TRAVELLER’S DIARRHOEA The Lancet Infect Dis 2005; 5:349-60

CONTEXTE Cette revue examine les causes, l’épidémiologie et le traitement de la diarrhée du voyageur. > 3 selles liquides /jour au cours d’un voyage Tx d’attaque de 20 à 50% 11 Millions /an Bénigne ++ mais cause de nombreuses interruptions de voyage (de tourisme ou d’affaire). Pb chez les militaires.

EPIDEMIOLOGIE Who you are Voyageurs des pays développés / enfants. Sexe n’influence pas l’incidence. Where you go +++ Risque élevé en Asie du sud-est, Amérique centrale/du sud, PVD en Afrique. When you travel Pique en été.

EPIDEMIOLOGIE Where you stay and how you travel Taux d’attaque élevé : trekkeurs, campeurs, safaris et croisières. Hôtels de luxe ne sont pas protecteurs. What you do Entre amis vs famille = à risque. « Préparation » vs dernière minute = à risque.

EPIDEMIOLOGIE What you eat and drink Crustacés. Host risk factors Groupe O : protecteur du choléra. HypoCl - : facteur de risque. Immunodépression (HIV…)

CLINIQUE Symptômes dans les 2-3 jours après l’arrivée 90% dans les 2 premières semaines. 20% alités / 40% changent leur itinéraire et 1% hospitalisés 3 tableaux: –Sd cholériforme (diarrhée aqueuse, absence de fièvre) –Sd dysentérique (fièvre, selles glairo-sanglantes) –Diarrhée chronique > 1 mois (1.1% des cas)

MICROBIOLOGIE Germes identifiés dans 40 à 60% des cas. Bactérie dans 85% des cas. E. Coli entérotoxinogènes (ETEC) +++ Clinique seul insuffisante pour prédire le micro-organisme en cause.

TRAITEMENT 3 objectifs: –Prévenir la déshydratation –Réduire l’intensité et la durée de la diarhée –Prévenir les annulations des activités… Auto-médication = approche valide

TRAITEMENT CURATIF Souvent inutile. Réhydratation orale chez les enfants. La diminution des apport alimentaires, en association avec un ttt anti-infectieux, n’apporte pas de bénéfice. Arrêt des diurétiques et diminution des anti-HTA.

TRAITEMENT CURATIF Antisecrétoire et modificateur de la motricité intestinale: de 29 à 65% le nb de selles Loperamide: 1 ière intention déconseillé si origine bactérienne risque de constipation CI chez les enfants < 2 ans

TRAITEMENT CURATIF Anti-infectieux: Méta-analyses sur l’association entre la prescription d’ATB et la réduction de l’intensité et de la durée de la diarrhée (fig 1 et 2). résistance aux ATB (Bactrim de - en - utilisé) FluoroquinoloneTraitement de référence = Fluoroquinolone AzithromycineAzithromycine: alternative chez les jeunes enfants et dans les zones de forte incidence de Campylobacter RifaximineRifaximine : nouveau ttt (indiqué dans les Sd cholériforme et chez la femme enceinte)

TRAITEMENT PRÉVENTIF Modifier les comportements à risque : Lavage des mains Éviter les crudités, les aliments cuits consommés froids, les crustacés. Peler les fruits. Eau en bouteille ou rendu potable, éviter les glaçons. Viande chez le particulier plus sûr que dans les restaurants.

TRAITEMENT PRÉVENTIF Modifier les comportements à risque : Seulement 2% des touristes suisses ont été capable de respecter toutes les recommandations. « boil it, cook it, peel it, or forgoet it » Mission difficile (insouciance, découverte des coutumes, alcool…)

TRAITEMENT PRÉVENTIF Vaccin Dukoral : vaccin oral contre le choléra et ETEC Prévient seulement 14 à 28% des diarrhées des voyageurs Avenir : protection contre ETEC, Campylobacter et Shigelle ?

TRAITEMENT PRÉVENTIF Chimioprophylaxie: Pas en routine Bénéfice-risque Faux sentiments de sécurité Éviter chez les expatriés Résistances aux ATB Modification de la flore intestinale Étude coût-efficacité: ttt préventif rentable dans les cours séjours

TRAITEMENT PRÉVENTIF Chimioprophylaxie Bismuth (pas en Europe) Lactobacillus (effet?) Doxycycline, Bactrim (résistance) Azithromycine (pas de recommandation) Fluoroquinolones:Fluoroquinolones: 1 ière intention protection à 90% Rifaximine (études en cours)

CONCLUSION Commun +++ De simples précautions permettent de diminuer l’incidence (éducation pour l’hygiène culinaire dans les hôtels). Choix des ttt guidé par l’apparition de résistances. A long terme: politique locale de santé publique bénéfice pour la population locale et pour les voyageurs.