L’ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL Generalites et Trauma

L’abdomen aigu chirurgical (AAC) entite complexe maladie aigue et grave primaire ou secondaire tableau clinique domine par la douleur abdominale aigue le diagnostic rapide est tres important dans la plupart des situations rencontrees le traitement chirurgical en urgence est indique 6-8 h/ interval optimal car limite les d’un organ abdominal

AAC AAC impose un protocole rapide et efficace de diagnostique, finalise par le debut d’une therapie adaptee traitement chirurgical L’indication operatoire doit etre precise pour eviter un excess terapeutique dans les pathologies aigues medicales dominees par la douleur abdominale.

Clasification etiopathogenique Hemorragie Abdomen Aigu Hemorragique Inflamation Abdomen Aigu Peritonitique Arret du transit intestinal Abdomen Aigu Oclusif Troubles de la vascularisation Abdomen Aigu Vasculaire anemie aigue irritation peritoneale oclusion intestinale isquemie/infarctus d’un organ abdominal

Causes chirurgicales AAC Hemorragie – Abdomen Aigu Hemorragique Traumatismes abdominales: rupture hepatique rupture de la rate rupture du mesentere rupture des vaisseaux retroperitoneales Anevrism aortique Grossesse extrauterine Rupture spontanee – rate pathologique Hemorragie digestive ulcer gastrique, duodenal resistant au traitement endoscopique syndrom Mallory-Weiss diverticule gastrointestinal hemorragique malformation arterioveineuse gastrointestinale

Abdomen Aigu Hemorragique

L’Abdomen Aigu Hemorragique Perte sanguine aigue intra-abdominale hipovolemie  TA,  debit cardiac  mecanismes de stabilisation de la TA vasoconstriction splachnique et de la peripherie tachycardie, hipersimpaticotonie Si hemorragie continue  perfusion cerebrale et cardiaque choc hipovolemique deces

Causes chirurgicales AAC L’ Abdomen Aigu Peritonitique Inflamation d’organ intra-abdominal sans perforation Colecistite aigue Apendicite aigue Diverticulite de Meckel Diverticulite colique (sigmoidite) Maladie inflamatoire du pelvis Pancreatite aigue Inflamation d’organ intra-abdominal avec perforation Colecistite, apendicite, diverticulite – perforees Pyosalpinx perfore Absces hepatique, intraabdominal, retroperitoneal – perfore Perforation d’organ cavitaire sans inflamation initiale Tumeure gastrointestinale perforee Perforation diastatique dans les tumeurs coliques distales Ulcer gastrique/duodenal perfore Syndrome Boerhaave

L’ Abdomenul Aigu Peritonitique Fig.2 Colecistite aigue Fig. 3. Cancer colique perfore Fig. 1 Ulcer duodenal perfore

L’ Abdomen Aigu Peritonitique Bacteries/substances iritantes enclenchent des proces reactives de la sereuse peritoneale congestion vasculaire et augmentation de la permeabilite vasculaire chemotactisme stimule exudation inflamatoire, formation de membranes de fibrine Consequences Ileus – pertes liquidiennes dans la lumiere Acumulation des liquide dans le peritoine et l’interstice Infection des le debut – peritonites bacteriennes Dans l’evolution – surinfection des peritonites chimiques negligees Sans traitement – choc septique, deces

Causes chirurgicales AAC L’Abdomenul Aigu Oclusif Tumeur stenosante gastrointestinale Stenose inflamatoire gastrointestinale Diverticulite (episodes repetes) Maladie de Crohn Volvulus du sigmoide Eventration/hernie etranglee Ileus biliaire Syndrom adherentiel Invagination enterale Corps etrangeres

L’Abdomen Aigu Oclusif Arret du transit intestinal a pour consequences: Perte de la capacite d’absorbtion de la muqueuse Acumulation des liquides dans la lumiere intestinale Meteorisme abdominal- volume abdominal retour veineux, debit cardiaque les excursions du diaphragme Dilatation de la lumiere intestinale - alteration de la microcirculation parietale - perte de la fonction de barriere biologique - translocation bacterienne - necrose parietale, perforation Choc oclusif

Infarctus enteromesenterique ischemie/embole/veineux L’Abdomen Aigu Vasculaire Infarctus enteromesenterique ischemie/embole/veineux Maladie de Buerger Colite ischemique Hernie etrangle Torsion d’ovaire/rate Volvulus sigmoide/gastrique

L’Abdomen Aigu Vasculaire Fig.2. Anse grelique etranglee Fig.1 Volvulus du sigmoide Fig.3. Ischemie mesenterique

Evolution – choc hypovolemic + choc septic - deces L’Abdomen Aigu Vasculaire Ischemie de la paroi digestive Douleur intense – H+, lactat Perte de la capacite d’absorbtion de la muqueuse volume liquidien intralumenal Ischemia de la muqueuse – permeabilite pour les bacteries de la lumiere intestinale ileus Evolution – choc hypovolemic + choc septic - deces Volvulus organe intraperitoneale Durere intensă – oedem + ischemie brutales Stimulation nociceptive – ileus paralitic Evolution – necrose, absces, perforation - peritonite

Tableau clinique Douleur simptome principal motif principal qui amene le patient aux urgences

Douleur Viscerale Transmise par l’intermede des nocicepteurs aferents du sisteme nerveux vegetatif: distension, ischemie (H, K, lactat), iritation chimique (jus gastrique, bile) vague, a character de constriction, tension ressentie en majorite au niveau de la ligne mediane localisation: origine digestive superieure T5-T9 – epigastre origine digestive moyenne T8-T11– periombilical origine digestive inferieure T12-3 - hipogastre

Douleur Douleur viscerale referee – origine intraabdominale mais localisee ailleurs

Douleur Douleur de la paroi abdominale Suite a la stimulation de nocicepteurs de la paroi systeme nerveux somatique intense bien localisee: indiquee a la pointe du doigt en regard du dematome correspondant

epigastre: ulcere, pancreatite aigue, apendicite aigue au debut, hipocondre droit – colecistite, periombilical: grele, apendicite fosse iliaque droite: apendicite aigue, Crohn fosse iliaque gauche : diverticulite lombaire : colique nephretique

Simptomes asocies Simptome Etiologie Aspect Nausees, Vommissements coliques biliaires/renales oclusion intestinale aliments, bile, Anorexie apendicite aigue Diarhees isquemie mezenterique mucus, sang Arret tranzit gas matieres oclusion

ETAPES DIAGNOSTIQUE Diagnostic diferentiel Lesions extra-abdominales Abdomen aigu medicale Tipe d’abdomen aigu chirurgical Hemoragique, peritonitique, oclusif, vasculaire Etiologie et siege de la lesion

Abdomen aigu medical - viroses (gripe) - intoxications aigues (champignons, medicaments,As,Hg,colique saturnine - pneumonie lobe inferieur, pleuresies - infarctus du miocarde - diabete, hiperlipemies - tabes (crises gastriques tabetiques) - fractures (cotes, vertebres), tumeurs colonne vertebrale - porfirie aigue intermitente - uremie - embolie pulmonaire

Abdomen aigu medical - colique renale, biliaire - pancreatite aigue - enterocolite aigue - pourpre abdominale aigue - lymphadenite mesenterique - febră tifoidă - TBC abdominal

TRAITEMENT STRATEGIE TERAPEUTIQUE CHIRURGICALE Varie selon la cause hemostase lavage, drainage rezections enterales ± anastomose,colostomies

DR. Vasile Bintintan Cl Chirurgie I Cluj Napoca L’Abdomen aigu traumatique

Trauma abdominale Mecanismes traumatiques Action directe Coup directe par l’agent traumatique Ecrasement entre l’agent traumatique et un plan dur Lesion directe dans une plaie penetrante Action indirecte Decceleration – arachement des pedicles vasculairea(rate)

Trauma abdominale Contusions abdominales accidents traffic – les plus frequents Interessent les organs parenchymateux Les jeunes moins interesses car elasticite ↑ du parenchyme Organ % Foie 30 Rate 25 Retroperitoine 13 Reins 7 Vessie urinaire 6 Grele 5 Mesentere Pancreas 3 Diaphragm 2 Vaisseaux

Trauma abdominale Plaies abdominales penetrantes Organ % Foie 37 Grele 26 Estomac 19 Colon 17 Vaisseaux 13 Retroperitoine 10 Mesentere Rate 7 Diaphragm 5 Reins 4 Pancreas Duodenum 2 Plaies abdominales penetrantes Plaies par balles,couteaux injunghieri associe aux plaies thoracique Lesions par balle plus etendues (energie cinetique)

Trauma abdominale Traitement milieu prehospitalier Les corps etrangers pentrantes dans l’abdomen laisse en place Plaies couverte avec des panssements propres/steriles Eviscerations – couverte par des compresses humide ABC – reanimation (voie aeriennes) Lignie veneuse, soutient volemique Transport d’urgence a l’hopital pantalons anti-choc

Trauma abdominale Hopital - centres specialise dans la pathologie traumatique Actions: - poursuite de la reanimation - transfusions si besoin - maintient des voies aeriennes libres - activite cardiaque monitorise - diurese (sonde) - anamnese sur les conditions du traumatisme Ponction lavage peritoneale - toutes es quadrants - serum physiologique 500ml - + si > 1000 hematies/champ

Trauma abdominale Imagerie Radiographie – pneumoperitoine – fractures (cotes, bassin) Echographie FAST focused abdominal sonography for trauma - liquide libre peritoine , pericard - parenchyme inomogene (foie, rate) Scanner - liquide libre - parenchyme inomogene - perte substance contrast hemorragie active - retroperitoine (hematome, aneuvrisme)

Trauma abdominale Traitement chirurgical Peritonite Eviscerations Instabilite hemodynamique et ponction abdominale + hemoperitoine echographie Alterations de l’etat general

Trauma abdominale Nettoyage de la cavite peritoneale (sang) Packing Laparotomie large Nettoyage de la cavite peritoneale (sang) Packing Exploration minutieuse de la cavite peritoneale Hemostase (sutures vasculaires, ligatures) Fermetures (temporaires) des fistules digestives Examen du retroperitoine

Trauma abdominale Atitude chirurgicale Damage control laparotomy reanimation soutenue duree operatire courte fermeture des perforations digestives sans retablir la continuite digestive fermeture provisoire de la paroi abdominale /laparostomie relaparotomie quand amelioration clinique Indication coagulopathie profonde acidose severe hipothermie lesions abdominales multiples leziuni extraabdominale 35

Trauma abdominale Rate Elimine le risque de sepsis postsplenectomie Conservatif: Elimine le risque de sepsis postsplenectomie Indique surtout chez les enfants stabilite hemodinamique, hemoperitoine moyen, sans lesions des vaisseux du hile splenique, sans lesions associees Suivi clinique, laboratoire, echo, scanner Angiographie + embolisation (lesions limitees du parenchyme) Risques hemorragie persistante lesions traumatique associees – grele

Trauma abdominale Rate Complications postsplenectomie Laparotomie/laparoscopie: Hemostase – suture, radiofrequence, protheses compressives hemostatiques resorbables Resections partielle Splenectomie Complications postsplenectomie Pancreatite aigue, fistule pancreatique Thrombocitose 2-3 mois – antiagregante plaquetaires Sepsis postsplenectomie

Trauma abdominale Rate Sepsis postsplenectomie Prophylaxie Vaccin trivalent antipneumococc, Haemophilus et meningococ penicilline pendant des actes medicales invasives Traitement antibiotique agressif des infections

Trauma abdominale FOIE Frequence importantes des lesions (dimensions, localisation) Hemostase spontanee efficace dans 85% des cas Diagnostique Ecographie, punction abdominale instabilite hemodinamique – BLOC Stabilite hemodinamique – scanner (contrast), traitement conservateur (embolisation angiografique) – taux de succes 90%

Trauma abdominale FOIE Assurer l’hemostase Objectives Assurer l’hemostase Eliminer le tissu devitalise Drainage efficace FOIE Lesion Traitement Laceration sans hemorragie - Hematome subcapsulaire Laceration profonde avec hemorragie active ligatures vaisseaux et canaux billiaires Rezections atypique Segmentectomies, lobectomies – 30% deces packing

Trauma abdominale ESTOMAC Plaies penetrantes surtout en postprandial Associees a des plaies du diaphragm Simptomes Hematemese, sang par la sonde gastrique Iritation peritoneale Diagnostique Radiographie: pneumoperitoine

Trauma abdominale ESTOMAC Atitude chirurgicale Suture primaire en 2 plans des lesions mineure Resection gastrique pour les lesions etendue (arme a feu)

Trauma abdominale GRELE Atitude chirurgicale Lesion Traitement Plaie penetrante Suture, resections segmentaires Plaie  50% circomference resections segmentaires lesions mesenteriques larges Perforations multiples resections segmentaires, Damage control surgery – instabilite hemodinamique, choc Pinces sutures mecaniques – fermer la lumiere et arreter la contmination peritoneale Retablissement de la continuite digestive par une nouvelle laparotomie

Trauma abdominale Colon et rectum Traitement Lesions associes dans les fractures du pelvis – rectum, vessie, uretre, vagin Colon et rectum Traitement suture ± resection si peritonite au debut colostomie et lavage (anastomose secondaire) antibiotherapie au spectre large

Hematome retroperitoneal Trauma abdominale Hematome retroperitoneal Retroperitoine divise en 3 zones 1 - exploration chirurgicale obligatoire grands vaisseaux , pancreas, duoden mortalite elevee si les lesions sont ignorees 2 – exploration habituelle Lesions renales, vaisseaux renales hematom stable – conservatif 3 Plaie penetrante - exploration obligatoire lezsions vasculaires Contusions - conservatif