1 La coordination de la mise en oeuvre du bilan comparatif des médicaments à l’échelle institutionnelle : Conseils, Stratégies et Leçons Apprises La coordination de la mise en oeuvre du bilan comparatif des médicaments à l’échelle institutionnelle : Conseils, Stratégies et Leçons Apprises le 25 mars, 2009 Séminaire en ligne SSPSM /Conférence téléphonique le 25 mars, 2009 Séminaire en ligne SSPSM /Conférence téléphonique Olavo Fernandes PharmD, FCSHP Chef de site clinique en pharmacie, University Health Network Professeur adjoint, Univ de Toronto et Spécialiste en sécurité, ISMP Canada Membres interdisciplinaires du groupe de travail sur le BCM du UHN Image: green.gps.caltech.edu/pictures_images/GreenTree.jpg

2 Comment ressemble votre périple en lien avec la mise en oeuvre du bilan comparatif des médicaments à l’urgence ? OU

3 Objectifs 1.Souligner les stratégies pour surmonter les barrières afin de mettre en oeuvre et réussir le bilan comparatif des médicaments (BCM) à différentes interfaces 2.Partager des conseils de coordination/ leçons apprises afin de préparer votre établissement à rencontrer les exigences liées au BCM 3.Ressortir les éléments clés d’un plan de communication organisationnel et d’une trousse de ressources BCM pour les cliniciens et la haute direction

4 Comment naviguer les défis du BCM liés aux exigences d’Agrément Canada de manière efficace ?

5 Comment amorcer et maintenir la mise en oeuvre ? Cinq conseils et stratégies 1.Les gens – Donner de l’autonomie aux cliniciens 2.Coordination 3.Communication 4.Leadership 5.Outils / Systèmes pour apporter du soutien aux cliniciens

6 Comment amorcer et maintenir la mise en oeuvre? Leadership Coordination Communic atio n Les gens Outils/ Systèmes Cinq conseils et stratégies

7 Défis et questions Qui fait le MSTP? Qui fait le MSTP? Qui fait la réconciliation/ la résolution des divergences ? Qui fait la réconciliation/ la résolution des divergences ? Modèles de pratique proactifs vs des modèles réactifs multidisciplinaires? Modèles de pratique proactifs vs des modèles réactifs multidisciplinaires? – Proactif: MSTP → ordonnances émises à l’admission (OÉA) →réconciliation – Reactif/ Simultané: Histoire primaire → OÉA →MSTP →réconciliation réactive – Systèmes hybrides Processus manuel vs électronique? Processus manuel vs électronique?

8 Mise en oeuvre structurée et Plan de déploiement Étapes jalon pour chaque unité d’hospitalisation 1.Identification des partenaires/ formation préliminaire 2.Formation des champions cliniques 3.Collecte de données liées au BCM à l’admission (phase préliminaire) 4.Création d’un modèle de pratique en équipe 5.Finaliser le modèle de pratique – rétroaction du personnel 6.Prescripteur/ Personnel infirmier et pharmacien à l’intérieur du service 7.Commencer la mise en oeuvre en première ligne – BCM à l’admission 8.Maintenir avec de la rétroaction continue ainsi que de l’amélioration continue

9 Questions à aborder en tant qu’équipe Qui?Qui? –Qui- dans votre site, est responsable d’effectuer le MSTP? La réconciliation? La responsabilité partagée? Qui fait quoi? (MD/ inf/ pharmacien/ Technicien/ Étudiants) –Formation sur le MSTP: individus désignés ou à l’échelle de l’organisation Comment?Comment? –Comment est-ce que les histoires pharmacothérapeutiques sont effectuées ? Est-ce que la mise en oeuvre du BCM implique d’ajouter à la pratique existante ou un changement majeur de la pratique Où?Où? –Décider où documenter le MSTP (visible à tout le personnel, utile si tout le monde sait où il se trouve, et peut l’utiliser). –Sera-t-il sous forme de formulaire pré-imprimé/ un dossier électronique/ notes d’évolution? S. Ingram BScPhm, ACPR, ED- TGH

Programme de validation clinique du UHN Apprentissage interactif/ Séance de formation Apprentissage interactif/ Séance de formation Lectures clé Lectures clé Programme de validation par le patient normalisé Programme de validation par le patient normalisé – Obtention d’un MSTP par un acteur patient normalisé – Réconciliation à l’admission pour identifier les divergences – Catégorisation des divergences – Discussion interactive sur les points forts et les points à améliorer

11 Aller de l’avant/ Se concentrer sur des ressources limitées Pourquoi est-ce que le BCM est si imporantant à l’urgence ? “Porte d’entrée” pour les admissions en soins de courte durée et les transferts vers d’autres milieux de soins “Porte d’entrée” pour les admissions en soins de courte durée et les transferts vers d’autres milieux de soins “Opportunité” – idéalement le BCM est effectué au moment où l’on décide d’admettre le patient “Opportunité” – idéalement le BCM est effectué au moment où l’on décide d’admettre le patient – Famille / disponibilité des flacons de médicaments et des listes de médicaments “Efficacité” – la réconciliation/ la résolution en amont améliore la sécurité/ permet de sauver du temps et des ressources en aval vers les transferts subséquents “Efficacité” – la réconciliation/ la résolution en amont améliore la sécurité/ permet de sauver du temps et des ressources en aval vers les transferts subséquents “Responsabilité partagée” – urgences/ service d’accueil; tous les professionnels de la santé – médecins, infirmières, pharmaciens, les autre professionnels et les patients “Responsabilité partagée” – urgences/ service d’accueil; tous les professionnels de la santé – médecins, infirmières, pharmaciens, les autre professionnels et les patients S. Ingram BScPhm, ACPR, ED- TGH/

12 Défi de synchronisation des outils pour le départ dans plusieurs établissements Système de soins pour les patients Lettre au MD traitant Lettre EMITT Horaire Du patient Prescription au départ Carte format portefeuille pour le patient J. Wong BScPhm ManuelÉlectroniqueÉlectronique EMITT =electronic medication information transfer tool

13 Modèle de pratique multidisciplinaire Le défi des divergences MD infRX

14 EMITT2: Schema d’une stratégie intégrée de BCM structurée et multidisciplinaire Wong J. [Abstract] Pharmacotherapy 2006 ;26: 106 MSTP Notes d’évolution Schéma thérapeutique primaire : MD or inf Réconciliation à l’admission urgence Unité de soins MSTP: Faite par le pharmacien 1 EMITT =electronic medication information transfer tool

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16 Médicaments peuvent être modifiés: nouveau, ajusté,cessé Unité de soins Décision de donner le congé au patient BPMDP Domicile Synchronisation des extrants Réconciliation au départ Prescriptions générées électroniqiuement Lettre d’information sur les médicaments pris par le pt lors d’un transfert Grille d’information sur les médicaments du patient Carte des médicaments du patient en format portefeuile 2345 Meilleur plan médicamenteux possible au congé (MPMPC) Résumé du congé du MD 6 Wong J. Annals of Pharmacotherapy 2008 Séjour à l’hôpital Infirmière Pharmacien

17 Date : 1 er mai 2006 Nom du patient : xxx Adresse du patient : 123, xxx Toronto ON, M5B 2R4 N o tél./patient : (416) Résumé des allergies aux médicaments : Pénicilline – Urticaire Résumé des changements de médicaments depuis l’admission : Nouvelle médication :   Gluconate ferrique 300mg PO TID   Oméprazole 40mg PO au petit-déjeuner   Ciprofloxacine 500mg PO BID Médication discontinuée :   Aspirin 81mg PO au petit-déjeuner   Metformine 500mg PO au petit-déjeuner Ajustement de la médication :   Furosémide 20mg PO augmentée quotidiennement à 40mg PO à chaque jour Médication inchangée à poursuivre :   ASA (enrobée) 325mg PO à chaque jour   Énalapril 20mg VO/deux fois par jour Commentaires additionnels : Un pharmacien de l’hôpital a aidé à préparer cette prescription Prescriptions - Congé de l’hôpital #MédicamentDoseVoie Fréq.QtéRép. Code UL 1furosémide40mgPO quot.301 2énalapril20mgPO BID301 3ASA enrobée325mgPO quot.300 Qté = Quantité Rép.= Répétitions Code UL = Code d’utilisation limitée Ex.: Section 8 remplie pour médicament xxx Nom du médecin : N o OMCO : N o tél. du médecin : Signature du médecin : manuscrite Prière de communiquer avec le médecin de famille pour les répétitions

18 A Cesta et al. Ann Pharmacother 2006;40: Lettre d’information sur les médicaments pris par le patient lors d’un transfert Date: Nom du patient: Centre hospitalier: Unité de soins : No tél unité de soins : Au pharmacien, Votre patient a été admis le et a reçu son congé le.. Allergies documentées : AllergieRéaction PénicillineUrticaire il y a 10 ans, tolère la Céfazoline Voici les changements de médications qui ont eu lieu : Nouvelle médicationRaison Fer 300 mg TIDLe patient était anémique à l’hôpital. Valeurs du 2 novembre 2005 : Ferritine = 10  g/L; TSAT = 0,15 Oméprazole 40 mg (une fois par jour) Le patient a eu des saignements au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal pendant l’hospitalisation. La durée de la thérapie sera évaluée par un gastro-entérologue dans huit semaines. Ciprofloxacine 500 mg BIDInfection urinaire. E.Coli dans l’urine sensible à la Ciprofloxacine. Traitement pour un total de sept jours. Début du traitement le 13 novembre Médicaments cessésRaison Aspirine 81 mg (une fois par jour) Le patient a eu des saignements au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal MéloxicamPatient en prenait 2-3 fois par jour. Peut avoir contribué au saignement. À ne pas recommencer. Changement de doseRaison Atorvastatine augmentée à 40 mg hs La valeur des lipides mesurée le 2 novembre 2005 étaient élevée. LDL = 4,1 mmol/L; HDL=0,98 mmol/L; cholestérol total/HDL = 5,3 mmol/L; triglycérides = 1,12 mmol/L Calcium carbonate augmenté à 1000 mg TID au repas Les valeurs de phosphate étaient élevées à 2,1 mmol/L le 2 novembre Voir ci-dessous. Métoprolol augmenté à 50 mg BID La tension artérielle était élevée à l’hôpital (163/90 mmHg au plus élevé). La tension artérielle cible est de 130/80 mmHg.

19 Lettre d’information sur les médicaments pris par le patient lors d’un transfert Vous trouverez ci-joint la liste des médicaments actuelle. Voici des questions courantes /non résolues liées à la médication   Taux élévé de lipides o o Prière de revérifier les lipides dans 3 mois et de suggérer un ajustement de la dose d’atorvastatine selon le cas. o o Le patient prenait un comprimé d’aspirine enrobée de 81mg quotidiennement à des fins de protection cardiaque. On a dû l’interrompre en raison de saignements GI. Réévaluer la reprise de l’ASA au prochain rendez-vous. o o Prière de faire le suivi sur la reprise éventuelle de l’ASA D’autres questions comprennent :   Enseignement/Counselling Le patient peut bénéficier d’un enseignement supplémentaire sur l’utilisation des AINS contre la douleur. Le méloxicam était pris à des doses plus élevées que prescrites. Le patient a été informé des effets indésirables des AINS et on lui a recommandé d’utiliser de l’acétaminophène pour contrer la douleur dans l’avenir.   Surveillance nécessaire Continuer à surveiller la tension artérielle et suggérer le titrage des médicaments selon le cas. Surveiller les niveaux de phosphate et suggérer l’ajustement d’un chélateur du phosphore selon le cas. Revérifier le profil du fer dans 3 mois. Veuillez joindre ce document aux prescriptions du patient si possible. Si vous avez des questions ou des préoccupations, n’hésitez pas à communiquer avec moi. Merci, Téléphone : Téléavertisseur : Le patient a donné son consentement verbal pour la divulgation de l’information ci-dessus concernant... Liste courante de médicaments pour M. …………. à compter du 2 février 2006 Médicament et dose Instructions Atorvastatine - comprimé 40 mg Prendre 1 comprimé au coucher Calcitriol - capsule 0,25 mcg Prendre 1 capsule une fois par jour Carbonate de calcium - comprimé Prendre 2 comprimés trois fois par jour avec repas 1250 mg (500 mg élémentaire Ca ++ ) Ciprofloxacine - comprimé 500 mg Prendre 1 comprimé deux fois par jour pendant 4 jours - Espacer d’au moins 2 heures toute prise de calcium. Darbépoétine - Inj 60 mcg/seringue 0,3ml Injecter 60 mcg par voie sous-cutanée à chaque vendredi Docusate de sodium - capsule 100 mg Prendre une 1 capsule deux fois par jour Fumarate ferreux - comprimé 300 mg Prendre un comprimé au coucher Métoprolol - comprimé 25 mg Prendre deux comprimés (50 mg) deux fois par jour Oméprazole - comprimé 20 mg Prendre deux comprimés (40 mg) une fois par jour Ramipril - capsule 5 mgPrendre une capsule une fois par jour Acétaminophène – comprimé 325 mg Prendre 1-2 comprimés aux 4 heures, au besoin si douleur

20 Horizontale : Grille d’information sur les médicaments du patient Tableau de médicaments pour :à compter de : Allergies documentées : - Pénicilline Mon médecin de famille est : _______________________Téléphone : __________________________ Médicament Instructions CommentairesMatinMidiSoirCoucher Atorvastatine - comprimé 40mg 1 comprimé au coucherBaisse le cholestérol √ Calcitriol - capsule 0,25mcg 1 capsule 1 fois/jourSupplément de vitamine D √ Carbonate de calcium - comprimé 1250mg (500 mg élémentaire CA ++) 2 comprimés 3 fois/jour avec repasBaisse les niveaux de phosphate √√√ ***En cas de divergences entre cette liste et votre prescription, veuillez suivre les instructions sur vos flacons de médicaments, à moins que votre médecin ait indiqué autrement. Préparé par: Téléphone: Téléavertisseur:

21 Verticale : Grille d’information sur les médicaments du patient

22 Carte des médicaments du patient en format portefeuille Médicament et dose Instructions Atorvastatine - comprimé 40 mg Prendre 1 comprimé au coucher Calcitriol - capsule 0,25 mcg Prendre 1 capsule une fois par jour Carbonate de calcium - comprimé Prendre 2 comprimés trois fois par jour avec repas 1250 mg (500 mg élémentaire Ca ++ ) Ciprofloxacine - comprimé 500 mg Prendre 1 comprimé deux fois par jour pendant 4 jours - Espacer d’au moins 2 heures toute prise de calcium. Darbépoétine - Inj 60 mcg/seringue 0,3ml Injecter 60 mcg par voie sous-cutanée à chaque vendredi Docusate de sodium - capsule 100 mg Prendre une 1 capsule deux fois par jour Fumarate ferreux - comprimé 300 mg Prendre un comprimé au coucher Métoprolol - comprimé 25 mg Prendre deux comprimés (50 mg) deux fois par jour Oméprazole - comprimé 20 mg Prendre deux comprimés (40 mg) une fois par jour Ramipril - capsule 5 mgPrendre une capsule une fois par jour Acétaminophène – comprimé 325 mg Prendre 1-2 comprimés aux 4 heures, au besoin si douleur

23 Indicateur de mesure pour le BCM au départ 2007 %patients éligibles qui on reçu leur congé Objectif de l’équipe 80% TGH GIM (médecine interne générale) * Le graphique ne tient pas compte des patients qui ont reçu un congé sans avoir une prescription de départ * Échantillon du 7 février – 17 mai % de pts ayant un BCM au congé = Nb de pts qui ont reçu un BCM au congé x 100 Nb de pts qui ont reçu leur congé ds cet échantillon Pourcentage de pts ayant un BCM au congé

24 n= 6976 admissions de patients % de BCM à l’admission par site du UHN Pourcentage Site du UHN

25 Site TGH- % BCM à l’admission par service graphique 2/3 Pourcentage

26 Modèle de pratique basé sur un système de prescription électronique Évaluation des données de la phase préliminaire Revue de la littérature Rétroaction multidisciplinaire

27 Plan de mise en oeuvre et de déploiement du UHN 1.BCM à l’admission LA priorité pour TOUTES les unités d’hospitalisation LA priorité pour TOUTES les unités d’hospitalisation 2.BCM au transfert 3.BCM au congé 4.Cliniques ambulatoires

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29 À l’échelle de l’organisation : Leadership et la Communication aux cliniciens Formation pour les «Champions» Formation/ séance d’apprentissage, lectures requises, validation par le patient normalisé/ formation pour obtenir une certification Formation/ séance d’apprentissage, lectures requises, validation par le patient normalisé/ formation pour obtenir une certification Services de formation pour le personnel de 1 ère ligne: infirmières, résidents en médecine, personnel médical infirmières, résidents en médecine, personnel médical Autres outils de communication: - Notification sur l’état du BCM par le biais d’un dossier papier ou électronique, vidéos promotionels avec des témoignages, site intranet, affiches Pésentation par la haute direction: - Rencontre des responsables d’équipe pour la préparation de l’Agrément, rencontre des équipes opérationnelles, table des chefs, groupe de travail sur le BCM, comité de régie, rencontres de service….

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31 Trousse BCM du UHN Comprend: 1.Bulletin pour le personnel médical du UHN 2.Plan de déploiement organisationnel du UHN pour les secteurs ambulatoire et d’hospitalisation Admission, Transfert à l’interne, Congé, Clinique ambulatoire Admission, Transfert à l’interne, Congé, Clinique ambulatoire 3.Plan de mise en oeuvre étape par étape pour chaque unité d’hospitalisation (BCM à l’admission) 4.Feuillets d’information sur le BCM (PORs d’Agrément Canada et l’état de la situation actuelle au UHN) 5.Outils de communication : affiches, site web du BCM dans l’intranet du UHN, lien vers un vidéo éducatif.....Suite sur la prochaine acétate

Communication via le site internet de l’hôpital

Communication via le site internet de l’hôpital (suite)

35 Comprend: 6.Information sur le BCM destiné au patient 7.Images d’écran de l’outil électronique EMITT (electronic medication information transfer tool) 8.Exemples de documentation/ extrants: EMITT (electronic medication information transfer tool) EPR notification de l’état du BCM / note sur le MSTP EPR notification de l’état du BCM / note sur le MSTP Ordonnance de départ électronique réconcilié,, grille d’information sur les médicaments du patient, carte des médicaments du patient en format portefeuille, lettre d’information sur les médicaments du patient lors du transfert Ordonnance de départ électronique réconcilié,, grille d’information sur les médicaments du patient, carte des médicaments du patient en format portefeuille, lettre d’information sur les médicaments du patient lors du transfert 9.Outils pour les cliniciens: Feuille de conseils sur le MSTP; guide d’entrevue pour faire un MSTP destiné aux cliniciens Feuille de conseils sur le MSTP; guide d’entrevue pour faire un MSTP destiné aux cliniciens 10.Acétates de la présentation faite aux prescripteurs et aux infirmières du service Trousse BCM du UHN

36 Comment amorcer et maintenir la mise en oeuvre ? Leadership Coordination Communic atio n Les gens Outils/ Systèmes Cinq conseils et stratégies

37 Exemples d’outils dans le guide

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45 Outils et stratégies disponibles sur la communauté de pratique (CdP) Guides sur le MSTP/ aides mémoire Guides sur le MSTP/ aides mémoire Formulaires pour le MSTP Formulaires pour le MSTP Formulaires de MSTP incluant les ordonnances émises à l’admission Formulaires de MSTP incluant les ordonnances émises à l’admission Formulaire d’évaluation du risque du patient Formulaire d’évaluation du risque du patient Vidéos éducatifs Vidéos éducatifs Empowerment des patients dans le processus de création du MSTP Empowerment des patients dans le processus de création du MSTP

46 Le BCM dans les cliniques ambulatoires ISMP Canada / O. Fernandes UHN

47 Le BCM dans les cliniques ambulatoires Rencontre avec les chefs des cliniques ambulatoires/ Cliniciens Réviser les modèles et les outils qui sont déjà en place Réviser les modèles et les outils qui sont déjà en place La plupart des cliniques n’ont pas de pharmaciens- les modèles basés sur les infirmières/ prescripteurs devraient être pris en considération La plupart des cliniques n’ont pas de pharmaciens- les modèles basés sur les infirmières/ prescripteurs devraient être pris en considération Modèle en néphrologie- mis à jour récemment Modèle en néphrologie- mis à jour récemment Présenté au groupe de travail sur le BCM du UHN ainsi que le group de travail ambulatoire pour de la rétroaction Présenté au groupe de travail sur le BCM du UHN ainsi que le group de travail ambulatoire pour de la rétroaction Reconnaissance: il existe différents types de cliniques (soins chroniques, différents procédures, répartition différente de professionnels de la santé) Reconnaissance: il existe différents types de cliniques (soins chroniques, différents procédures, répartition différente de professionnels de la santé)

48 Considérations: Modèle de pratique du BCM en milieu ambulatoire au UHN Liste des médicaments dans le dossier de la clinique MSTP du patient lors de la visite Mise à jour de la liste des médicaments dans le dossier de la clinique Identification des divergences Révision et suivi là où c’est indiqué Infirmière applicable Autre professionnel de la santé Outils: Papier? (p.ex., le modèle clinique HD) Électronique? (p.ex., OTTR) Autre? ATP

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50 Conseils pratiques pour maintenir le BCM Kim Streitenberger RN, The Hospital for Sick Children, Oct Tenir compte du maintien à long terme et du déploiement au moment où vous développez le processus de BCM dans votre secteur pilote 2.Tenir compte de la fatigue associée au changement ainsi que des initiatives locales et corporatives qui entrent en compétition 3.Imbriquer la stratégie dans des processus existants p.ex., le formulaire BCM sert en même temps comme feuille d’ordonnance 4.Identifier des champions BCM de première ligne pour fournir du soutien lors de la mise en oeuvre 5.Rendre les choses difficiles de telle sorte que les gens ont de la difficulté de revenir en arrière et de faire les choses de la «vieille manière» 6.Fournir un appui visible de la haute direction 7.Partager les résultats avec les patients, la famille et le personnel

51 Messages à retenir Tenir compte des cinq stratégies pour la mise en oeuvre Tenir compte des cinq stratégies pour la mise en oeuvre – Les gens- les cliniciens sentent qu’ils s’approprient du projet – Coordination – Communication – Leadership – Outils & systèmes Impliquer tous les membres de l’équipe dans le développement de processus conçus pour la pratique de tous les jours Impliquer tous les membres de l’équipe dans le développement de processus conçus pour la pratique de tous les jours Incorporer les outils, les systèmes et les programmes de formation destinés aux cliniciens ainsi que les stratégies Incorporer les outils, les systèmes et les programmes de formation destinés aux cliniciens ainsi que les stratégies Utiliser les données recueillies et la performance continue pour motiver et inspirer le changement Utiliser les données recueillies et la performance continue pour motiver et inspirer le changement

52 D’autres conseils de la part de cliniciens de première ligne : Développer un système ou une pratique où les cliniciens “ne peuvent pas imaginer revenir à la vieille pratique ” Développer un système ou une pratique où les cliniciens “ne peuvent pas imaginer revenir à la vieille pratique ” Engagement des médecins: Engagement des médecins: – Impliquer les MDs dès le départ dans le processus de planification – “obtenir la participation” vs. “appropriation” – Valeur ajoutée / Temps sauvé – le BCM fait partie de la pratique courante – Efficacité : MSTP qui mène aux ordonnances – SDémontrer l’impact local sur la sécurité des patients à votre service d’urgence (via les données de la campagne EAPSSS) – Partager vos données régulièrement et visiblement Visite sur les sites- Équipes qui ont eu du succès et les collègues Visite sur les sites- Équipes qui ont eu du succès et les collègues – Comment les histoires pharmacothérapeutiques sont effectuées actuellement? Est-ce que la mise en oeuvre implique un ajout à la pratique existante ou un changement majeur au niveau de la pratique? S. Ingram/ J. Volling/ O. Fernandes UHN

53 More: Tips from Front Line Clinicians: Impliquer les Patients! Impliquer les Patients! – Satisfaction des patients/ engagement – appréciation/ sentiment d’appropriation lorsqu’ils participent au processus de soins, – Instaure un sentiment de confiance au niveau de leurs soins; des dépliants faciles à lire, des affiches et des formulaires pour documenter leur médication Connaître les limites de vos sources d’information sur les médicaments/ systèmes informatiques Connaître les limites de vos sources d’information sur les médicaments/ systèmes informatiques – Base de données des assurances- pas les doses et les fréquences actuelles des patients Réconciliation en amont de l’urgence Réconciliation en amont de l’urgence – Appropriation par le service d’accueil afin d’effectuer de manière optimale le BCM au congé – Synchroniser/ coordonner avec les cliniciens de l’étage Améliorer ce qui existe déjà : Améliorer ce qui existe déjà : – Formulaire MSTP qui mène aux ordonnances, ordonnances pré- imprimées, guides d’entrevue pour le MSTP, programmen de formation, services à l’interne, affiches et vidéos S. Ingram/ J. Volling/ O. Fernandes UHN

54 Questions