Plan du cours choc hémorragique 1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

DÉFINITION DE L'ÉTAT DE CHOC C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE

X X X X X

La survenue d’une acidose lactique au cours du choc hémorragique est un signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mEq.l-1 2 mEq.l-1 < lactatémie < 10 mEq.l-1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mEq.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès

EXISTE-T-IL UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE ? Gaz du sang (fémorale, radiale) : pH < 7,40 IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps cétoniques

Plan du cours choc hémorragique 1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

Plan du cours choc hémorragique Physiopathologie Modèles expérimentaux

1 - Hémorragie d’importance croissante LE PREMIER MODELE DE CHOC HEMORRAGIQUE 1 - Hémorragie d’importance croissante Phase 1, sympatho-excitatrice Phase 2, sympatho-inhibitrice

R I LE DEUXIEME MODELE DE CHOC HEMORRAGIQUE 2 - Hémorragie pour obtenir un niveau de TA pré-déterminé, puis retransfusion (modèle de WIGGERS) R Normalisation après transfusion : choc Réversible Sympatho-excitatrice I Hypotension après transfusion : choc Irréversible

Plan du cours choc hémorragique Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale

LA REDISTRIBUTION VASCULAIRE Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 1, sympatho-excitatrice - Mise en jeu du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine - Redistribution du débit sanguin vers le cœur et le cerveau - Vasoconstriction musculo-cutanée, splanchnique et rénale

- Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique LA REDISTRIBUTION VASCULAIRE Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 2, sympatho-inhibitrice - Survient pour une hémorragie atteignant 30 à 50 % de la masse sanguine - L’hypotension artérielle peut s’accompagner de bradycardie par libération du tonus vagal - Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique

Plan du cours choc hémorragique Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc »

EFFETS D’UNE TRANSFUSION IMMEDIATE SUR LA TENSION ARTERIELLE Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995

EFFETS D’UNE TRANSFUSION RETARDEE SUR LA TENSION ARTERIELLE En de fin retransfusion, la TA reste abaissée Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995

Plan du cours choc hémorragique Physiopathologie Modèles expérimentaux La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc » L’effet de l ’anesthésie

EFFETS DE L’ANESTHESIE GENERALE Sous AG, la phase de sympatho-excitation est abolie et la tension artérielle chute proportionnellement à l’hémorragie. Vatner, NEJM, 293, 970, 1975 Anesthésie

Plan du cours choc hémorragique Physiopathologie La réponse hémodynamique La redistribution vasculaire initiale L’effet «  durée du choc » L’effet de l ’anesthésie Les mouvements liquidiens La dépression immunitaire

passage de liquide interstitiel vers le secteur plasmatique LES MOUVEMENTS LIQUIDIENS Vasoconstriction sympathique de la pression hydrostatique capillaire passage de liquide interstitiel vers le secteur plasmatique DE L’HEMATOCRITE 300 ml de sang ~ 3% Hte

Fréquence des infections secondaires chez les polytraumatisés LA DEPRESSION IMMUNITAIRE dépression des fonctions lymphocytaires des fonctions phagocytaires des macrophages des fonctions de présentation des antigènes Fréquence des infections secondaires chez les polytraumatisés

Plan du cours choc hémorragique 1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

SEMEIOLOGIE CLINIQUE DU CHOC HEMORRAGIQUE ( 1 ) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 2000 ( % masse sanguine ) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40 Pertes sanguines : ( ml ) PA systolique (mmHg) Nle Nle Diminuée Effondrée PA diastolique ( mmHg ) Nle Effondrée ( pouls faible ) F cardiaque ( b.min-1 ) < 100 100 - 120 120 > 120 ( pouls filant ) Recoloration capillaire (s) < 2 > 2 > 2 > 2 Nle Lente Lente Indétectable

SEMEIOLOGIE CLINIQUE DU CHOC HEMORRAGIQUE ( 2 ) < 75 750 - 1500 1500 - 2000 2000 ( % masse sanguine ) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40 Pertes sanguines : ( ml ) Extrémités Nles pâles pâles pâles / froides Coloration Nle pâle pâle grise ( polypnée ) F Resp. ( c.min-1 ) 10-15 10 - 15 > 25 > 30 ( tachypnée ) Etat neurologique Nl anxiété anxiété obnubilation agressivité obnubilation coma Diurèse ( ml.h-1 ) > 30 20 - 30 10-20 0-10

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL BIOLOGIQUE entre INSUFFISANCE RENALE FONCTIONELLE et ORGANIQUE IRF IRO Urée ( mmol/l )   Créatininémie ( µmol/l )   Uu / Up > 10 < 10 Créatu / Créatp > 20 < 20 Nau (meq/l) < 20 > 70 Nau / Ku < 1 > 1

SIGNES DE GRAVITE DU CHOC HEMORRAGIQUE 1 – Bradycardie paradoxale 2 – Acidose lactique 3 – Hypotension prolongée (> 30 minutes ) 4 – Défaillance multiviscérale : - défaillance cardiaque réversible - vasoplégie imposant la Noradrénaline - syndrome de détresse respiratoire aigüe - insuffisance rénale aigüe organique - translocation bactérienne

Plan du cours choc hémorragique 1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

Problèmes diagnostiques (1) En cas d’absence d ’hémorragie extériorisée et dans un contexte traumatique, il faut évoquer : Hémothorax massif Rupture de l’aorte Contusion pulmonaire Rupture de rate Plaie du foie Hémopéritoine Plaie du mésentère Fracture du fémur Hématome rétropéritonéal Fr du rachis lombaire Fractures du bassin RX pulm de face Echo abdo ASP face + profil

Pathologie du grêle ou du colon Problèmes diagnostiques ( 2) En cas d’absence d ’hémorragie extériorisée et dans un contexte non traumatique, il faut évoquer : Hémorragie digestive Ulcère duodénal Pathologie du grêle ou du colon Accident aux anticoagulants Hématome rétropéritonéal Hématome des grands droits melaena retardé Fibroscopie - Colonoscopie Bilan de coagulation ( INR et TCA )

Plan du cours choc hémorragique 1 – Définition 2 – Physiopathologie 3 – Signes cliniques 4 – Problèmes diagnostiques 5 – Principes de traitement

Contenu artériel en oxygène Gaz du sang artériel Ponction radiale ou fémorale

Transport,consommation et extraction d ’O2

Principes de traitement 1 – Rétablir la volémie par des solutés de remplissage « On ne meurt pas d’anémie mais d’hypovolémie » 2 – Pratiquer une transfusion iso-groupe iso-rhésus