Principes de prise en charge des Gliomes cérébraux Dr A Beschet Neurologue CH Valence Ceor 20/05/2014

Gliomes Tumeurs primitives et intracérébrales de caractères évolutifs variables et donc pronostics différents selon le grade histologique. Pas métastases cérébrales. Pas tumeur extra cérébrale (méningiome).

TUMEURS CEREBRALES GRADING Degrés malignité Pronostic Survie post-opératoire Exemple intracérébral Exemple extra cérébral Grade I Bénin « guérison » ou 95 % après 10 ans Astrocytome pilocytique ; gangliogliome Méningiome Schwannome Adénome hypophysaire Grade II 50 % après 5 ans Astrocytome ; Oligodendrogliome Méningiome atypique Grade III 50 % après 2 ans Oligo anaplasique Meningiome anaplasique Grade IV 50 % après 12 mois Glioblastome

Grading et pronostic = Corrélation imparfaite

Evaluation radiologique des gliomes Une approche de la réalité qui ne remplace pas l’histologie

Grading est HISTOLOGIQUE Au final c’est l’histologie qui tranche pour grading définitif et reste incontournable avant toute prise en charge secondaire thérapeutique. Attention au matériel histologique disponible Biopsie =/= Exérèse large

Les gliomes en France 3 000 nouveaux cas de glioblastomes (grade IV-OMS), 800 à 1 000 de gliomes anaplasiques (grade IIIOMS) 500 à 700 de gliomes diffus de bas grade (grade IIOMS). NB: 130000 AVC/an et 30000 Décès par AVC en 2010

Glioblastome (1) épidémiologie Gliomes les plus fréquents: 3000cas / an (5 a 15/100000 par an) Age médian: 53 ans (45-70) Incidence en augmentation chez les sujets âgés Incidence en augmentation depuis les années 1970 a 2000 ?

Glioblastome Presentation anatomo-radiologique GLIOBLASTOME (2) Bouvier, EMC 2005

Glioblastome (3) Clinique = Perte d’autonomie Déficits Cognitifs Troubles de mémoire, attention, désorientation, anosognosie Déficits Emotionnels Du fait de la Maladie et du handicap de la tumeur Déficits Fonctionnel Aphasie, trouble moteur, équilibre… Des le départ ou selon évolution et séquelles induits par les traitements qui sont lourds

GLIOBLASTOME (4)Comment affirmer le diagnostic ? Et débuter le traitement ? = discuter exérèse neuro-chirurgicale dans la mesure du possible ou sinon biopsie stéréotaxique ET APRES ? Association Radio-chimiothérapie concomitante = STUPP

Glioblastome (5) TRAITEMENT = STUPP Gold standard depuis 2005 IK >70 et Age <70 le protocole de Stupp TMZ=TEMOZOLOMIDE=TEMODAL* Stupp et al, N Engl J Med 2005;352:987-996RT= RT=RADIOTHERAPIE

Stupp résultats à 4 ans

GLIOBLASTOMES (6) Pronostic Variable Classe RPA Definition Duree mediane de survie % survie a 1 an 3 ans % de survie a 5 ans III IK > 90 < 50 ans 17,1 mois 70 % 20 % 14 % IV 11,2 mois 46 % 7 % 4 % V+VI Age > 50 IK<70 7,5 mois 28 % 1 % 0 %

Biologie moléculaire Gliomes facteurs pronostiques Co délétion 1p19q IDH1 MGMT P53

Des marqueurs moléculaires de la sensibilité aux traitements des glioblastomes  ? La MGMT (O6-méthylguanine DNA méthyltransférase) Hegi et al, N Engl J Med 2005;352:997-1003

GLIOBLASTOME Que proposer a la rechute ? Chirurgie et chimio in situ (GLIADEL) Pas de ré irradiation ! Sauf si récidive a distance des champs d’irradiation initiale 2eme ligne de traitement chimio = AVASTIN (anti-angiogenique)

Patiente 59 ans, crise convulsive Nov 2006 Exérèse Glioblastome Nov 2006 ; IK 100% Radio-chimiothérapie type Stupp 20/12/06 au 02/02/07 2 cures adjuvantes Temodal Mars et avril 2007 Mai 2007 : aphasie et HTIC 12 cures avastin/Campto (réponse jusqu’en Mai 2008, décès en octobre) 7/11/06 27/02/07 2/05/07 12/07/07 13/09/07 J Honnorat

AVASTIN (Bevacizumab) Anti-angiogenique. Thérapie ciblée Ac monoclonal anti VEGF Le traitement de la récidive pour l’instant pas d’AMM  a valider en RCP même si indiqué dans les référentiels Plus de Campto avec mais plutôt Nitroso-uree de type Belustine Le meilleurs anti œdémateux (Remplace les corticoïdes en fin d’evolution) Radionécrose ( 4 cures)

« Histoire naturel d’un Gliome initialement de bas grade »

Pas de Biopsie la plupart du temps car trop risquée

Progression ou pas ? CAS 1 Cas 2 CAS 3 Cas 4

Cas 1. GBM évolution à 18 mois après RTCT (asymptomatique)

Cas 1 = Progression tumorale Confirmé par IRM a 2 mois

Cas 2. GBM évolution à 12 mois après RTCT (déficit)

B = Radionécrose IRM de contrôle 3 ans plus tard après diagnostic initiale de reprise évolutive et d’orientation en soins palliatifs.

Cas 3. Oligo III évolution à 4 mois après RTCT (céphalées)

Cas 3. Pseudo-progression post RTCT Poursuite du TEMODAL car asymptomatique

Cas 4. GBM évolution à 8 ans après RT et CT (crises)

Cas 4. Pseudo-progression péri-ictale prise de contraste contemporaine de crises subintrantes chez un patient long survivant après radiothérapie