Examen neurologique de l’enfant Dr CHAMINADE CAMSPP ALBI CONGRÉS KINÉSITHÉRAPEUTHES 6/06/09

CALENDRIER NEURO -MOTEUR Ne remplace pas l’examen neurologique Terme non approprié de « retard », ou d’immaturité Anomalie neurologique peut apparaître secondairement Spasticité, ataxie, dystonie… Non acquisition attendue… Régression des acquisitions

Système SOUS CORTICOSPINAL 2 SYSTÈMES ANATOMIQUEMENT DISTINCTS différents dans la chronologie de leur maturation Système SOUS CORTICOSPINAL Issu du Tronc cérébral Archaïque Maintient de la posture et fonction antigravitaire Tonus des m extenseurs et de l’axe Myelinisation précoce : 24 à 34 SA Maturation ascendante

Système CORTICO SPINAL : Supérieur Zones corticales motrices, Cortex associatif ,Voies cortico spinales jusqu’au motoneurone Fonction régulatrice du tonus postural : Modère réactions en hyper extension Motricité fine, ind des doigts, précision, vit du mvt Maturation de la protubérance vers le cortex puis descendante Myelinisation entre 34 SA à 2 ans puis plus lente

L’enfant n’est pas un petit adulte

PHASE TRANSITIONELLE Entre 34 SA ET 6 à 8 semaines : 3 mois -Immaturité des voies cortico spinales Tonus excessif m posturaux : Réaction puissante de redressement Excitabilité neuromotrice Marche automatique, Rots vifs, clonus du pied, BBK -Prégnance système sous cortical reflexes archaïques : grasping, points cardinaux, suscion, Moro, RTAC

PHASE D’ENCÉPHALISATION VAGUE DESCENDANTE Naissance : Hypertonie des 4 mb (en triple flexion) et hypotonie du tronc 2 mois : contrôle de la tête, disparition des R archaïques et de l’hyperexcitabilité, libération mb sup 5 mois : tonus du tronc; posture tripodique, disparition du redressement debout 7 mois: relachement mb inf : assis avec appui 9 mois : assis sans appui : parachutes latéraux 10 mois : redressement volontaire 13 à 18 mois : marche acquise

Echelles de développement psychomoteur GESELL DUNN DENVER

Les 4 domaines du développement Dvpmt moteur: marche à 1 an Dvpmt cognitif: motricité fine Dvpmt langagier: 1er mot à 1 an Dvpmt social: pointer du doigt

Les grandes étapes du développement psychomoteur 1 mois motricité réflexe Suit des yeux un bref instant Faciès expressif Écoute les bruits

Les grandes étapes 4 mois Tient sa tête droite Cherche à saisir le hochet Rit, gazouille Joue avec ses mains

Les grandes étapes 5 mois Se retourne du ventre vers le dos Tourne la tête vers un bruit Sourit au miroir Enlève un drap mis sur sa tête

Les grandes étapes 7 mois Tient assis, se retourne dans les deux sens Prend les jouets, les change de mains, les met à la bouche Babil Prend ses pieds en bouche Cherche des yeux un objet disparu

Les grandes étapes 10 mois Se tient debout avec appui, marche à 4 pattes Pince digitale fine Dit deux syllabes, comprend le non Fait de petits gestes (au revoir, bisous..)

Les grandes étapes 1 an: Marche tenu, puis seul (normal jusqu’à 18 mois) Met des objets dans une boite, les sort Dit 2 à 3 mots (maman, papa) Pointe du doigt

Les grandes étapes 15 mois Monte escalier à 4 pattes Tour de deux cubes 4-6 mots Retrouve un objet caché

Les grandes étapes 18 mois Marche bien, s’assied seul Tour de 3- 4 cubes, imite 10 mots, désigne parties du visage, puis du corps Joue avec sa poupée Va au pot

Les grandes étapes 2 ans: Court, escalier sans alterner, tape dans une balle Tour 6-7 cubes, gribouille des cercles Nomme 3-5 images, suit ordres simples Mange bien à la cuillère

Les grandes étapes 3 ans Roule tricycle, saute sur place, se tient sur un pied 5 sec, escaliers en alternant Fait un train avec des cubes, encastre rond carré triangle Fait des phrases, dit son nom, dit « je », connaît les couleurs Mange seul, défait ses boutons Nourrit sa poupée

Les grandes étapes 4 ans: Saute à cloche-pied, marche en ligne, lance une balle Dessine bonhomme, utilise ciseaux, fait un pont avec les cubes, recopie un carré Raconte une histoire, compte jusqu’à 4, connaît sur, sous, devant, derrière; compare les tailles Va aux toilettes seul, joue avec les autres

Les grandes étapes 5 ans Se tient sur un pied 10 -15 sec Recopie un triangle, fait escalier de 6 cubes Nomme 4 couleurs, compte jusqu’à 10 S’habille et se déshabille seul (sauf lacets)

Les grandes étapes 6 ans Vélo sans petites roues, saute à la corde Coupe sa viande

repères A 4 ans et demie, un enfant se boutonne, se déboutonne, ferme sa fermeture –éclair, descend les escaliers en alternant, met ses chaussures, colorie dans les lignes A 5 ans et demi, il s’habille seul, enlève le bouton du jean, noue ses lacets, copie un triangle, connaît sa main G/D, tient son stylo correctement, écrit son nom et prénom

Interêt de l’examen neuropédiatrique Anomalies qualitatives : pauvreté ou monotonie des stratégies Absence d’initiative, passivité Aspect qualitatif de la marche (chute, ataxie…) Asymétrie de la motricité, tonus Difficultés à l’habillage, plainte parentale… Éveil, suivi du regard, interactions, sourire…

TECHNIQUE D’EXAMEN NEUROLOGIQUE Anamnèse : grossesse, ACC, Apgar, Acidose, P,T,PC à la naissance, réanimation, courbe SP depuis, alimentation… Etat de vigilance, rythme veille sommeil : Pleurs, cris, trop faibles, constants, hoquet, babillage, vocalises, langage canonique Régulation du SNA : changement de couleur, respiration Troubles vasomoteurs des extrémités (pieds froids) Motricité spontanée couché: mvts pauvres, stéréotypés, excessifs, sans repos, fasciculations, tremblement , mains peu actives

TECHNIQUE D’EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen somatique complet : cardiaque,peau, HSM,ORL (palais ogival,fente ou reliquat, Pits ,)fossette sacrée, asymétrie des plis (fessiers, cuisse..) Morphotype facial P, T, PC : + ou – 2 DS Palpation des fontanelles ( post : 6 mois, Ant : 10 à 20 mois) et des sutures (superposition même si PC normal)

DEPISTAGE SENSORIEL Dépistage visuel : Poursuite occulaire possible à 34 SA , Normale à 40 SA CS OPHT si nystamus, strabisme, poursuite anormale amblyopie, rétinopathie du prématuré Dépistage auditif systématique (test de Moatti)

TONUS PASSIF Membre MVT LENT angles normaux; angles patho 2 mois 9 m : hypoT P Jusqu’à 2 ans ADD 90° 150° 40 à50° ciseaux Diminution lente TALON OREILLE 150° : joue avec ses pieds POPLITÉ 150° 90° PIED JAMBE 0 à 70 ° Patho sup à 70° Pieds équin FOULARD RETOUR EN FLEXION des 4 mb à terme Resistance forte à terme Disparition flexion avt bras Bras fait le tour du cou 4 mois : disparition FR mb inf

TECHNIQUE D’EXAMEN NEUROLOGIQUE Etirement rapide : Â PJ, Â ADD…. Réponse anormale : strech phasique (IMC) Après 2 mois : ROTS VIFS, diffusés, polycinétiques, asymétriques….(IMC) ou absents (WH) Palpation des masses musculaires petit mollet dur (IMC) mollets grêles

REFLEXES ARCHAÎQUES Disparition à 4 mois Persistance entre 4 et 6 mois : Sd de Little Persistance entre 6 et 8 mois : formes les plus sévères

TONUS PASSIF DE L’AXE CORPOREL Pas de réelle mesure Normal : flexion ventrale sup à l’extension dorsale proche de 0° Trop d’extension dorsale, limitation de la flexion : IMOC Excés des 2 amplitudes : hypotonie axiale

TONUS ACTIF MAINTIENT POSTURAL Tonus actif du cou et contrôle de la Tête ; TIRÉ-ASSIS (épaule) 40 SA : ÉGALISATION F/EXT 2 mois : tenue 30 sec 4 mois : contrôle parfait DÉFICIT GLOBAL : TÊTE ballante Déficit des flechisseurs : Tête tombe en Avt passivement Excés d’extenseur nuque ds IMOC : piége

TONUS ACTIF MAINTIENT POSTURAL SUSPENSION VERTICALE NNÉ : Redressement global mb et tronc Réaction de redressement disparaît peu à peu puis stade du BB sauteur : 8 mois Puis soutient volontairement son corps : 9 mois IMOC : équin, att ciseaux mb inf Variation individuelles large : comparaison d’un examen à l’autre : pas de disparition du redressement, ou trop hypotonique

TONUS ACTIF MAINTIENT POSTURAL : ASSIS 5 mois : appui tripodique par ouverture des  des ADD et Poplités et augmentation du tonus de l’axe Dégagement d’un bras : manipulation, puis 2 bras: chute IMOC : Mb SUP en chandelier racourcissement trapèzes Limitation possibilité fonctionnelle et de la manipulation bimanuelle

TONUS ACTIF MAINTIENT POSTURAL : ASSIS 7 à 9 mois : assis sans appui Echec à 9 mois: en avt : hypotonie axiale Chute en arrière : IMOC : genoux hauts, rapprochés Si assis : attitude cyphotique, pas de parachutes latéraux

TONUS ACTIF MAINTIENT POSTURAL Réaction posturale Réaction à la pulsion latérale du tronc : parachutes latéraux : acquis à 6/8 mois Parachutes antérieurs : 9 mois; patho si non acquis à 12 mois Retournement spontané Ventre dos : 5 mois Dos ventre : 7 mois Mis en Décubitus ventral Tenue tête: 2 mois Passage symétrique des bras : 4 mois

MOUVEMENTS DES DOIGTS ET MANIPULATION POUCE FIXÉ EN ADD : POUCE CORTICAL Présent dés la N : patho hémisphérique anténatale 3 mois Bouge les D sur ligne médiane 4 mois Attrappe les objets au contact puis sans 6 mois Passe d’une main à l’aure ( peut relacher) 7 mois Prise palmaire 12 mois Pince Pouce Index

MOTRICITÉ FACIALE Mimique pauvre , stéréotypées Diplégie faciale : Sd de MOEBIUS. Mimique asymétrique : PFP : unilatérale et transitoire Toute l’hémiface Compression NF en fin de grossesse ou forceps Diagnostic différentiel : hypoplasie congénitale du m triangulaire des lévres

IMOC : 40 SA EXAMEN DEVIANT MAIS PEU SPÉCIFIQUE Poursuite visuelle, interaction sociale, Déficit fléchisseurs du cou : Tiré assis Excés extension tronc Main peu active, I en ADD Trouble SNA Pas de spasticité des mb car ROT normalement vifs, dorsiflexion pied normale, Ä Pop = 90° (N)

IMOC : 4 mois Mêmes signes non spécifiques mais inquiétants par leur persistance Lenteur de la progression : poursuite visuelle, interactions pauvres Demande bcp de sollicitations Renforcement activité des F du cou mais prédominance des ext Tenue de la Tête : non acquise

IMOC: 4 MOIS Exces extension passive du tronc, limitation de la Flexion Tble coord œil main

IMOC : 4 à 8 mois Apparition des S de spasticité mb inf et ou sup, pied équin…. ROTS vifs, polycinétiques, diffusés Dorsiflexion rapide Pied impossible  pop ne s’ouvre pas Pas de phase d’hypotonie physiologique Pas acquisition assis, retournement, mot fine.. Persistance R Primaires

IMOC : 8 à 12 mois Phase de confirmation du diagnostic Fossé fonctionnel avec autres enfants Pas de déplacement, pas de marche Station assise non acquise Debout équin, ciseaux Parachutes non acquis = CONTRÔLE SUPÉRIEUR MOTRICITÉ ATTEINT

INTERVENTION PRÉCOCE Préma et Nné posture préventive adéquate Éviter racourcissement musculo tendineux schémas posturaux adéquats (éviter w) Solliciter la motricité : ex de retournement stimulant le tonus de l’axe, Favoriser l’interaction sous toutes ses formes Guidance parentale, annonce progressive des difficultés

EXAMENS COMPLEMENTAIRES CONFIRMATION DIAGNOSTIC : IMOC IRM PRÉCOCE, TDM…, contrôle IRM à un an LPV AVC (sylvien) Tous territoires EEG non obligatoire LESION FIXEE Complications orthopédiques : Rx TDM…

RECHERCHE ETIOLOGIQUE - anamnèse : étiologie évidente - IMOC : souvent « non expliquées » 30% diplégies spastiques, 20% Hémiplégie toutes les ataxies - Attention conséquences juridiques : prudence si anamnése non évidente

BILANS ETIOLOGIQUES ORIENTÉS BIOLOGIE : BILAN HÉMOSTASE COMPLET, HOMOCYSTINÉMIE DS AVC INF MFOETALE : TOXO, RUBÉOLE, CMV (GUTHRIE) CPK, TGO, TGP : atteinte musc GENETIQUES METABOLIQUES, Sg, Urines, PL : mdie métabolique progressive peut etre responsable d’une lésion fixée EMG, PEA, PEV, echocardio Biopsie musculaire, peau

Merci de votre attention