Épanchements pleuraux en Réanimation Élie AZOULAY Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris

En condition physiologique Moins de 1 ml de fluide forment un film de 10 microns entre les plèvres viscérales et pariétales. Ce liquide contient des protéines en qté égale au liquide interstitiel très peu de cellules (<100 cellules/mL) des grosses molécules (LDH), autant de glucose que le sérum, moins de Na et plus de Bicarbonates L ’eau et les petites molécules passent librement entre les cellules mésothéliales. Les particules plus larges passent par les communications pleuro-lymphatiques

Miserocchi G Eur Respir J 1997;10:219-227 En condition physiologique, l ’interstitium pleural et la plèvre sont strictement indépendants la plèvre viscérale est peu perméable à l ’eau et aux ions le liquide pleural est produit par la plèvre pariétale il est réabsorbé par les lymphatiques de la plèvre pariétale dans les régions médiastinales et diaphragmatiques

Pleural fluid turnover ... Neergard, 1927 Agostoni et Setnikar 1957 Am J Physiol 1957;191:277-282

x 1 ml Pression filtrante 10 microns Lubrification C T Protéines Cellules LDH Eau Petites molécules Glucose Na HCO3- x C T

Starling et Tubby 1894 Équation des mouvements de fluide Surface pleurale Coeff de réflexion des prot QF = LP x A [(PCAP-PPL) - sD (piCAP-piPL)] P oncotique P hydrostatique Coeff de filtration Starling and Tubby, J Physiol 1894;16:140-155

Mécanismes de formation des ép. pleuraux Déséquilibre de la pression transpleurale Augmentation de la perméabilité endothéliale capillaire et mésothéliale Débordement des capacités de drainage du liquide pleural dans la circulation lymphatique pariétale Miserocchi, 1997 Eur Respir J 10:219-25. Wiener-Kronish Annu Rev Physiol 1993;55:209-26 Zocchi, Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1545-58.

Dépistage des épanchements pleuraux Auscultation + percussion RP incidence latérale RP incidence postéro-antérieure Effacement de la coup. diaphragmatique Faux négatifs de la RP Faux positifs de la RP Échographie TDM 50 ml 200 ml 500 ml 20% 15% 95.1% Se gold standard

Examen clinique: Se 76% Sp 60% Accurate = > 10 mm 67 patients avec pleurésies vus par 30 médecins Examen clinique: Se 76% Sp 60%

Épanchements pleuraux en réanimation La pleurocentèse chez le malade ventilé N’est pas contre-indiquée ponction sous échographie Rentable +++ Diagnostic étiologique de l ’épanchement pleural Exsudats ou transsudats ? Impact de la technique de détection Étiologies particulières d ’épanchements Agenda de recherche

La PC n ’est pas contre-indiquée chez le malade intubé et ventilé en réanimation Respect des contre-indications d ’usage McCartney, Chest 1993, 103:1920-1. Godwin et al. Ann Intern Med 1990 113:800-2. Quand la PC est « systématique » 7 à 14% de PNO chez les patients ayant une PEEP>5 Fartoukh Chest 2002, Vilenna AJRCCM 2000 Utilisation de l ’échographie +++ En cas d ’épanchement bilatéral ne ponctionner qu’un seul coté Kalomenidis, et al. Chest 2003, 124:167-76

Facile et accessible Grande sensibilité (trop?) Détecte les petits épanchements Oriente les pleurocentèses Explique les ponctions blanches Sécurise les ponctions (rate, foie …)

Distance interpleurale > 15 mm Épanchement visible sur 3 espaces intercostaux 0 complications ...

605 patients, 941 ponctions en dehors de la réanimation Douleur 2.7% Pneumothorax 2.5%, incidence accrue si évacuation de plus d ’un litre de liquide pleural. Prévisible dans 50% des cas. Dyspnée 1% Toux 0.8% Malaise vagal 0.6% Hémorragie 0.2% Hématome 0.2%

Étiologies très variées Pneumonies communautaires ou nosocomiales Expansion volémique, dysfonction cardiaque Hémothorax Chirurgie cardiaque et digestive Événements iatrogènes (accidents de cathétérisme…) Atteinte sous-diaphragmatiques Atélectasies ...

Devant un épanchement pleural Y a t-il une contre-indication à la ponction pleurale S’agit il d’un exsudat ou d’un transsudat S’il s’agit d’un exsudat, quelle en est la cause Light, RW (2002) N Engl J Med 346:1971-7

Devant tout épanchement Absence de contre indication à la ponction Épanchement pleural cliniquement détectable Macroscopie Critères de Light Glucides pH Bactériologie Cytologie Ponction pleurale

Exsudat ou Transsudat ? Light RW. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7. Transsudats Exsudats Critères de Light * Insuffisance cardiaque * Hydrothorax hépatique * Syndrome néphrotique Infectieux para pneumonique empyème Non infectieux Cancer I ou II non cancéreux Light RW. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.

Exsudats et transsudats Critères de Light: Light Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13 Protéines plèvre / sang > 0,5 LDH plèvre / sang > 66% Valeur prédictive négative de 96% et sensibilité de 98%. Valeur plus importante que le sentiment clinique Romero-Candeira et al. Chest 2002, 122:1524-9. Restent pertinents et suffisants en réanimation Kouatchet, soumis 2003

Autres paramètres biologiques Albumine, cholestérol, amylase, pH, triglycérides ou bilirubine. Pertinence et utilité contestées. Kouatchet, soumis 2003 Valeur isolée de la concentration de LDH pleurale Joseph, et al. 2001, Thorax 56:867-70. Rediscuter des seuils selon le contexte Heffner, et al. Chest 2002, 121:1916-20. Glycopleurie < 60 mg/dl: épanchements néoplasiques, empyèmes. Le pH pleural < 7,2 empyème ou pleurésie néoplasique.

Critères radiographiques: TDM injecté: épaississement pleural pariétal Échographie pleurale : les transsudats sont anéchogènes, les épanchements échogènes, avec septa ou épaississement pleural, sont plus fréquemment des exsudats, les épanchements homogènes et échogènes sont plutôt des empyèmes ou des hémothorax .

TDM: collection purulente enkystée

TDM: adhérences

Échographie: échogénécité septales de fibrine

L ’échographie détecte mieux le pus que le scanner

IRM d ’une Pancréatite

Leucocytes = infections Protéines = exsudat Leucocytes = infections pH = empyèmes Azoulay et al. CID 2000 ; 31: 914-9

Bandelette à réactifs colorés Exsudats Infectieux Azoulay et al. Clin Infect Dis 2000 ; 31: 914-9

Cytodiagnostic pleural Polynucléaires neutrophiles > 50% épanchement parapneumonique et empyème, embolie pulmonaire, pancréatite Prédominance de cellules monocytaires processus inflammatoire chronique, Prédominance de petits lymphocytes épanchement néoplasique ou tuberculeux. Éosinophiles > 10% présence de sang ou d’air (ponctions répétées), pleurésie médicamenteuse, parasitaire ou néoplasique .

Cytodiagnostic pleural Diagnostic positif dans: 70% des métastases pleurales 25 à 50% dans le cas d’un lymphome 25% dans le cas d’un sarcome 20% dans le cas d’un cancer bronchique à petites cellules 10% des mésothéliome, Thoracoscopie >>>>> biopsie pleurale à l’aveugle

Même matériel que Fibroscope B Sans Intubation Midazolam +Fentanyl Décubitus latéral Zéro complications

Deuxième partie: Étiologie des épanch. pleuraux en réanimation Incidence Varie avec la technique de détection. Cliniquement documenté: 8% Fartoukh, Chest 2002, 121:178-84 Échographie systématique: 60% Mattison, Chest 1997, 111:1018-23 Impact sur le diagnostic étiologique

L’étiologie de l ’épanchement est liée au mode de détection des épanchements pleuraux Etiologies Light 1972 n = 150 Colt 1999 n = 205 Heffner 1995 n = 1448 TRANSUDATS 47 (31.3) 29 (14.1) 377 (26.1) Insuffisance cardiaque 39 (26%) 22 (10.7%) 295 (20.4%) Hydrothorax du cirrhotique 5 (3.3%) / 43 (3%) Syndrome néphrotique 3 (2%) 7 (3.4%) 39 (2.7%) EXSUDATS INFECTIEUX 40 (26.6) 67 (32.6) 481 (33.2) Parapneumoniques 26 (17.3%) 54 (26.3%) 185 (12.8%) Empyèmes 6 (2.9%) Pleurésies tuberculeuses 14 (9.3%) 296 (20.4%) EXSUDATS NON INFECTIEUX 63 (42) 152 (74.2) 590 (40.7) Mattison 1997 n = 62 * 32 (51.5) 22 (35.5%) 5 (8%) 8 (12.9) 7 (11.3%) 1 (1.6%) / 22 (35.4) Fartoukh 2002 n = 113 * 35 (30.9) 28 (24.8%) 6 (5.3%) 1 (0.8%) 43 (37.9) 29 (25.6%) 12 (10.6%) 2 (1.7%) 35 (26.2)

Majorité d ’exsudats Pleurésies infectieuses Impact diagnostic de la pleurocentèse (45%) Impact thérapeutique de la pleurocentèse (33%)

Troisième partie: Étiologies particulières Insuffisance cardiaque Toxicité médicamenteuse Hémothorax Infection

Épanchements pleuraux de l ’insuffisance cardiaque Insuffisance ventriculaire gauche ou globale Wiener-Kronish, J Appl Physiol 1985;59:597-602 Libre, Bilatéral (60 à 88% des cas) ou droit Ponction non recommandée sauf si, unilatéral ou asymétrique douloureux associé à un état fébrile Attention 50% des pleurésies de l ’insuffisance cardiaque chronique sont des exsudats Romero Candiras, Am J Med 2001, Gostman, Am J Med 2001

Diurétiques Mobilisent par diffusion l ’eau des compartiments extra-vasculaire et pleural vers le sang Augmentation des taux de protéines et de LDH dans le liquide pleural plus que dans le sang Diagnostics différentiels: ponctions multiples (lyse cellulaire) foie cardiaque et LDH Alternatives aux critères de Light gradient d ’albumine < 12g/l

Pleurésies médicamenteuses (isolées ou associées à des atteintes parenchymateuses) Cordarone (macrophages spumeux) Minoxidil, proctolol, méthysergide Agents sclérosants utilisés en gastro-entérologie Acyclovir Chimiothérapies anticancéreuses bléomycine, mytomycine, procarbazine, G-CSF, méthotrexate, cyclophosphamide, l’IL-2, l’itraconazole Pleurésies lupiques induites: Simvastatine, Clozapine, D-penicillamine

Hémothorax Traumatisme thoracique externe ou pénétrant Plus rarement hémothorax non traumatiques (MAV, saignements néoplasiques, troubles coagulation). Diagnostic clinique: aspect macroscopique Traitement drainage thoracique précoce (gros calibres) suffisant dans 60 à 90% des cas . En cas d’hémothorax cloisonné, mini thoracotomie Fibrinolyse pleurale (250 000 UI SK ou 100 000 UI UK)

Le chylothorax: un cas particulier Aspect « laiteux » du liquide pleural classique Dans 50% des cas, aspect sanglant, séreux ou trouble Diagnostic de certitude: chylomicrons électrophorèse des lipoprotéines: Alternative aux chylomicrons: triglycérides > 110 mg/dl, non-chyleux dans moins de 1% des cas < 50 mg/dl non-chyleux dans moins de 5% des cas Pseudo-chylothorax: pas de chylomicrons, riches en cholestérol (50% de tuberculoses)

Épanchements pleuraux infectieux L’infection pleurale est favorisée par la chirurgie, les traumatismes et les pneumopathies infectieuses. La moitié des pneumonies ont une pleurésie disparaissent sous antibiotiques (prévention des empyèmes) 40% des empyèmes sont opérés et 20% décèdent. Drainage thoracique fermé (1917) La fibrinolyse pleurale (1949) n’a pas réduit les besoins en chirurgie (décortication, résection pulmonaire et costale).

Épanchements pleuraux infectieux Light, Am J Med. 1980;69(4):507-12 Épanchements parapneumoniques simples Liquide clair pH>7.2 LDH<1000 UI glucose normal Lactates? bactériologie négative Épanchements parapneumoniques compliqués Liquide clair ou trouble pH<7.2 LDH>1000 UI glucose normal Lactates? bactériologie parfois positive Empyèmes Liquide purulent pas de biologie nécessaire Pleurésie tuberculeuse adénosine déaminase >40UI/l ou IFNg >140 pg/ml

Colice ACCP Chest Étude in silico Critères de jugement (articles comprenant au moins 20 patients) durée hospitalisation toxicité des traitements et morbidité du drainage extension de l ’inflammation pleurale séquelles respiratoires et mortalité Trois facteurs indiquant le drainage: anatomie pleurale, bactériologie et la biochimie

Pleurésie + sepsis Antibiothérapie Ponction exploratrice SYSTÉMATIQUE Pus? Oui Non pH pleural, culture bactériologie Drainage thoracique pH < 7.2 pH>7.2 Bactérie positive Enkystement Bact négative Taille du drain ? Durée? SK 250 000 UI/12h/3 jours Chirurgien Surveillance Clinique

Épanchements pleuraux infectieux Perspective des réanimateurs sur la problématique posée par les épanchements pleuraux en réanimation. Ces derniers estimaient que: un patient sur cinq avait un épanchement pleural l’insuffisance cardiaque en était la 1ère cause (57%), les infections venaient à la seconde place (16%). Les réanimateurs qui effectuaient systématiquement une ponction pleurale le justifiaient par la crainte de passer à coté d’une infection pleurale . Besoin de consensus Azoulay et al. J Crit Care. 2001;16(3):98-101.

Microbiologie des infections pleurales Bactéries aérobies Streptocoques Staphylocoques (post opératoire, trauma, immunodéprimés) BGN: E coli, Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella Souvent co-infections de plusieurs BGN Anaérobies dans 12 à 34%, mais sous-estimés. Empyèmes exclusivement à anaérobies dans près de 10% des cas

Antibiothérapie des infections pleurales Systématique, systémique, précoce, adaptée Streptocoques, staphylocoque et haemophilus bonne pénétration des pénicillines et des céphalosporines: pas d ’ATB locale Aminosides inutiles car peu de pénétration pleurale et inactifs dans les épanchements acides Typiquement: Augmentin (Clindamycine seule ou avec céphalosporine) Au moins 3 semaines

Teixeira, Chest. 2000 Jun;117(6):1734-9.

Empyèmes expérimentaux à Pasteurella Sasse Chest 1996;109:1043-48

Sasse Chest 1996;109:1043-48

Délai entre l ’antibiothérapie et la pleurocentèse Sasse Chest 1996;109:1043-48

Quel drain ? Quel système d ’aspiration ?

Fibrinolytiques versus placebo: Etudes randomisées * Cohorte historique

Fibrinolytiques Améliorent l ’efficacité du drainage et la radiographie, mais pas la clinique (fièvre), la biologie ou la survie. Étude en cours de la BTS Recommandés, mais pas de pouvoir statistique pour survie et chirurgie de décortication Nouvelles molécules prometteuses +++

Bouros, Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jan;159(1):37-42.

Plaidoyer pour une chirurgie première La Vidéo-thoracoscopie est moins agressive dans les empyèmes (phase fibrinopurulente) Cassina. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117:234-8 Décortication pleurale sous vidéo thoracoscopie Striffeler Ann Thorac Surg 1998, 65:319-23. Chirurgie parfois prévisible anaérobies, staphylocoque et pneumocoque . enkystement et taux de PNN. Huang et al. Chest 1999, 115:751-6. Purulence +++ Davies et al. AJRCCM 1999, 160:1682-7.

20 patients à la phase fibrino-purulente et enkystée échecs du drainage

Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1448-50.

Résultats des études de cohorte: première intention thérapeutique

Résultats des études de cohorte: Attitudes de seconde intention

Impact du mode de détection des épanchements Agenda de recherche Morbi-mortalité des épanchements pleuraux Durée de séjour en réanimation, Durée de ventilation mécanique Facilité du sevrage Événements nosocomiaux ou iatrogènes Mortalité. Impact du mode de détection des épanchements

2. Optimisation de la prise en charge des pleurésies infectieuses Trois éléments clés Diagnostic précoce par ponction exportatrice systématique de tout épanchement ; Précocement = Antibiotiques, Drainage Fibrinolytiques ; Détection des patients à risque d’évolution compliquée (liquide purulent, inflammation, cloisonnement) Chirurgie précoce (après J2) par vidéo thoracoscopie débridement, toilette pleurale, drainage optimal pour patients à risque ? immunodéprimés, vieux, BPCO... Pour tous?

Place de la chirurgie première? La chirurgie est moins agressive Vidéo-thoracoscopie dans les empyèmes (phase fibrinopurulente) Cassina. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117:234-8 Décortication pleurale sous vidéo thoracoscopie Striffeler Ann Thorac Surg 1998, 65:319-23. 40% des empyèmes sont opérés et 10% de chirurgie après échec de fibrinolyse. Mandal. Ann Thorac Surg 1998, 66:1782-6 Bouros. Surg Endosc 2002,16:151-4. Chirurgie prévisible ? anaérobies, staphylocoque et pneumocoque . enkystement et taux de PNN. Huang et al. Chest 1999, 115:751-6. Purulence +++ Davies et al. AJRCCM 1999, 160:1682-7. A réserver aux terrains particuliers? vieux, comorbidités sévères, immunodéprimés…

Pleurésie infectieuse Évaluation après J2 clinique et TDM Antibiotiques Drainage Fibrinolytiques Pleurésie infectieuse Empyèmes, purulence pH<7.2, Glucose effondré enkystement, PNN > 80% Mauvaise évolution Poursuivre Bonné évolution Court terme DMS, coût, mortalité Moyen terme fonctionnel BRAS A Poursuivre ADF Court terme DMS, coût, mortalité Moyen terme fonctionnel BRAS B Vidéothoracoscopie

3. Le drainage pleural est il utile pour optimiser la ventilation dans le SDRA ? SDRA + pleurésie Bénéfice du drainage thoracique ? Impact du drainage pleural dans le SDRA Recherche de facteurs associés au bénéfice du drainage, PaO2/FiO2, Pression pleurale , P œsophagienne, Compliance pulmonaire, Durée de ventilation mécanique.