Morbi - Mortalité en anesthésie pédiatrique Karine Nouette Yves Meymat, SAR 3, CHU Bordeaux, 2014

Que faisons nous en France? En 2008, 929 établissements Dadure AFAR 2012

Les risques de l’anesthésie pédiatrique  Les risques Les facteurs de risqueLes facteurs de risque La prévention des risquesLa prévention des risques

La mortalité liée à l’anesthésieLa mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaquesIncidence et causes des arrêts cardiaques Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémiesAutres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies Les risques

La mortalité liée à l’anesthésie  diminution majeure ces 30 dernières années  ~ 100 plus faible que la mortalité péri-opératoire ( / anesthésies vs /10000 anesthésies)

Anesthesia-Related Mortality per 10,000 Anesthetics Anesthesia-Related Mortality per 10,000 Anesthetics Morray Cohen Tiret Patel Keenan Romano Smith Petruscak Smith Graff Rackow Clifton Beecher Année Morray JP. Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20(1):1-28 Décès liés à l’anesthésie chez l’enfant (n/10000)

Mortalité totalement ou partiellement liée à l’anesthésie Enquête SFAR-INSERM Inserm  Totalement liée Partiellement liée 1 / / / / / ( ) 1/ ( ) 1/ ( ) 1/3 800 ( )

Mortalité en fonction de l’âge (les chiffres totalement et partiellement sont regroupés) Enquête SFAR-INSERM > Age (ans) 1 / / / / > 45

La mortalité liée à l’anesthésieLa mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaquesIncidence et causes des arrêts cardiaques Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémiesAutres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies Les risques

Incidence des arrêts cardiaques chez l’enfant AuteurAnnéenombreâge (ans) arrêts cardiaques d’anesthésies / anesth. Olsson67-84database =<117 (Suède) Tiret <119 (France) Cohen <124 (USA) Murat <18.7 (France) Bharti <114.1 (Inde) Incidence x 4-10 chez le nourrisson < 1 an

Causes des arrêts cardiaques dans les années 80 database : anesthésiesdatabase : anesthésies causes : âge < 1 an (17 /10.000)causes : âge < 1 an (17 /10.000)  ventilation33%  surdosage halothane 33%  hypovolémie8%  réflexe vagal 16%  divers8% Olsson & Hallen. Acta Anaesthesiol Scand 1988

Plaintes judiciaires aux USA % des plaintes – Cause cardiovasculaire 43% des plaintes – Cause respiratoire –50% ventilation inadéquate –70% décès, 30% de séquelles cérébrales permanentes 13% des plaintes – Cause cardiovasculaire 43% des plaintes – Cause respiratoire –50% ventilation inadéquate –70% décès, 30% de séquelles cérébrales permanentes Morray JP et al Anesthesiology 1993;78:461-67

Monitorage Oxymètre de pouls - 7%Oxymètre de pouls - 7% Capnographe - 5%Capnographe - 5% Oxymètre de pouls - 7%Oxymètre de pouls - 7% Capnographe - 5%Capnographe - 5%

Registre des arrêts cardiaques (POCA-1) Report volontaire de 68 institutions (USA)Report volontaire de 68 institutions (USA) anesthésies anesthésies 150 arrêts cardiaques liés à l’anesthésie entre 1994 et arrêts cardiaques liés à l’anesthésie entre 1994 et 1997 Report volontaire de 68 institutions (USA)Report volontaire de 68 institutions (USA) anesthésies anesthésies 150 arrêts cardiaques liés à l’anesthésie entre 1994 et arrêts cardiaques liés à l’anesthésie entre 1994 et 1997 Morray JP et al. Anesthesiology 2000;93:6-14

POCA Data % - causes respiratoires20% - causes respiratoires 32% - causes cardiovasculaires32% - causes cardiovasculaires 37%- causes médicamenteuses37%- causes médicamenteuses Oxymètre de pouls - 99%Oxymètre de pouls - 99% Capnographe - 86%Capnographe - 86% 20% - causes respiratoires20% - causes respiratoires 32% - causes cardiovasculaires32% - causes cardiovasculaires 37%- causes médicamenteuses37%- causes médicamenteuses Oxymètre de pouls - 99%Oxymètre de pouls - 99% Capnographe - 86%Capnographe - 86%

POCA data 2000 : causes des arrêts cardiaques %

POCA Data ASA 1 & % des arrêts cardiaquesASA 1 & % des arrêts cardiaques Causes médicamenteuses - 64% chez ASA 1 & 2 (total 37%)Causes médicamenteuses - 64% chez ASA 1 & 2 (total 37%) –Dépression CV liée à l’halothane (seul ou associé à d’autres agents) –injection intravasculaire d’anesthésiques locaux par voie caudale - 4 cas % bupivacaine avec adrénaline 1/

POCA Data nouveaux cas - la moitié liée à l’anesthésie397 nouveaux cas - la moitié liée à l’anesthésie Diminution des causes médicamenteuses de 37% à 18%Diminution des causes médicamenteuses de 37% à 18% - Disparition quasi complète des cas de dépression cardiovasculaire dus aux agents par inhalation - Disparition quasi complète des cas de dépression cardiovasculaire dus aux agents par inhalation Augmentation relative des causes cardiovasculaires de 32% à 41%Augmentation relative des causes cardiovasculaires de 32% à 41% - Hypovolémie (souvent liée à une hémorragie) - Hypovolémie (souvent liée à une hémorragie) ou conséquences métaboliques d’une transfusion massive (hyperkaliémie) Bhananker A&A 2007

Causes des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie chez l’enfant ( vs ) Médicaments Cardiovasculaires Respiratoires Équipement Causes of Anesthesia-related Cardiac Arrest Percent Bhananker 2007 Diminution des arrêts cardiaques dus à l’administration d’halogénés Augmentation relative des causes cardiovasculaires laryngospasmes VVC

Registre des arrêts cardiaques POCA vs Classe ASA Classe ASA % 18% 37% 27% 2% 15% 18% 37% 27% 2% 7% 18% 42% 28% 6% 7% 18% 42% 28% 6% < 1 mois mois mois 12 mo - 5 ans ans < 1 mois mois mois 12 mo - 5 ans ans 15% 28% 13% 31% 13% 15% 28% 13% 31% 13% 11% 21% 6% 30% 31% 11% 21% 6% 30% 31% Age Urgence Mortalité 21% 26% 21% 28% Bhananker A&A 2007 } 33% } 25% } 56% } 38%

POCA data POCA data AC / procédures 9 arrêts attribués à l’anesthésie 3 totalement 6 partiellement Causes respiratoire 56 % cardiaques 33 % cardiaques 33 % Risques < 1 an (P<0,05) ASA 3 ou plus (P<0,001) chirurgie d’urgence (P<0,01) Mortalité 1,2/ si ASA ,7/ si ASA Survie 56 % Bharti N et al. Eur J Anaesth 2009

1970s1980s1990s n=88n=280n=194 Primary event (%) Respiratory ↓ Cardiovascular ↑ Equipment91115 Medication6913 Other2916 None/unknown13127 Outcome (%) Death/PBD Other Prevention (%) Better monitoring ↓ would prevent Pediatric closed claims analysis ( ) Jimenez et al. Anesth Analg 2007;104:

Pediatric closed claims analysis ( ) Jimenez et al. Anesth Analg 2007;104:

Analyse des plaintes Limites connues de ce type d’étudesLimites connues de ce type d’études Augmentation significative des plaintes chez les jeunes enfants (âge < 3ans  53% )Augmentation significative des plaintes chez les jeunes enfants (âge < 3ans  53% ) Le décès (41%) et les séquelles neurologiques (21%) restent les complications principales de l’anesthésie pédiatrique malgré une tendance à leur diminutionLe décès (41%) et les séquelles neurologiques (21%) restent les complications principales de l’anesthésie pédiatrique malgré une tendance à leur diminution On observe une diminution considérable des plaintes liées à une ventilation et/ou une oxygénation inadéquates : 26% dans les années 1970  3% dans les années 1990 (amélioration du monitorage ?)On observe une diminution considérable des plaintes liées à une ventilation et/ou une oxygénation inadéquates : 26% dans les années 1970  3% dans les années 1990 (amélioration du monitorage ?) Le statut physique du patient (ASA 3-5) augmente le risque de plaintes pour décès ou séquelles neurologiques permanentesLe statut physique du patient (ASA 3-5) augmente le risque de plaintes pour décès ou séquelles neurologiques permanentes

Enquête mortalité 1 décès par sous-estimation des pertes sanguines1 décès par sous-estimation des pertes sanguines Chez un enfant ASA 1Chez un enfant ASA 1 Opéré pour amygdalectomieOpéré pour amygdalectomie (A Lienhart, SFAR 2003)

Les risques La mortalité liée à l’anesthésieLa mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaquesIncidence et causes des arrêts cardiaques Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémiesAutres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies

Enquête INSERM (BJA 1988) Incidence des complications peranesthésiques et pendant les 24h postopératoiresIncidence des complications peranesthésiques et pendant les 24h postopératoires 4.3 / 1000 anesthésies chez les nourrissons < 1 an4.3 / 1000 anesthésies chez les nourrissons < 1 an 0.5 / 1000 anesthésies chez les enfants 1-14 an0.5 / 1000 anesthésies chez les enfants 1-14 an 1.5 / 1000 anesthésies chez les adultes1.5 / 1000 anesthésies chez les adultes L’incidence des complications augmente avecL’incidence des complications augmente avec classe ASA (p< 0.001)classe ASA (p< 0.001) co-morbidités (p< 0.001)co-morbidités (p< 0.001) urgence (p<0.05)urgence (p<0.05)

Morbidité en 2000 dans 520 hôpitaux universitaires japonais (Morita 2002) n / patients

Audit de anesthésies (I Murat) Hôpital Trousseau anesthésies entre Janvier 2000 et Juin 2002 (30 mois)Hôpital Trousseau anesthésies entre Janvier 2000 et Juin 2002 (30 mois) Recueil sur Anesth-EasyRecueil sur Anesth-Easy 724 incidents critiques au bloc et 1105 en SSPI724 incidents critiques au bloc et 1105 en SSPI Les complications respiratoires représentent 53% des complications au blocLes complications respiratoires représentent 53% des complications au bloc

* * * Murat Paediatr Anaesth 2004 Incidents critiques en fonction de l’âge

Incidents critiques au bloc /1000 age (ans) arrêt cardiaque bradycardie hypoTA bronchopasme laryngospasme hypoxie 1573 hypercapnie Intubation sélective inhalation

Evènements critiques (bloc vs hors bloc) % Pediatr Anesth 2009;19:732 Analyse entre mai 2006 et septembre 2007 Columbia University NY Pas de différence bloc (2.5%) vs hors bloc (3.7%) Complications respiratoires (55% des AE)

Facteurs de risque de complications respiratoires * BlocSSPI * * * * AGE ORL SITASA (Murat Ped Anesth 2004)

Incidence et facteurs de risque (Bordet et al Paediatr Anaesth 2002) Étude prospective de 1996 patients 150 enfants récusés pendant l’étude 157 complications respiratoires (7,9%) 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT Facteurs de risques Âge < 6 ans  OR 1,84 [CI 1,21-2,80] ML  OR 2,32 [CI 1,29-4,17] Infection VAS  OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

Incidence et facteurs de risque (Mamie et al Paediatr Anaesth 2004) Étude prospective de 755 patients 45 enfants récusés pendant l’étude 21.3% de complications respiratoires perop et 12.8% postop Facteurs de risques Âge  diminution de 8% par année d’âge Anesthésiste junior  OR 1.7 [CI 1,13-2,57] ORL  OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

Facteurs de risque de laryngospasme (Pediatr Anesth 2008) Database de la Mayo Clinic : 130 laryngospasmes entre Database de la Mayo Clinic : 130 laryngospasmes entre (46%) à l’induction, 13 (10%) pdt entretien et 57 (44%) au réveil60 (46%) à l’induction, 13 (10%) pdt entretien et 57 (44%) au réveil Étude cas-témoins (1 cas vs 2 contrôles)Étude cas-témoins (1 cas vs 2 contrôles) Facteurs de risque en analyse multivariéeFacteurs de risque en analyse multivariée –Infection VAS (OR 2.03) –Anomalie des voies aériennes (OR 3.35)

Risque d’inhalation (Warner et al. Anesthesiology 1999) AG chez enfants à la Mayo Clinic entre 1985 et 1997 Incidence : 4/10000 (1:2632) Facteurs de risque : - urgence (1:373 vs 1:4544 urgence vs programmée) - occlusion intestinale (enfants < 3 ans), - profondeur d’anesthésie insuffisante

Les risques La mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Les complications cardiaques et respiratoires: bradycardies, laryngospasmes, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies

Allergie au latex : populations à risque % de patients avec IgE anti latex soignants Yassin, Ann Allergy 1992 Kelly, J Allerg Clin Immunol 1994 Sussman, Ann Intern Med spina bifida patients atopiques Arellano, Anesthesiology 1992 Yassin, Ann Allerg 1994 Monneret -Vautrin, J Allerg Clin Immunol 1993

Hyponatrémies Fréquent en postopératoireFréquent en postopératoire Mortalité 8,4% (Arieff 1992)Mortalité 8,4% (Arieff 1992) Risque de convulsions, d’encéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000)Risque de convulsions, d’encéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000)  La plupart sont observées chez des enfants ASA 1 et sont liées à la perfusion d’un soluté hypotonique dans un contexte de réduction des capacités de sécrétion d’eau libre

Enquête mortalité 1 décès par hyponatrémie du à une perfusion de G5 sans électrolytes1 décès par hyponatrémie du à une perfusion de G5 sans électrolytes Chez un enfant ASA 1Chez un enfant ASA 1 (A Lienhart, SFAR 2003)

Autres risques en anesthésie pédiatrique Modifications comportementales postopModifications comportementales postop Douleur et confort à domicileDouleur et confort à domicile Mémorisation ?Mémorisation ? Apoptose et dégâts cérébraux chez le nouveau-né ?Apoptose et dégâts cérébraux chez le nouveau-né ?

L’article qui a dérangé Jevtovic-Todorovic V, et al.. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neuroscience 2003; 23: anesthésie

Des éditoriaux et des études en cours

Étude de cohorte de 5357 enfants opérés nés entre 1976 et 1982Étude de cohorte de 5357 enfants opérés nés entre 1976 et enfants AG < 4 ans593 enfants AG < 4 ans 1 AG pas de différence vs pas d’AG1 AG pas de différence vs pas d’AG > 1AG  défaut d’apprentissage augmenté> 1AG  défaut d’apprentissage augmenté Le risque augmente avec la durée cumulée d’AGLe risque augmente avec la durée cumulée d’AG

Suivi d’une cohorte de 243 enfants opérés d’une chirurgie urologique et testés à l’aide d’une grille comportementale à 120-itemSuivi d’une cohorte de 243 enfants opérés d’une chirurgie urologique et testés à l’aide d’une grille comportementale à 120-item Augmentation des scores déviants avec la précocité de l’acte chirurgical ( 24m) mais non significatif (effectif trop faible)Augmentation des scores déviants avec la précocité de l’acte chirurgical ( 24m) mais non significatif (effectif trop faible) L’effectif minimum pour confirmer ce résultat est de 2268 enfantsL’effectif minimum pour confirmer ce résultat est de 2268 enfants

Fig. 2 Fig. 2. Computer plots based on the number and location of each activated caspase-3-stained neuronal profile in homologous sections from the primary visual cortex of a control and isoflurane brain. The sections shown are from the animal in each treatment group (isoflurane and control) that had the highest mean activated caspase-3 density count. Note the striking laminar pattern of distribution of stained neuronal profiles in the isoflurane brain and the randomly scattered pattern in the control brain. The layers primarily affected in the isoflurane brain are layers II and V, but there are also many stained profiles in between these two layers. The primary cell types affected are depicted in fig. 3. Copyright © 2012 Anesthesiology. Published by Lippincott Williams & Wilkins.49 Isoflurane-induced Neuroapoptosis in the Neonatal Rhesus Macaque Brain Isoflurane-induced Neuroapoptosis in the Neonatal Rhesus Macaque Brain Brambrink, Ansgar M.; Evers, Alex S.; Avidan, Michael S.; Farber, Nuri B.; Smith, Derek J.; Zhang, Xuezhao; Dissen, Gregory A.; Creeley, Catherine E.; Olney, John W. Anesthesiology. 112(4): , April doi: /ALN.0b013e3181d049cd

Defining Safe Use of Anesthesia in Children

Med Gas Res. 2012; 2: 10. Published online 2012 April 17. doi: / PMCID: PMC Are volatile anesthetics neuroprotective or neurotoxic? /

En fait… Tous les agents anesthésiques administrés en période néonatale peuvent induire des altérations cérébrales et des troubles neurologiques … chez l’animal

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Les risques  Les facteurs de risque Prévention des risques

Facteurs de risque Age 1 anAge 1 an Urgence  risque augmenté d’arrêt cardiaque, d’inhalation et de complications périopératoiresUrgence  risque augmenté d’arrêt cardiaque, d’inhalation et de complications périopératoires Classe ASA >3 (et/ou co-morbidités)  idemClasse ASA >3 (et/ou co-morbidités)  idem

La pratique occasionnelle et l’inexpérience…. Risque augmentéRisque augmenté –Arrêt cardiaque ( Keenan 1991) –Bradycardie (Keenan 1994) –Complications (Auroy 1994) –Laryngospasmes (Schreiner 1996)

Expérience chirurgicale La mortalité et la morbidité liées à la chirurgie diminuent lorsque la pratique augmente (appendicites, IIA, chirurgie cardiaque, neurochirurgie)La mortalité et la morbidité liées à la chirurgie diminuent lorsque la pratique augmente (appendicites, IIA, chirurgie cardiaque, neurochirurgie) Nécessité d’un regroupement des activités pour améliorer les résultatsNécessité d’un regroupement des activités pour améliorer les résultats

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Les risques Les facteurs de risque  Prévention des risques

Prévention des arrêts cardiaques  Les nouveaux agents par inhalation et le monitorage ont probablement déjà contribué à leur diminution  Nouveaux anesthésiques locaux moins toxiques - ropivacaine ou lévobupivacaine  Bonnes pratiques d’anesthésie régionale (dose test, aspiration…)  Voie veineuse adaptée et monitorage des pertes sanguines  Échographie pour pose de VVC

Prévention des hyponatrémies Administration de solutés isotoniques chez les patients à risqueAdministration de solutés isotoniques chez les patients à risque Supprimer les prescriptions non quantifiées (« garde-veine »)Supprimer les prescriptions non quantifiées (« garde-veine ») Le soluté de base en périopératoireLe soluté de base en périopératoire –Ringer lactate-glucosé 1% (< 3 ans) –Ringer lactate (> 3 ans) Compensation des pertes supplémentaires par du ringer lactate ou sérum salé isoCompensation des pertes supplémentaires par du ringer lactate ou sérum salé iso

Prévention des risques Éviter la pratique occasionnelle Le facteur humain Organisation

Extremes of age (1999 CEPOD report) Nombre annuel d’anesthésies réalisées chez les nourrissons < 6 mois % de consultants Il reste un certain nombre de consultants qui effectuent un faible nombre d’actes annuels chez les nourrissons La proportion d’anesthésistes qui n’endorment aucun enfant < 6 mois a augmenté de 16% à 58% entre 1989 et 1998

Relation entre la pratique anesthésique et les complications % complications/1000 anesthésies 7% 2.8% 1.3% > 200 Nombre d’anesthésies /an Auroy A&A 1997

Prévention des risques Eviter la pratique occasionnelleEviter la pratique occasionnelle Le facteur humainLe facteur humain OrganisationOrganisation

668 incidents /28023 anesthésies (2.4%) au Birmingham children’s Hospital ( )668 incidents /28023 anesthésies (2.4%) au Birmingham children’s Hospital ( ) 284 incidents en rapport avec des erreurs humaines (42.5%)284 incidents en rapport avec des erreurs humaines (42.5%) Erreurs de jugement (43%)Erreurs de jugement (43%) Absence de vérification pré-anesthésie (17.8%)Absence de vérification pré-anesthésie (17.8%) Échec technique (9.2%)Échec technique (9.2%) Inexpérience (7.7%)Inexpérience (7.7%) Inattention/distraction (5.6%)Inattention/distraction (5.6%) Erreurs de communication (5.6%)Erreurs de communication (5.6%)

Prévention des risques Eviter la pratique occasionnelle Le facteur humain Organisation

Organisation anesthésique et réduction des risques liés à l’anesthésieOrganisation anesthésique et réduction des risques liés à l’anesthésie –Protocole de vérification de l’équipement (OR 0.61) –Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46) –Pas de changement d’anesthésiste pendant l’acte (OR 0.44) –Présence permanente d’une IADE (OR 0.41) –Présence de 2 personnes lors du réveil (OR 0.69) –Antagonisation des agents (curares OR 0.10) –Analgésie postopératoire

Recommandations du SROS 3 Circulaire N°101/DHOS/2004 Document non opposableDocument non opposable Identifie différents niveaux de prise en charge des patientsIdentifie différents niveaux de prise en charge des patients La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnues notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ansLa pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnues notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ans

Conclusion Les risques sont bien identifiés et leur prévention repose principalement sur une pratique régulière et régulièrement actualisée de l’anesthésie pédiatriqueLes risques sont bien identifiés et leur prévention repose principalement sur une pratique régulière et régulièrement actualisée de l’anesthésie pédiatrique La mortalité est actuellement très faible mais interpelle la communauté sur la formation des anesthésistes et l’entretien des connaissancesLa mortalité est actuellement très faible mais interpelle la communauté sur la formation des anesthésistes et l’entretien des connaissances