ETUDE ASPIRE: LOW-DOSE ASPIRIN FOR PREVENTING RECURRENT VENOUS THROMBOEMBOLISM Timothy A. Brighton, M.B., B.S., John W. Eikelboom, M.B., B.S., Kristy Mann, M.Biostat., Rebecca Mister, M.Sc., Alexander Gallus, M.B., B.S., Paul Ockelford, M.B., Harry Gibbs, M.B., Wendy Hague, Ph.D., Denis Xavier, M.Sc., Rafael Diaz, M.D., Adrienne Kirby, M.Sc., and John Simes, M.D., for the ASPIRE Investigators The New England Journal of Medicine, Nov 22, 2012 Stage Médecine Interne, Service du Pr PAPO 3 ème Semestre Aurélie Dupin

Rationnel: Haut risque de récidive après un premier épisode thromboembolique veineux idiopathique à l’arrêt de l’anticoagulation. « après une première thrombose veineuse profonde bien traitée par anticoagulants, des récidives précoces surviennent à l'arrêt du traitement. Ces récidives atteignent un pic à 20% voire près de 35% pour les patients qui ont reçu moins de 3 mois de traitement» Warkentin TE. Aspirin for dual prevention of venous and arterial thrombosis. New Engl J Med 2012; Nov 4th Efficacité prouvée des anticoagulants Mais risque hémorragique Et nécessité d’une surveillance biologique stricte Quel rôle pour l’Aspirine?

L’étude Objectif: Evaluer l’efficacité de l’aspirine dans la prévention de la récidive thromboembolique après un premier épisode idiopathique. Schéma expérimental: Essai thérapeutique prospectif randomisé En double aveugle En intention de traiter Comparatif, aspirine 100mg vs placebo Stratifié selon le centre et la durée de l’anticoagulation initiale Multicentrique: 56 sites dans 5 pays.

Population de l’étude: Critères d’inclusion: patients majeurs, présentant leur 1 er épisode thromboembolique veineux (TVP, EP ou les 2), « idiopathique »: absence de FDR les 2 mois précédent l’accident: alitement>1S, chirurgie à risque, grossesse/postpartum, POP/THS. Ayant reçu une anticoagulation curative d’une durée comprise entre 6 semaines et 12 mois. Critères d’exclusion: Episode thromboembolique datant de plus de 2 ans Indication ou contrindication à l’aspirine, aux AINS, aux AAP. Indication à une anticoagulation au long cours 822 patients inclus

Méthodes Randomisation des patients: 411 patients dans le groupe placebo 411 patients dans le groupe recevant 100mg d’aspirine/jour Echodoppler veineux MI dès l’entrée dans l’étude systématique chez les patients ayant présenté un épisode TE des MI pour vérifier l’absence de thrombus résiduel. Suivi: Visites médicales à M0, M1, M6 puis tous les 6 mois Pendant 4 ans Imagerie devant toute clinique évocatrice de TVP/EP Evaluation en double aveugle.

Critères de jugement: Principal: récidive thromboembolique veineuse Secondaires: survenue d’un évènement vasculaire majeur (accident thromboembolique veineux, IDM, AVC, décès cardiovasculaire) Bénéfice global: diminution globale du taux de complication cardiovasculaires Evaluation des effets secondaires du médicament: Saignement majeur :perte de 2g/dL d’Hb, nécessité de transfusion de 2 CGR, localisation à risque,nécessité un geste d’hémostase, Saignement mineur: nécessitant l’arrêt de l’aspirine pendant au moins 14 jours.

Résultats 822 patients inclus, de Mai 2003 à Aout 2011, dans 56 sites à travers 5 pays Aucune différence significative entre les 2 groupes 54% d’hommes, 2% des patients étaient atteints d’un cancer à l’inclusion Nature du 1 er épisode TE: 58% TVP seule 28% EP seule 14% EP+TVP 73% des patients avaient reçu au moins 6 mois d’anticoagulation efficace avant la randomisation. L’intervalle médian entre l’arrêt de l’anticoagulation et l’entrée dans l’étude était de 7 jours. La durée médiane du suivi était de 37,2 mois.

Résultats Critère principal: La récidive TE 18% de récidive thromboembolique veineuse (73/411) dans le groupe placebo vs 14% de récidive (57/411) dans le groupe aspirine Diminution du RR de 26% 134 récidives chez 130 patients 103 récidives idiopathiques 70% des TVP seules concernaient des patients inclus pour TVP seule. 73% des EP concernaient des patients inclus pour EP Critère secondaire: Les évènements vasculaires majeurs: 88 patients du groupe placebo vs 62 du groupe aspirine, soit 8%/an vs 5,2%/an, HR aspirine 0,66 IC95%[0,48-0,92],p=0,01 Tolérance Pas de différence significative entre les 2 groupes

Résultats groupés avec WARFASA

Discussion Bonne qualité méthodologique: essai randomisé, en double aveugle, en intention de traiter Multicentrique Limites: Design de l’étude nécessitant une échantillon de 3000 patients pour démontrer une réduction de 30% du risque de récidive sous aspirine Risque béta (risque de ne pas observer une différence alors qu’elle existe) augmenté car puissance réduite par le manque d’effectif

Conclusion L’aspirine semble être une alternative thérapeutique envisageable pour les patients refusant une anticoagulation au long cours. Diminution prouvée de la survenue d’évenements cardiovasculaires majeurs chez ces patients. Avantages de l’aspirine: Simple, pas de surveillance Pas de sur risque hémorragique démontré Peu couteux, disponible Il faudrait pouvoir confirmer par une autre étude assez puissante type Warfasa (problème d’éthique)