THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Neuroscopie du 22 Avril 2016 PRISE EN CHARGE PARTICULIERE THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE Merci monsieur le président de nous avoir donner la parole Chers maitres, chers ainés, chers collègues, et honorable assistance, nous avons l’honneur de vous présenter un thème intitulé la Prise en charge de la thrombose veineuse cérébrale Dr RANDRIANANTOANDRO Naliniaina Robert Interne des Hôpitaux en Neurologie CHU-JRB / USFR-Neurologie

PLAN Introduction Prise en charge Conclusion Pour s y faire nous allons suivre le plan suivant

Introduction Définition : Thrombose d’ un ou plusieurs sinus veineux, exceptionnellement une veine corticale Elle se définit par la Thrombose d’ un ou plusieurs sinus veineux, exceptionnellement une veine corticale Anatomiquement nous voyons sur l’ image que les thromboses siègent dans la majorité des cas au niveau du sinus sagital superieur et des 2 sinus transverse

Introduction Intérêts: Objectif : Cause rare des AVC : < 2 % 75% femmes > 80% évolution favorable Gravité : complications, met en jeu le pronostic vital Objectif : Maitriser la PEC de la thrombose veineuse cérébrale ( TVC ) Elle représente < de 2 % des AVC, à prédominance féminine . Et avec une PEC adéquate et rapide l’ évolution est favorable dans plus de 80 % des cas La gravité repose sur ses complications L objectif est de Maitriser la PEC de la thrombose veineuse cérébrale ( TVC )

Prise en charge initiale Poser le diagnostic Interrogatoire Examen Physique Examen paraclinique Symptômes évocateurs : Céphalées d’ HTIC Flou visuel , vomissement en jet Crises épileptiques partielles ou généralisées Déficits moteur des membres ou à bascule Glycémie capillaire Trouble de la vigilance - Fond d ’ œil systématique Signes neurologiques focaux : Aphasie Ophtalmoplégie IRM = veine thrombosée en hyperT1 et hyperT2 / hypoT2* Signe du Delta en T1 Gado Angio IRM = absence de flux dans veine thrombosée TDM cérébrale : - Sans injection = Signe de la corde - Avec injection = Signe du Delta EEG si crise Pour poser le diagnostic l’ interrogatoire révèle les symptômes évocateurs tel que les Céphalées d Hypertension itracranienne associés à des Signes neuro-végétatifs , des Troubles visuels : flou (œdème papillaire) / diplopie (atteinte du VI) Par ailleurs les crises épileptiques qui peuvent être partiel ou généralisés sont très évocateurs des TVC ainsi que des Déficits moteur des membres ou à bascule A l ’ examen physique il faut prendre systématiquement la glycémie capillaire, évaluer la vigilance par le score de Glasgow , réaliser un fond d’œil pour rechercher les anomalies qui correspondent à l HTIC , Rechercher des signes de focalisation neurologique ( en particulier un Déficit moteur des membres inférieurs bilatéral ou à bascule évoquant un Thrombose du sinus longitudinal supérieur , une Aphasie = Thrombose du sinus latéral gauche (si droitier ) ; Ophtalmoplégie douloureuse = thrombose du sinus caverneux ) L’ examen paraclinique à demander pour confirmer le diagnostique c’ est l IRM Cérébral avec des séquences spécifiques qui va montrer des Signal anormal dans un sinus + Absence de flux à l’ angio IRM. (5e jour  hypersignal T1 Et peu après  hypersignal T2. L’ Angio-IRM va montrer absence de flux au niveau des veines occluses ) Si l’ IRM n est pas réalisable , on peut demander le scanner cérébrale : qui va montrer en sans injection le Signe de la corde (: veine corticale thrombosée hyperdense / signe du triangle dense : sang frais hyperdense correspondant au thrombus ) et Après injection le Signe du Delta ( : aspect de triangle vide dans sinus longitudinal supérieur)

Prise en charge : IRM Voilà un image en IRM montrant les hypersignals en T1 sur le sinus sagittal supérieur a droite et sur les sinus transverse à gauche T1: TVC subaiguë du Sinus Latéral Supérieur et du Sinus transverse

Prise en charge initiale Recherche étiologique Interrogatoire Examen physique Examen paraclinique Facteurs de risque : - Période postopératoire - Grossesse, postpartum Contraception orale - Infection ORL récente Infection intracrânienne SAPL , LED Cancer - Syndrome méningé - Foyer infectieux ORL Autre localisation de thromboses : TVP , EP Bilan de thrombophilie : TP-TCA / Protéine C-S / AT III / mutation FV-FII / Facteur V Immunologique : AAN et anti-DNA natifs / Ac anti-cardiolipide , ect.. Infectieux : PL, Panoramique dentaire, radio des sinus Néoplasie : Marqueurs tumoraux Pour la recherche étiologique , demander à l’ interrogatoire les facteurs de risque en particulier la Période postopératoire, Grossesse, postpartum ,Contraception orale , Infection ORL récent A l’ examen physique recherché un Syndrome méningé , un Foyer infectieux ORL ou d Autre localisation des thromboses Les examen paraclinique sont à demander en fonction de l’ orientation étiologique comme le bilan de thrombophilie , bilan immunologique , infectieux ou néoplasique

Prise en charge médicale Objectifs : Prévenir et traiter les complications Prévenir la récidive Mis en condition : Hospitalisation en unité neuro -vasculaire Monitorring Maintenant le traitement , les Objectifs sont de Prévenir et traiter les complications ainsi que de Prévenir la récidive Elle constitue une urgence thérapeutique nécessitant une hospitalisation en Unité Neuro - Vasculaire

Prise en charge médicale Pour prévenir et traiter les complications: Anticoagulant en urgence Héparinothérapie à dose curative même en cas d’ aspect hémorragique à l’ imagerie A relayer par AVK avec INR cible : 2 - 3 Durée : Si facteur de risque transitoire réversible : 3 à 6 mois Sans cause retrouvée : 6 à 12 mois Tout d’ abord Pour prévenir et traiter les complications il faut administrer en urgence un anticoagulant de type HBPM à dose curative même en cas d’ aspect hémorragique à l’ imagerie Et relayer par un AVK en atteignant comme INR cible : 2 – 3 avec une durée de 3 à 6 mois si les fact de risques sont réversible et 6 à 12 mois si on ne trouve pas les causes

Prise en charge médicale Cas particulier : TVC chez la femme enceinte : HBPM durant la grossesse HBPM ou AVK pendant au moins 6 semaines après l’ accouchement ( durée totale au moins 6 mois ) Chez l’enfant : TVC avant J 28 : HBPM , pas d’ AVK TVC après J 28 : HBPM puis AVK pendant 3 à 6 mois Objectifs : Savoir maitriser la PEC Il faut savoir que chez la femme enceinte on doit utiliser l HBPM pendant la grossesse puis c est seulement en post partum qu on relaye par AVK pendant au moins 6 semaines. La durée totale du traitement serait de 6 mois au minimum Chez le nouveau né de moins de 28 jour , l’ AVK est à proscrire, donc on ne donne que de l’ HPBM âpres la 28 ème jour de vie on peut prescrire de l AVK

Prise en charge médicale Pour prévenir les complications: Traitement anti- œdémateux : Acétazolamide Anti - épileptique si crise convulsive Prévention des ACSOS : Glycémie > 10 mmol / L : insulinothérapie Hyperthermie > 37 ° 5 : antipyrétique IV Hypoxie : LVAS , 02 pour SaO2 > 94% A part , on donnes des anti- œdémateux , des Anti - épileptique si crise convulsive et prévenir la survenue des Agression Cérebral Secondaire d’ Origine Systemique

Prise en charge médicale Pour prévenir la récidive: traitement étiologique Eradication des foyer infectieux Si thrombophilie : AVK à vie Conseil génétique Pour la prévenir des la récidive il faut faire un traitement étiologique en éradiquant les foyer infectieux s’ il y en a Pour la thrombophilie donner de l’ AVK

Prise en charge : surveillance CAT Efficacité Amélioration neurologique Régression de la céphalée Disparition des crises Récupération des déficits Continuer AVK Aggravation neurologique ou coma Imagerie à répétition Pas ou effet de masse léger Traitement endovasculaire à discuter Effet de masse sévère ou hématome compressif Avis chir pour hémicraniectomie décompressive Tolérance Clinique - Syndrome hémorragique Gestion des AVK Paraclinique - NFS - TP INR Il est très important de mettre en œuvre une surveillance rigoureuse l efficacité du traitement sera évaluer par l amélioration neurologique à J5 tel que Régression de la céphalée Disparition des crises ,Récupération des déficits, dans ce cas On continue l’ AVK Dans le cas contraire ou il y a aggravation de l’ état neurologique on doit demander des imageries , si Pas ou effet de masse léger vue au scanner cérébral, on va discuter des traitement endovasculaire, si le scanner montre des Effet de masse sévère ou hématome compressif on va discuter une chirurgie d hémicraniectomie Décompressive Pour la tolérance , comme tous les patients sous anticoagulants, il faut surveiller l’ existence d ’ un éventuel syndrome hémorragique , et adapter la dose des AVK en fonction de la valeur de l’ INR

Gestion des AVK selon l ’ INR Voilà un diapo qui nous montre comment on adapte la dose de l’ AVK en fonction de la valeur de l’ INR. Donc si l’ INR est < à 1.5 on augmente le dose à 15% et contrôle apres une semaine, si l’ INR est compris entre 1.5 et 2 on augmente la dose à 10 % contrôle après 1 semaine, si on atteint la valeur de l’ INR cible 2 à 3 , on ne change pas la dose , quatrième cas si INR est > à 3 mais < 4 on diminue la dose à 10% , Si compris entre 4 et 5 on arrête l AVK une journée puis à diminuer à 10 % et contrôle âpres 3 à 7 jours . Enfin si l’ INR est très élevé > 5 et < à 8 on arête L AVK , on contrôle l’ INR tous les 2 jours jusqu ‘ à ou on obtient sa valeur thérapeutique puis on reprend l’ AVK avec une dose diminué à 15%

Conclusion Fréquente chez la femme enceinte et en post - partum Diagnostic et traitement précoce : évolution favorable Diagnostic confirmé : Anticoagulant à dose curative en urgence A relayer par AVK de durée variable selon la situation Surveillance +++ cérébral: hyperdensité spontanée dans les espaces sous arachnoïdiennes Embolisation < 72 Heures Conclusion En conclusion la TVC est plus Fréquente chez la femme enceinte et en post – partum nécessitant un Diagnostic et traitement précoce qui va améliorer l’ évolution et le pronostic. Dès que le Diagnostic est confirmé , administrer des Anticoagulants à dose curative en urgence puis A relayer par de l’ AVK de durée variable selon la situation . la Surveillance doit être minutieuse

MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION Ainsi s’ achève notre présentation , M seur le président , chers maitres , cher ainés , chers collègues , honorable assistant Nous vous remercions de votre aimable attention