LCA UFR SMBH (DCEM)1 Analyse critique d ’articles évaluant l ’intérêt de nouveaux tests à visée diagnostique Alain Venot UFR SMBH Campus virtuel SMBH

LCA UFR SMBH (DCEM)2 Rappel sur l’épreuve de lecture critique d’articles pour les ENC Article scientifique original Revue à comité de lecture En Français Plutôt de bonne qualité Questions du style grille de lecture

LCA UFR SMBH (DCEM)3 Différents types d’articles Etude épidémiologique (incidence, prévalence, facteurs de risque, facteurs pronostiques…) Etude à visée diagnostique Essai thérapeutique

LCA UFR SMBH (DCEM)4 Plan de l ’exposé Quelle méthodologie pour les études diagnostiques ? –Le but des études à visée diagnostique –Pourquoi un gold standard ? –Retour sur les concepts de sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance, valeurs prédictives –Choix de la population à étudier (nombre de sujets, modalités de recrutement, critères d’inclusion et d’exclusion) –Choix de la méthode de référence –Valeurs normales et pathologiques des tests –Modalités d’interprétation des images –Calcul des index et de leurs intervalles de confiance Grille de lecture d ’articles étudiant des méthodes diagnostiques

LCA UFR SMBH (DCEM)5 Le but des études à visée diagnostique Concernent les signes cliniques, l’imagerie médicale, la biologie, les explorations fonctionnelles Fréquemment de nouvelles méthodes d’imagerie ou de nouveaux dosages sont proposés Il s’agit généralement de comparer les performances de plusieurs méthodes diagnostiques On veut soit démontrer: –la supériorité d’une nouvelle méthode par rapport à celle habituellement utilisée –l’équivalence d’une nouvelle méthode souvent plus simple à réaliser ou moins coûteuse

LCA UFR SMBH (DCEM)6 Pourquoi choisir un gold standard? Nécessité de pouvoir classer les patients en malades et non malades Examen complémentaire considéré comme parfait ou plutôt Procédure diagnostique plus complexe avec plusieurs examens complémentaires et prise en compte de l’évolution

LCA UFR SMBH (DCEM)7 Concepts de sensibilité et spécificité Sensibilité : Probabilité qu’un test soit positif chez les patients atteints de la maladie (PT+/M+) Spécificité : Probabilité qu’un test soit négatif chez les sujets normaux (PT-/M-)

LCA UFR SMBH (DCEM)8 Comment estimer sensibilité et spécificité ? Division du groupe de patients étudiés en deux échantillons à l’aide du gold standard (sujets malades et sujets sains) Population de sujets malades : sert mesurer le nombre de vrais positifs VP et de faux négatifs FN Population de sujets sains : sert à mesurer le nombre de vrais négatifs VN et faux positifs FP

LCA UFR SMBH (DCEM)9 Calcul des sensibilités et spécificités

LCA UFR SMBH (DCEM)10 Les rapports de vraisemblance Rapport de vraisemblance positif : L = P(T+/M+)/P(T+/M-) = Se/(1-Sp) Rapport de vraisemblance négatif l = P(T-/M+)/P(T-/M-) = (1-Se)/Sp

LCA UFR SMBH (DCEM)11 Exemples de valeurs de sensibilité et spécificité et rapports de vraisemblance Patients étudiés : hommes souffrant de dysurie obstructive Diagnostic recherché : Cancer de la prostate Test 1 : Taux plasmatique des phosphatases acides –Performances : Se1=0.56 ; Sp1=0.94 L1=9.33 Test 2 : Toucher rectal – Performances : Se2=0.68 ; Sp2=0.89 L2=6.3

LCA UFR SMBH (DCEM)12 Les valeurs prédictives La Valeur Prédictive Positive (VPP) : Probabilité d’avoir la maladie si le test est positif P(M+/T+) estimé par VP/(VP+FP) La Valeur Prédictive Négative (VPN) : Probabilité de ne pas avoir la maladie si le test est négatif P(M-/T-) estimé par VN/(VN+FN)

LCA UFR SMBH (DCEM)13 Privilégier la sensibilité ou la spécificité ? Test sensible : –Pour les maladies graves et traitables –Si peu de conséquences médicales, psychologiques ou économiques en cas de faux positif Test spécifique –Maladie grave et incurable –Conséquences psychologiques et économiques importantes des faux positifs

LCA UFR SMBH (DCEM)14 Choix de la population à étudier Calcul du nombre de sujets nécessaires –À partir de l’intervalle de confiance à 95% d’un pourcentage Modalités de recrutement –Etudes prospectives versus rétrospectives –Choix de la population cible –Choix des centres pour l’inclusion des patients Critères d’inclusion et d’exclusion

LCA UFR SMBH (DCEM)15 Valeurs normales et pathologiques des examens utilisés Choix justifié des valeurs normales et pathologiques des test quantitatifs Incidence du choix de la plage de normalité Interprétation des images indépendamment du contexte clinique et des résultats des autres tests Comparaison des résultats de plusieurs radiologues

LCA UFR SMBH (DCEM)16 Réalisation des tests et calcul des index de performance Réalisation des tests –Faire les tests chez tous les sujets –Interpréter les tests indépendamment du contexte clinique et des résultats des autres tests Analyse des données –Calcul des sensibilités et spécificités et de leurs intervalles de confiance.

LCA UFR SMBH (DCEM)17 Grille de lecture Résultats valides ? –Gold standard ? –Echantillon adapté ? –Test faits chez tous les patients ? –Interprétations indépendantes ? –Fiabilité évaluée ? –Intervalle de valeurs normales défini ? –Nombre de sujets nécessaires calculés ? –Intervalles de confiance calculés ?

LCA UFR SMBH (DCEM)18 Grille de lecture Quels sont les résultats ? –Performances du test calculées ? Intervalles de confiance étroits ? Les résultats sont ils applicables à certains de mes patients ? –Place du test bien défini dans le contexte de la démarche diagnostique ? –Résultats importants pour la prise en charge ?