Prélèvement pulmonaire à Candida (PPC) chez le patient non neutropénique de Réanimation: résultats d’une enquête de pratique Le Groupe Outcomerea Avec le soutien des Laboratoires PFIZER

Problématique u Comment interpréter les résultats de prélèvements pulmonaires positifs à Candida sp. à des seuils «significatifs» ? u Dans quelles circonstances évoquer le diagnostic de CBP? u Quels en sont les critères diagnostiques ?

Chen et al. Infections fungiques pulmonaires Chen, Chest 2001;120:177-84

Patients, No.Mortality, No. (%) Total14051 (36.4) Aspergillus spp8032 (40.0) Cryptococcus spp302 (6.7) Candida spp2014 (70.0) Mycetoma40 (0) Patients and Mortality Rate With Different Patterns of Pulmonary Fungal Infections Chen, Chest 2001;120:177-84

Mythe ou réalité ? Aratani Y, Infect Immun 1999;67: La pneumonie à Candida (PAC) existe

En Réanimation: c ’est différent u Des prélèvements pulmonaires à Candida sont fréquents u Il s ’agit de prélèvements non invasifs, ou invasifs au dessus des « seuils » dits de positivité u Il s ’agit d’une colonisation bronchopulmonaire à Candida. Al-Ebiary. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Rello. Chest 1998;114:146-9

Quelles atteintes ? COLONISATION Arch Int Med 1987;147: Ann Biol Clin 1987;45: Cancer 1989;64: Ann Surg 1994;220:751-8 «INFECTION» HYPERSENSIBILITE ? Eur Respir J 1998;12:502-4, Chest 1994;105:317-8INVASION

Colonisation ou Infection ? Bronchopneumonie = COLONISATION Candidose systémique = INFECTION

Colonisation broncho-pulmonaire u 50 patients sous VM u 6 patients colonisés à l’admission »Antifongiques »Neutropéniques u 6 autres patients colonisés sous VM u Toutes les colonisations à Candida albicans u Aucun facteur de risque d ’acquisition Palabiyikoglu J Hosp Infect 2001;47:239-42

En pratique... Traitement ? Surveillance ? Terrain Traitements Neutropénie Clinique Localisation Index colo Hémocultures Endocardite Anapath COLONISATION INFECTION

Enquête de pratique Française Conduite à tenir devant un prélèvement pulmonaire positif à Candida

Deux parties u Estimation du problème:  prise en charge diagnostique et thérapeutique des prélèvements pulmonaires positifs à Candida u Mise en situation:  réponse à un cas clinique

Réponse au questionnaire 112 centres rappelés 448 sans réponses116 réponses courrier Questionnaire adressé aux référents infectieux de 564 services de Réanimation en France 197 réponses (34.9%) 81 réponses supplémentaires 116

Caractéristiques des répondeurs Type de Réanimation Type d ’hôpital %

Répondeurs (2) % des réanimateurs interrogés Spécialité d ’origine

Répondeurs (3) La moitié des centres prenaient régulièrement en charge des patients immunodéprimés % des centres

Diagnostic des PNVM u 76.8% prélèvent toujours, 17.4% prélèvaient dans les 24 heures, avant de traiter une PNVM u 62.4% des répondants dépistaient la colonisation de leurs patients (KASC) % répondeurs

Incidence annuelle estimée de PAC

Diagnostic d ’une PAC « Examens pertinents pour le diagnostic de CBP:  LBA 62,5%  PDP et brosse 59,1%  BTB 38,9%  AT 12,3% u Prélèvement positif à Candida  Colonisation 83,4 %  Bilan de candidose systémique 66,7%  Calcul de l ’index de colonisation 56,7% (58.9% des répondants l ’utilisant pour décider d ’un traitement)

Traitement d ’un PPPC % des réanimateurs interrogés

Mise en situation: cas clinique u Patient BPCO sévère (0.870 ml de VEMS)  O2 LD, jamais ventilé  Non traité par corticoïdes au long cours u Décompensation:  bronchorrhée purulente  5 jours de Prednisone (60mg) et Augmentin (1.5mg)  Aggravation: SAMU et intubation. Pas de choc.  Admis en Réanimation, RP « normale », GB  Céfotaxime,  2-mimétiques, Prednisolone

A l ’arrivée en Réanimation  Aspiration trachéale: Strepto  -hémolytique + Candida   33,8% négligeaient le prélèvement   61,8% calculaient l ’IC à Candida   24,2% traitaient par antifongique   30.6% effectuaient une décontamination par fungizone orale

J4, pneumonie basale droite u Fièvre à 38°3, GB u Dégradation de PaO2/FiO2 u Pas de choc, pas de défaillance d ’organe u Aspiration trachéale: –+++ leucocytes, –quelques BGN, nombreuses levures –E Coli, Candida Albicans

J4, pneumonie basale droite u 50% calculaient l ’IC u 28,7% traitaient le Coli seul u 28% traitaient aussi le Candida u 17.2% réalisaient une décontamination orale par fungizone u LBA et pt distal étaient réalisés dans 45,9% et 41,4% des cas, u Mais ils n ’étaient envoyés en mycologie que dans 43,3 et 36,3% des cas

Parmi ceux qui font un prélèvement invasif u PDP ou brosse positive à Candida  Les hémocultures sont négatives  38,2% des répondants traitent pour un IC de 3/5  54,1% des répondants traitent pour un IC de 4/5

Case-mix et attitude diagnostique u Les Réanimateurs prenant en charge des ID  Estimaient que les BTB étaient plus pertinentes pour le diagnostic de CBP  (27,4% vs. 14,5%, p=0.04)  Débutaient une antibiothérapie le plus souvent après fibroscopie  (48% vs 25%, p=0.02)  Réalisaient plus souvent un LBA  (49% vs. 34%, p=0.05)  avec analyse mycologique  (49% vs. 37%, p=0.039)

Case-mix et attitude thérapeutique u Les Réanimateurs prenant en charge des ID « Négligeait plus souvent un prélèvement «(43% vs. 24%, p=0.023) ª Traitaient moins souvent d’emblée par AF ª(16% vs. 32%, p=0.02, p=0.01) u débutaient plus souvent des AF pour un IC à 4/5 ©(64% vs. 43%, p=0.003) ¨ Utilisaient plus souvent Fluconazole 400 mg que 800mg ¨ (57% vs. 27%, p=0.02)

Conclusion de l’enquête u Trois paramètres influencent la prise en charge des Prélèvements bronchiques positifs à Candida:  Méthodes diagnostiques des Pneumonies nosocomiales  Calcul de l ’IC  Case Mix

A moyen terme u Définir les cibles d ’une stratégie prophylactique u Étude interventionnelle: Antifongique vs. Placebo chez les patients de “réanimation” porteurs d’une colonisation bronchique à Candida spp. u Stratification sur des paramètres: –case mix et autres facteurs de risque (niveau d ’ID) –seuil de colonisation –...