Anti-centroméres Anti-Scl Anti-PM-Scl Anti-RNP Anti-mitochondries Anti-Mi2 Anti-MDA-5 (amyopathique)l Anti-TIF1γ (cancer) Anti-SAE Anti-NXP-2: Polymyosite/Chevauchement Sd des anti synthétases Associée aux connectivite Anti ARN Synthétase Myosite nécrosante Anti SRP Anti HMG CoA Reductase Myosite à inclusions

Myosite nécrosantes anti HMG CoA Reductase + Anti-HMGCR Autoantibodies in European Patients With Autoimmune Necrotizing Myopathies. Allenbach

Myosites nécrosantes anti SRP + Anti-signal recognition particle autoantibodies: marker of a necrotising myopathy. Hengstman 20016

Examens complémentaires Biopsie musculaire Les myopathies nécrosantes acquises. Allenbach, Benveniste

Myosite nécrosante – Facteurs de risque Cancer Pas de types de cancers prédominants Cancer and Necrotizing Immune Mopathy: High Incidence in Anti- HMG CoA Positive and Seronegative Patients but Not in Anti-Single Recognition Particle Positive Patients. Allenbach Cancer Temps médian (mois) Cancer synchrones (3 ans) Comparaison population francaise Anti SRP + (n =48) 6,1 % 80.1±76.2 4% Anti HMGCR + (n = 52) 17,3 % 25.1±58 11,5% 2.79 [1.02-6.07] Séronégatives (n=15) 28,5 % 4.9±21 21, 4% 8.35 [1.7-24.4]

Myosite nécrosante – Facteurs de risque Iatrogène : Statines (1) → HMG CoA Réductase + Infectieux : VIH(2) , VHC(3) Connectivites : Sclérodermie Syndrome des anti synthétases Necrotizing autoimmune myopathy. Liang, Needham 1.Mammen AL, Chung T, Christopher-Stine L, et al. Autoantibodies against 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase in patients with statin-associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheum 2011; 63:713–721 2. Wrzolek MA, Sher JH, Kozlowski PB, Rao C. Skeletal muscle pathology in AIDS: an autopsy study. Muscle Nerve 1990 3. Satoh J, Eguchi Y, Narukiyo T, et al. Necrotizing myopathy in a patient with chronic hepatitis C virus infection: a case report and a review of the literature. Intern Med 2000

Traitement Anti-HMGCR Autoantibodies in European Patients With Autoimmune Necrotizing Myopathies. Allenbach

Conclusion Déficit musculaire sévère, proximal et symétrique Pas ou peu de signes extra musculaires CPK élevés > autres myosites inflammatoires Anticorps spécifiques : Anti SRP et Anti HMG CoA Reductase Absence possible Recherche de néoplasie dans les formes séronégatives et HMG CoA réductase

Conclusion Bis Regarder les images.

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