A.B.C.P.H 13 ème Colloque Troyes-septembre 2013 Sarcomes des Tissus Mous (STM) Dr Bénédicte DEMUYNCK Oncologue Médical PH Hôpital de Montereau

EPIDEMIOLOGIE Vaste groupe 1% des cancers de l’adulte, 3 à cas/an Tous âges (50 ans), sex ratio équilibré Facteurs prédisposants variés : Mutations (p53, Rb, KIT, …) Environnement (Rx, Virus, Toxiques …)

Sites variables Mb inf : 45%, Mb Sup : 15% Tronc et rétropéritoine : 30% Tête et cou : 10% Sous types histologiques nombreux

Prise en charge SOR bien définis mais appliqués dans moins de un tiers des cas Multidisciplinaire Imagerie initiale, Biopsie protoégée Chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie … Equipes spécialisées

Anatomopathologie Origine mésodermique ou ectodermique Différentiation plus ou moins importante Classifications Weiss et Goldblum Basée sur les mécanismes cellulaires impliqués dans l’oncogénèse

Stades Anamnèse peu spécifique Bilan - Clinique : taille, fixée ou non, sous cutanée ou profonde, adénopathies périphériques (5%) - Radiologie : coût : idéal mais … Chir si masse SC de moins de 5 cm IRM … autrement

- Biopsie : équipe spécialisée - Bilan d’extension TDM pulmonaire (80% des Métastases des STM des extrémités et du tronc) TDM hépatique (85% des sarcomes digestifs) TEP ??? Ganglion sentinelle

Classification TNM T : taille de la tumeur 1 : ≤ 5 cm – 2 : > 5 cm a : superficielle – b : profonde N : ganglions régionaux 0 : non – 1 : oui M : métastases à distance 0 : non – 1 : oui G : grade histologique 1 : bas grade – 2 et 3 : haut grade

Classification UICC STADETGNM IAT1aG1N0M0 T1bG1N0M0 IBT2aG1N0M0 T2bG1N0M0 IIAT1aG2 ou 3N0M0 T1bG2 ou 3N0M0 IIBT2aG2 ou 3N0M0 IIIT2bG2 ou 3N0M0 Tous N1M0 IVTous M1

TRAITEMENT Multidisciplinaire : Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Nouveautés

Chirurgie Biopsie protégée (zone viable, trajet planifié pour résection en bloc ensuite) Equipe spécialisée Résection en bloc Exérèse Large : marge > 1 cm RO : taux rechute : 20% R1 : résidus microscopiques : taux > 50% R2 : résidus macroscopiques : rechute 100% Reprise si exérèse marginale

Radiothérapie Adjuvante : 50 Gy avec complément de 10 Gy Diminution des récidives locales Possibilité de chirurgie conservatrice Néo-adjuvante : Contrôle local à 5 ans : 93% Effet sur survie ????

Chimiothérapie (CT) Survie d’un STM de haut grade > 5 cm profond : 40 à 50% à 5 ans → CT adjuvante Drogues : Adriamycine, Ifosfamide Résistance fréquente Adjuvante - Néo-adjuvante - Métastatique

Adjuvante Méta analyse (Lancet 1997) : Bénéfice pour homme, 30 à 60 ans, STM extrémités T de 5 à 10 cm sauf leyomoysarcomes EORTC : bénéfice si chirurgie R1 Recommandations : Exérèse R1 même après reprise et > 40 ans, toute taille, tous sous types et toutes localisations Pas si R0 et STM superficiel

Néo Adjuvante RI ou R2 avant reprise Pas si tumeur résécable d’emblée Localement avancé, chirurgie carcinologique d’emblée impossible Métastatique Résection chirurgicale ? Taux Réponse : 22 à 63% Toxicité des polyCT Bon EG, M+ pulm résécables, Ht Grade : AI ou MAID Fragile, âgé, plusieurs sites M+, bas grade : monoCT par Adriamycine puis Ifosfamide, possibilité de Cyclophosphamide Per Os

NOUVEAUTES Chirurgie, radiothérapie : rien Chimiothérapies en fonction de sous types histologiques Leyomyosarcome utérin : Gemcitabine, Docétaxel Angiosarcome : Paclitaxel Trabectédine : utérus, ASCO 2013

THERAPEUTIQUES CIBLEES Développement initial du cancer : Dédifférentiation cellulaire Dérégulation de croissance Division cellulaire illimitée Perte d’induction de l’apoptose Contrôle invasif : métastases Angiogénèse

Thérapeutiques ciblées Translocations chromosomiques, inhibition de la Tyrosine Kinase Imatinib (Glivec), Sunitinib (Sutent), Nilotinib (Tasigna) Inhibition des voies de signalisation et angiogénèse Pazopanib (Votrient), Ombrabuline, Sirolimus (Rapamune) : inhibiteur de mTOR

Selon l’histologie GIST Tumeurs desmoïdes et fibromatoses Liposarcomes : mdm2, CDK4 Gaines Nerveuses Périphériques Tumeurs myofibroblastiques inflammatoires : gène ALK, gènes de fusion …. !!!!!!

Stratégies, « Diktats » Prise en charge obligatoire dans des équipes spécialisées, Réunions de Consertation Pluridisciplinaire spécialisées Possibilité théorique de certains traitements dans des équipes de proximité mais T2A … Pour la base : α et Ω le plus souvent (Diagnostic et Soins Palliatifs)

CONCLUSION Tumeurs rares mais diversité importante Prise en charge dans des équipes spécialisées Disparition de chimiothérapie conventionnelle isolée Développement des Thérapeutiques Ciblées