Sémiologie Rhumatologie Membres Inférieurs Service de rhumatologie Pr Euller Ziegler

Généralités Classification: Pathologies articulaires Pathologies périarticulaires Pathologies osseuses Pathologies musculaires Pathologies nerveuses périphériques

Généralités pathologie articulaire Arthrites Atteignent la synoviale Étiologies variables Infectieuses Immunologiques Microcristallines A tout âge Signes inflammation Cliniques, biologiques et imageriques 1 ou plusieurs articulations Évolution Par poussées/ rémission Vers guérison ou chronicité

Généralités pathologie articulaire Arthrose Atteint le cartilage Processus dégénératif Rôle : âge, troubles mécaniques, traumatismes… Rare avant 40 ans Fréquence augmente avec âge Pas de caractère inflammatoire 1 ou plusieurs articulations voir rachis Évolution chronique

Généralités Pathologie nerveuse périphérique Atteints radiculaires Sciatique Cruralgie Atteintes tronculaires Plexus sacré Syndrome canalaire Canal tarsien

Interrogatoire Motif Consultation/hospitalisation Plainte fonctionnelle/signe physique Histoire de la maladie Exhaustive Début Facteur déclenchant aggravant et antalgique Contexte, contage Signes généraux associés Évolution Traitement entrepri, leur efficacité et tolérance

Interrogatoire Antécédents Habitus Personnels Médicaux, chirurgicaux et gynécologiques Familiaux Habitus Consommation alcoolotabagique Mode de vie : Autonomie? Profession Loisirs : activité physique Allergies : médicamenteuses, alimentaires Traitements en cours

Interrogatoire Douleur Siège et irradiation (se faire montrer avec le doigt) Chronologie Chronique > 6 mois ou aiguë Horaire: mécanique ou inflammatoire Nature et intensité : EVA Circonstances d ’apparition Facteur aggravant ou améliorant Efficacité des traitements

Y a-t-il un impact sur l’articulation ? Interrogatoire Raideur et limitation des mouvements Y a-t-il un impact sur l’articulation ? Enraidissement Blocages Ressauts Craquements Instabilité

Y a-t-il un impact sur la fonctionnalité ? Interrogatoire Impotence fonctionnelle Y a-t-il un impact sur la fonctionnalité ? Marche Boiterie périmètre, canne Mouvements usuels toilettes, repas, travail… Instruments outils d’évaluation : échelle générique et spécifique

Signes fonctionnels osseux Douleur Siège et irradiation Chronologie ancienneté horaire Nature et intensité Variations circonstance d ’apparition Ce qui augmente ou diminue Généraux Locaux Impotence fonctionnelle

Signes fonctionnels musculaires Fatigabilité Myalgies Crampes Impotence fonctionnelle

Examen physique Complet Comparatif Chiffré Calme... Daté et signé Dans le temps Dans l ’espace Chiffré En angles En centimètres Calme... Daté et signé

Examen physique Sur malade entièrement dévétu Inspection, palpation, étude des mouvements statiques et dynamiques Examen somatique complet indispensable

Examen articulaire Inspection Téguments Modifications de forme et de volume Tuméfaction articulaire Position antalgique Attitudes vicieuses Ex : valgus/varus, flessum..

Examen articulaire Palpation Repères osseux Plans cutané, sous cutané, musculaire, capsulo-ligamentaire Synoviale Points douloureux Volume ? Consistance ? Épanchement? (distension, fluctuation, choc rotulien)

Examen articulaire Étude des mouvements Définitions 3 sortes de mouvements Actifs, passifs, actifs contrariés Position de référence Mouvements élémentaires flexion, extension, abduction, adduction, rotations Mouvements combinés (ex:circumduction) Mouvements globaux (action réalisée)

Examen articulaire Étude des mouvements Mesures d ’amplitude Appréciation subjectif ou objective En angles ou en distances Interprétation des résultats Comparativement Aux cotés opposés Aux normes Notion de variation individuelles

Examen articulaire Étude du mouvement Perturbations des mouvements physiologiques Douleurs Ressauts, blocages Limitations Laxité Mouvements anormaux Latéralité Tiroir Rotation Piston

Signes physiques osseux Tuméfaction Déformation Fractures (déplacement ?) Sur os sain Sur os pathologique Douleur provoquée État des parties molles sus jacentes

Signes physiques musculaires Modifications de volume Atrophie (ex: gonarthrose) Hypertrophie Topographie, mensurations comparatives Modifications de consistance Hypotonie Hypertonie Fasciculations Troubles neurologiques associés ? Motricité, sensibilité,réflectivité...

Sémiologie du genou

Signes fonctionnels Douleur Impotence Siège, irradiations Chronologie: ancienneté, horaire Nature et intensité Circonstances Impotence Permanente Paroxystique Blocage Dérobement

Signes physiques Inspection Statique: Normale Troubles statiques

Signes physiques Inspection Dynamique Bascule du genou (lié à arthrose=tardif, ligamentaire=apparition précoce) Aspect des genoux Normal Pathologique Épanchement genou Tuméfactions s’étendant au delà cavité du genou

Signes physiques Inspection Kyste de l’articulation péronéo-tibiale Kyste ménisque externe

Signes physiques Inspection Aspect genou pathologique Amyotrophie Encoche sus-rotulienne : rupture du tendon du quadriceps

Signes physiques Inspection Gros hygroma prérotulien

Signes physiques Palpation Tous les plans (superficiel > profondeur) État de la synoviale Choc rotulien Points douloureux rotule, interligne, condyles, tendons, ligaments Creux poplités Mensurations

Recherche épanchement choc rotulien

Kyste poplité

Signes physiques Étude des mouvements Flexion extension Se mesure en prenant extension complète = 0 Flexion complète = 150 ° (talon poussé à la fesse) Flexion active ne dépasse pas 135° (Goniomètre) Examen comparatif Extension complète sinon flexum Rotations Mouvements contrariés

Signes physiques Les mouvements anormaux Le syndrome méniscal Recherche points douloureux Cri du ménisque Signe de Mac Murray Signe d ’Apley (Griding test)

Le syndrome méniscal Douleur réveillée à la pression Genou à 90°

Le syndrome méniscal La manoeuvre de Mac Murray Flexion forcée en rotation externe Compression de l’interligne interne Réveille la douleur du ménisque interne

Le syndrome méniscal Signe d ’Apley (Grinding Test)

Signes physiques Les mouvements anormaux Le syndrome rotulien Signes fonctionnels Douleurs à la percussion Douleur au palper rotulien Signe du rabot Douleur à l’extension contrariée

Palpation rotule

L ’examen doit toujours être complet

Sémiologie de la hanche

Sémiologie de la hanche Recherche antécédents Pédiatriques Ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique, ostéochondrite, épiphysiolyse… Familiaux de luxation congénitale Provenance géographique : Bretagne +++ Personnels Traumatiques Diabète, dyslipidémie, corticothérapie, éthylisme chronique hémopathie... Traitement

Sémiologie de la hanche Signes fonctionnels Douleur Siège et irradiation Chronologie : chronique/aigüe Nature et intensité Circonstances Boiterie Rarement un motif de consultation, souvent secondaire à la douleur Raideur Motif de plainte surtout chez les sujets âgés, avec difficultés à enfiler les chaussettes Impotence fonctionnelle Score algofonctionnel

Sémiologie de la hanche Signes physiques Inspection Debout, marche, décubitus Bascule du bassin Inégalité membres, position vicieuse en abduction ou adduction hanches, scoliose Boiterie Douleur, raideur, raccourcissement d’un membre inférieur, insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale, luxation Attitude vicieuse Tuméfaction Amyotrophie muscles fessiers

Sémiologie de la hanche Palpation Points douloureux Consistance d ’une tuméfaction ADP Mensuration État musculaire

Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2 Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche ilio-pubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.

Sémiologie de la hanche L’état musculaire Amyotrophie du quadriceps Mesure objective comparative par la mesure du périmètre de cuisse au même niveau. Testing de la force musculaire comparativement au côté sain. Moyen fessier : par la manœuvre d’abduction contrariée Décubitus latéral sur le côté opposé. Déficit est côté entre 0 et 5

Sémiologie de la hanche Étude des mouvements Actifs Passifs Flexion, extension, abduction, rotation externe, rotation interne

Sémiologie de la hanche Flexion : 135° ou plus

Sémiologie de la hanche Extension:

Sémiologie de la hanche Abduction = 45° Adduction = 30°

Sémiologie de la hanche Rotation interne 45 ° Rotation externe 35° technique Décubitus dorsal cuisse et jambe à 90°, jambe en dedans ou dehors 45° en RI et 35° en RE Cuisse et jambe étendue

Douleurs articulaires Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche Douleurs articulaires Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathie, Pseudo polyarthrite rhizomélique Maladies dégénératives : Arthrose Maladies métaboliques : Chondrocalcinose Infections : Arthrite septique de la hanche Tumeurs synoviales Bénignes : chondromatose, synovite villo-nodulaire Malignes : synovialosarcome Maladies osseuses métaphysaires : intra-articulaires

Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte Maladies osseuses métaphysaires intra-articulaires Tumeurs osseuses Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse Malignes : sarcomes, myélome, métastases Maladie osseuse de Paget Ostéoporose : fracture du col fémoral Ostéonécrose de la tête fémorale Algodystrophie

Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte Douleurs périarticulaires Bursites : trochantérienne, psoas-iliaque Tendinites : trochanter, adducteurs Douleurs projetées Origine dorso-lombaire Abdominale ou rétro-péritonéale Herniaire (hernie crurale, hernie inguinale) Neurologique Vasculaire

Back up

Bilan radiologique La coxométrie

Sémiologie de la hanche La coxométrie Elle permet d’évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle. Valeurs normales: Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l’angle de Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE ≥ 25° ou sur un faux profil de Lequesne. Obliquité du toît:  HTE ≤ 15° Angles cervicaux diaphysaires : C’est l’angle délimité par l’axe du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l’axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128° chez l’homme en moyenne, et de 127° chez la femme. Coxa valga quand angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130° Coxa vara quand angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à 125°.

Echelle Visuelle Analogique la pire douleur Absence de douleur

Indice de Steinbrocker Stade 1: activité normale sans géne Stade 2: Mouvements normaux, sauf gène à certains mouvements dans une ou plusieurs articulations Stade 3: Mouvements limités, sujet pas capable de s ’adonner à ses activités habituelles. Stade 4: Sujet grabataire

Le syndrome de laxité ligamentaire La laxité antérieure (Jerk test) Patient en décubitus dorsal, Cuisse fléchie à 45°, Genou à 90°, Jambe en rotation interne. La main inférieure saisit le pied qu’elle met en rotation interne tandis que la main gauche exerce une contrainte en valgus sur l’extrémité supérieure de la jambe. La définition mécanique du Jerk est un changement brutal du rapport des deux surfaces, ce qui apparaît lors de la réduction de la subluxation en fin d’extension.

Sémiologie de la hanche Exemple anomalie de la hanche recherchée Boîterie de Trendelenbourg Insuffisance des muscles fessiers Inclinaison du bassin du côté opposé au fessier faible Compensation par le rachis et les épaules en s’inclinant du côté des fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux. Étiologie Paralysie des fessiers (séquelles de poliomyélite) Insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de hanche Coxa vara : l’angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.